張盟，余麗娜，張春華

美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine，IOM)在1999年發(fā)表的《孰能無過：構(gòu)建一個更安全的衛(wèi)生體系》指出，每年有超過百萬人經(jīng)歷過醫(yī)療差錯，其中4.4～9.8萬人死于醫(yī)療差錯，說明醫(yī)療環(huán)境中存在相當程度的疏失和風險[1]。當醫(yī)療安全不良事件發(fā)生時，醫(yī)護患溝通是必不可少的。主動告知被認為是處理醫(yī)療安全不良事件的重要環(huán)節(jié)[2]。許多發(fā)達國家都已明確醫(yī)護人員有主動告知醫(yī)療不良事件的倫理義務并制定了相關(guān)的規(guī)范和制度。主動告知要求醫(yī)務人員將醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生通知患者及其家屬，道歉或表示遺憾，對發(fā)生的情況作出解釋，說明對患者可能造成的后果，并討論為防止再次發(fā)生所做的改變[3]。醫(yī)療安全不良事件是較為敏感的議題，通過訪談能深入了解醫(yī)護人員的真實想法。鑒此，本研究采用質(zhì)性訪談法探索醫(yī)護人員對于主動告知醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度，旨為為制定告知醫(yī)療安全不良事件的相關(guān)規(guī)范與制度提供參考，以促進醫(yī)患、護患關(guān)系和諧發(fā)展，保障患者安全。

1 對象與方法

1.1對象 2018年9～12月采用目的性抽樣法選擇在武漢大學中南醫(yī)院工作的醫(yī)生和護士作為訪談對象。納入標準：①取得執(zhí)業(yè)資格證；②工作在臨床一線，從事臨床工作1年以上；③經(jīng)歷過醫(yī)療安全不良事件或醫(yī)患糾紛；④能夠充分表達感受；⑤知情同意參與本研究。遵照動態(tài)抽樣及信息飽和原則[4]，最終訪談護士12名(N1～12)，醫(yī)生4名(D1～4)。訪談對象女14人，男2人；年齡26～43(32.44±5.34)歲；護士9人，護士長3人，醫(yī)生3人，科主任1人；大專1人，本科9人，碩士5人，博士1人；初級職稱8人，中級7人，高級1人；工作年限1～3年2人，4～6年4人，7～9年2人，≥10年8人；內(nèi)科9人，外科5人，重癥醫(yī)學科1人，急救中心1人。

1.2方法 研究者先與受訪者取得聯(lián)系，約定訪談時間，訪談地點選在交談方便、不受干擾的辦公室。訪談前使受訪者明確本研究中的醫(yī)療安全不良事件主要是指醫(yī)護人員的疏失導致的不良事件。訪談提綱內(nèi)容：主動告知醫(yī)療安全不良事件的經(jīng)歷(是否向患者/家屬告知、結(jié)果、影響)；對主動告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件的觀點及看法(是否應該告知，原因是什么，由誰告知，哪些需要告知，在哪告知，如何告知，告知內(nèi)容和程度)；主動告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件的困難和阻礙；是否接受過主動告知醫(yī)療安全不良事件的指導和培訓，需要的幫助及建議。采用一對一深度訪談的方式收集資料，并適時追問，鼓勵被訪談者暢所欲言，仔細觀察受訪者的面部表情、情感變化并記錄。一般訪談45～60 min。訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文稿，采用Giorgi資料分析方法[4]進行資料分析。本研究通過抽樣的過程化、資料分析的系統(tǒng)化、結(jié)論闡釋和檢驗過程的高透明化對質(zhì)量加以控制。

