侯夢(mèng)琳，劉學(xué)軍

慢性阻塞性肺疾病是老年人群中最常見(jiàn)、最容易造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的慢性疾病之一，其患病率高、死亡率高，造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重[1]。由于持續(xù)暴露于慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素和世界人口的老齡化，慢性阻塞性肺疾病的患病率和疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)在未來(lái)10年將繼續(xù)增加[2]。衰弱是一種老年綜合征，主要指多系統(tǒng)正常生理儲(chǔ)備功能降低及由此引發(fā)的機(jī)體易損性增加，從而導(dǎo)致老年人抵抗應(yīng)激的能力和維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降[3]。一些國(guó)際社會(huì)團(tuán)體建議，70歲以上的人群應(yīng)該接受衰弱評(píng)估篩查[4]。由于慢性阻塞性肺疾病與衰弱均為增齡性疾病，目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病與衰弱的發(fā)病機(jī)制存在交叉。因此，慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱評(píng)估也越來(lái)越受到重視[5]。

1 慢性阻塞性肺疾病病人常用的衰弱評(píng)估方法

衰弱評(píng)估的方法有許多種，如：Fried衰弱表型評(píng)估、FRAIL量表、衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)和基于老年綜合評(píng)估的衰弱指數(shù)(FI-CGA)、Kihon評(píng)分表(KCL)、Edmonton衰弱量表(EFS)、衰弱分期系統(tǒng)(FSS)、Tilburg衰弱指標(biāo)(TFI)等[6]。慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域中最常用的是Fried衰弱表型評(píng)估[7]和累計(jì)缺陷指數(shù)[8]。

1.1 Fried衰弱表型評(píng)估 2001年，美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Fried博士提出：衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲(chǔ)備功能降低、多系統(tǒng)功能失調(diào)，使機(jī)體抵抗應(yīng)激的能力和維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降[9]。該評(píng)估包括5個(gè)核心方面：不明原因的體重減輕、自我主訴的疲勞感、體力活動(dòng)減少、步速減慢和握力下降，具有以上0項(xiàng)為非衰弱，1～2項(xiàng)為衰弱前期，3項(xiàng)及以上可診斷衰弱。Fried衰弱表型評(píng)估是最常使用的衰弱評(píng)估方法[10]，已被廣泛用于預(yù)測(cè)社區(qū)老年人的死亡率和不良臨床結(jié)局[11-12]。由于Fried衰弱表型評(píng)估可操作性強(qiáng)，目前臨床上常應(yīng)用該方法進(jìn)行衰弱評(píng)估。

1.2 累計(jì)缺陷指數(shù) 累計(jì)缺陷指數(shù)也稱為Rockwood累積缺陷指數(shù)，是在加拿大健康與老齡化研究的基礎(chǔ)上制定的，是一種多維的衰弱評(píng)估工具[13]。累計(jì)缺陷指數(shù)是通過(guò)計(jì)算累積健康赤字占所有評(píng)估項(xiàng)目的比例得出的，主要包括癥狀、體征、疾病、共病、實(shí)驗(yàn)室檢查等10多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，若累計(jì)缺陷指數(shù)>0.25即為衰弱[14]。累計(jì)缺陷指數(shù)使臨床醫(yī)生能夠利用從病歷中收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行衰弱評(píng)估[15]。盡管如此，由于累計(jì)缺陷指數(shù)的計(jì)算過(guò)程很繁瑣，這種評(píng)估方法在臨床中不是很常用[16]。

2 衰弱與慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)機(jī)制

衰弱與慢性阻塞性肺疾病的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明確，目前認(rèn)為衰弱和慢性阻塞性肺疾病有一些共同危險(xiǎn)因素，如吸煙、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及一些共同的病理生理基礎(chǔ)，包括慢性炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)受損及免疫系統(tǒng)功能障礙等[3]。首先，在慢性阻塞性肺疾病或衰弱的狀況下，都存在炎癥標(biāo)記物的增加，例如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，證實(shí)了這兩種疾病狀態(tài)都存在全身炎癥反應(yīng)，特別是IL-6與肌肉減少癥的發(fā)生密切相關(guān)，而肌肉減少癥被認(rèn)為是導(dǎo)致衰弱的主要原因之一[17]。此外，衰弱與神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)，特別是下丘腦-垂體軸紊亂[18]，同時(shí)慢性阻塞性肺疾病通過(guò)低氧血癥、高碳酸血癥以及糖皮質(zhì)激素的使用進(jìn)一步影響內(nèi)分泌系統(tǒng)功能[19]。

慢性阻塞性肺疾病病人因呼吸困難會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致全身肌肉力量及質(zhì)量下降[20]。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，慢性阻塞性肺疾病病人還可能出現(xiàn)疲勞、食欲減退、體重減輕、體力下降、肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松等與衰弱表型相關(guān)的疾病[21]，證實(shí)了衰弱與慢性阻塞性肺疾病的潛在相關(guān)性。慢性阻塞性肺疾病病人可能會(huì)因?yàn)槭秤麥p退而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。Verlaan等[22]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，營(yíng)養(yǎng)不良與衰弱存在相關(guān)性(P<0.000 1)，營(yíng)養(yǎng)不良的老年人中2/3存在衰弱，由此可以推斷，營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)進(jìn)一步加重慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

3 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的干預(yù)措施

慢性阻塞性肺疾病與衰弱的發(fā)生發(fā)展存在交叉，相互影響，但兩者都是可以緩解和治療的，當(dāng)兩種疾病狀態(tài)其中的一個(gè)被緩解時(shí)，另一個(gè)也可以被改善[11]。

Maddocks等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入了816例慢性阻塞性肺疾病病人[年齡(70±10)歲，第1秒用力呼氣容積(FEV1%)預(yù)計(jì)值(48.9±21.0)%]，經(jīng)Fried衰弱評(píng)估，有209例[占25.6%，95%CI(22.7%，28.7%)]病人為衰弱狀態(tài)，并且衰弱程度隨著年齡、慢性阻塞性肺疾病分期、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(MRC)評(píng)分、年齡調(diào)整的共病負(fù)擔(dān)的增加而升高(P<0.001)。由于病情急性加重或住院，衰弱的病人有2倍的概率無(wú)法完成肺康復(fù)訓(xùn)練[校正OR=2.20，95%CI(1.39，3.46)，P=0.001]，然而能夠完成肺康復(fù)訓(xùn)練的病人，在MRC評(píng)分、體力活動(dòng)水平及健康狀況等方面均有所提高(P<0.001)，證實(shí)了肺康復(fù)對(duì)衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人有益，115例完成康復(fù)訓(xùn)練的衰弱前期的病人中有71例(61.7%)逆轉(zhuǎn)為非衰弱狀態(tài)。其他相關(guān