2 結(jié)果

2.1主動告知實踐的復雜性及心理體驗

2.1.1主動告知實踐的復雜性 由于醫(yī)療安全不良事件的復雜性，患者/家屬的情況也各有不同，受訪者認為在實踐中告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件不能一概而論，要具體問題具體分析。N6：“決定告不告訴患者要看具體情況，遇上好溝通講道理的患者還好，遇上不講道理的，有理都說不清?！敝鲃痈嬷c否還與醫(yī)療安全不良事件的嚴重程度、患者/家屬是否知曉及文化程度、醫(yī)護患關(guān)系及信任、醫(yī)護人員的溝通技巧有關(guān)。D3：“根據(jù)問題的嚴重程度來定，如果很嚴重的話，想瞞也瞞不住，要盡早告知患者/家屬?！盢4：“醫(yī)學知識比較專業(yè)，有些問題你跟患者說了他也聽不懂，只能加重他的焦慮和不安，如果是這樣還不如不告知?！彼械尼t(yī)護人員都贊同不告知隱患事件。D2：“不用告知患者隱患事件，隱患事件對患者沒有任何影響，告知反而讓患者困惑。”N12：“醫(yī)患矛盾本來就突出，告知患者隱患事件沒有意義，多一事不如少一事。”有7名受訪者表示不會告知全部的實情。D1：“只告知患者能夠接受的理由，減少醫(yī)患糾紛嘛。”大部分受訪者表示道歉是必不可少的。N5：“發(fā)生不良事件，首先應該向患者道歉，態(tài)度一定要誠懇?！盢10：“做錯事肯定應該道歉，道歉了患者才有可能原諒?！?/p>

2.1.2心理體驗 ①害怕、緊張和內(nèi)疚。5名受訪者提到發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后會產(chǎn)生強烈的負性心理，出現(xiàn)緊張、害怕、內(nèi)疚情緒。N5：“發(fā)錯藥以后覺得很害怕，害怕患者出現(xiàn)不良反應造成不好的結(jié)果?！盌2：“發(fā)生這樣的事也不是誰愿意的，害怕患者和家屬找醫(yī)生的麻煩。”②欣慰。6名受訪者表示在主動告知患者/家屬發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件后患者/家屬表示理解，選擇原諒寬容甚至反過來安慰醫(yī)護人員。N3：“患者是我們科的老病號，發(fā)生跌倒了，經(jīng)過我們積極處理沒什么大問題，家屬表示理解，說患者年齡大了，不怪護士?！盢12：“發(fā)生給藥錯誤，患者剛開始特別不安，害怕用錯的藥有不良反應，我向患者真誠地道歉又請醫(yī)生幫忙解釋了換錯的藥不會造成任何不良反應，患者之后對我更加信任了?！?/p>

2.2支持主動告知但仍有所顧慮 受訪者大多表示應該主動告知，但仍有所顧慮。選擇主動告知一般是因為患者有知情權(quán)，也因為醫(yī)護人員的職業(yè)道德和便于患者配合治療的考慮。N2：“應該要告知，但實踐起來很有難度?！盢12：“理論上來說應該告知，因為患者有知情權(quán)，但在實際中會有很多顧慮。”N10：“分輕重緩急、如果沒有造成嚴重后果的話(我)還是選擇不告訴，因為告知了患者肯定會找護士麻煩，不告訴他們是一種自我保護?！盌3：“肯定要告知患者，這是職業(yè)操守問題。”N5：“要告知患者，告知患者才能讓患者配合之后的治療?！?/p>

2.3主動告知存在阻礙

2.3.1害怕卷入糾紛和經(jīng)濟賠償 10名受訪者表示擔心主動告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件后，醫(yī)護人員會面臨醫(yī)療訴訟，卷入醫(yī)療糾紛并被要求經(jīng)濟賠償。N10：“你告訴患者你犯錯了，患者肯定會揪著不放，要求醫(yī)院賠償，免除住院費用都算好的了?！盢1“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，患者根本就不信任醫(yī)護人員，你還主動告知他們治療有問題，患者肯定要跟醫(yī)院打官司的。”D3：“知道發(fā)生了醫(yī)療不良事件，愿意走正規(guī)途徑去打官司還好，就怕遇上不講理的，在醫(yī)院鬧?！?/p>

2.3.2害怕失去患者信任 8名受訪者害怕告知不良事件后，患者/家屬會質(zhì)疑自己的專業(yè)能力，不便于今后的工作。N7:“患者會不相信護士，還會懷疑你別的地方也出錯過?！盢9：“告知患者換錯藥后，患者下次在注射的時候就要求換一個管床護士。”D2：“患者會懷疑你到底行不行，特別是對于年輕的醫(yī)生，患者會覺得你沒有經(jīng)驗。”

2.3.3害怕責備 4名受訪者害怕被上級或同事責備。N5：“害怕被護士長批評，也害怕給同事留下不好的印象?！盢10：“你要是總犯錯，在科室的印象不好，沒人愿意跟你搭班?！?名受訪者害怕患者/家屬的責備和不理性的行為。N2：“有些患者脾氣不好，我害怕患者跟我發(fā)脾氣?！盢6：“我就怕他兒子會沖過來打我，在醫(yī)生辦公室都不敢出來，護士長讓我先回去休息。”

2.3.4害怕對科室和醫(yī)院造成負面影響 6名受訪者認為告知患者/家屬醫(yī)療安全不良事件會有損科室和醫(yī)院的形象，對科室和醫(yī)院造成負面影響。N3：“告知患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件，肯定會有損科室的形象，一傳十十傳百對科室的影響不好?！盢4：“你告訴他們發(fā)生了不好的事情，其他的患者也會知道，會造成很壞的影響?！?/p>

2.4對主動告知的建議與需求

2.4.1領導支持 6名受訪者認為應該領導出面，醫(yī)生要在場。N11：“應該讓當事人回避，患者看到做錯事的護士會更生氣，應該讓護士長或者科主任出面會比較好?！盌4：“要看事件的嚴重程度，如果不嚴重就在自己科室解決，護士長和科主任出面就行了，如果事件嚴重，肯定要醫(yī)院領導出面?！盢7：“領導出面解釋，患者會覺得比較重視?！钡?名護士認為應該當事人出面。N4：“當事人最清楚發(fā)生了什么，應該當事人出面解釋?！北敬卧L談中，6名受訪者認為如果有領導的鼓勵和支持會促使其主動告知醫(yī)療安全不良事件。N7：“如果領導都鼓勵支持告知醫(yī)療安全不良事件，那么護士告知起來會容易一些?！盌1：“我告訴患者發(fā)生了醫(yī)療差錯，結(jié)果引起了糾紛，我希望醫(yī)院可以保護我，幫助我解決問題?！?/p>

2.4.2主動告知的地點應安靜獨立 受訪者都認為需要選擇安靜單獨的地方告知。N11：“病房肯定不行，病房還有別的患者，又不是什么光彩的事情，對科室和醫(yī)院的影響不好?！盢12：“要選擇一個安靜的地方，醫(yī)生辦公室比較安靜，可以更好地溝通?！?/p>

2.4.3培訓需求 一半的受訪者不知道如何告知，選擇告知的方式和語言是困難的。N10：“平時有過護患溝通的培訓，但是沒有關(guān)于如何告知患者不良事件的培訓?！盌1：“不知道怎么說才能讓患者明白。”10名受訪者承認告知患者/家屬不良事件教育的重要性，同時表示非常樂意參加。N6：“如果開設告知患者/家屬不良事件的講座肯定會去聽?！盢1：“人非圣賢孰能無過，護士是與患者接觸最多的。學習如何與患者溝通不良事件很重要，特別是對新護士。”

3 討論

西方國家一直鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療服務中的不良事件告知患者，并免去其法律責任，同時要求醫(yī)護人員必須在發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后向患者告知并解釋其原因，以便患者知曉不良事件發(fā)生的原因和怎樣采取措施將不良事件的影響降到最低[5-6]。國外對于主動告知醫(yī)療不良事件的研究較為成熟，我國應結(jié)合自身的國情加以應用。于海旭[7]提出我國宜采用類似澳大利亞“由上而下”的路徑來構(gòu)建符合我國國情和實際情況的“公開披露”機制。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員大多對主動告知醫(yī)療安全不良事件持支持態(tài)度，但仍有所顧慮。主動告知的阻礙因素主要有害怕卷入糾紛和經(jīng)濟賠償、害怕失去患者信任、害怕責備、害怕對科室和醫(yī)院造成負面影響。同時，醫(yī)務人員還表示希望得到教育培訓和領導的支持。

3.1建立醫(yī)療糾紛支持機制 害怕卷入糾紛和經(jīng)濟賠償是阻礙醫(yī)護人員主動告知的主要因素，主要因為缺乏醫(yī)療糾紛支持機制。醫(yī)療糾紛支持機制包括設立處理醫(yī)療糾紛的專職部門，規(guī)范醫(yī)療責任保險以及情緒支持[8]。設立處理醫(yī)療糾紛的專職部門的意義在于改變以往醫(yī)療機構(gòu)“息事寧人”的醫(yī)療糾紛處理風格，建立制度化的醫(yī)療糾紛處理流程從而保障醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員和患者的利益，同時提供組織機構(gòu)的支持以避免醫(yī)護人員獨自面對醫(yī)療糾紛。規(guī)范醫(yī)療責任保險可以有效幫助醫(yī)療機構(gòu)共同承擔醫(yī)療風險和賠償責任。報道顯示，承認(Recognize)、承擔(Respond)和解決(Resolve)的3R計劃，可成功處理醫(yī)療糾紛，同時有效降低醫(yī)療訴訟和成本支出[9]。情緒支持包括對患者提供情緒支持和對醫(yī)護人員提供情緒支持。當醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，患者及其家屬可能會產(chǎn)生恐慌、害怕和憤怒的情緒，因此對患者提供心理和情緒的支持，請專業(yè)人員提供協(xié)助和疏導有利于患者及其家屬的情緒穩(wěn)定，一定程度上防止患者及其家屬在被告知醫(yī)療安全不良事件后不理性的行為。醫(yī)護人員作為醫(yī)療安全不良事件的“第二受害者”也存在心理壓力和情感困擾，需要組織機構(gòu)提供心理疏導幫助其更好地面對接下來的工作[10]。

3.2開展主動告知的教育培訓 本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)護人員不知道如何主動告知醫(yī)療安全不良事件，對“主動告知”的培訓有很大的需求。通過教育培訓可以給醫(yī)護人員傳遞主動告知的正確觀念，加強醫(yī)護人員溝通和告知技巧有利于醫(yī)護人員實踐主動告知。波士頓的一所醫(yī)院為增強醫(yī)護人員的主動告知技巧，開設了溝通課程，通過講座、視頻短片教學和角色扮演來幫助醫(yī)護人員在需要主動告知時，能夠更好和患者及其家屬溝通[11]。教育培訓的內(nèi)容包括如何主動告知、什么樣的信息應該告知、患者期望得到什么、與患者/家屬的溝通技巧以及對待醫(yī)療安全不良事件的態(tài)度等[12]。醫(yī)療機構(gòu)或管理部門還可舉辦主動告知經(jīng)歷分享活動，通過告知經(jīng)歷分享為醫(yī)護人員提供相似案例的經(jīng)驗和有利資訊，減少醫(yī)護人員對于主動告知的無助感。

3.3局限及展望 本研究僅對一所醫(yī)院的醫(yī)生和護士進行了訪談，樣本來源局限，今后的研究應擴大樣本來源。其次，本研究的對象僅局限于醫(yī)生和護士，今后可以擴大研究對象的范圍，調(diào)查醫(yī)技人員、醫(yī)院管理者、患者及其家屬、社會大眾對于主動告知醫(yī)療安全不良事件的看法，比較醫(yī)務人員與患者及其家屬、社會大眾對于主動告知醫(yī)療安全不良事件的看法之差異。最后，本研究也并未對主動告知內(nèi)容和方式進行深入調(diào)查，今后的研究可以進一步調(diào)查醫(yī)護人員主動告知的內(nèi)容和方式以研究醫(yī)護人員對于主動告知的內(nèi)容和方式的接受度，為主動告知的實踐提供支持。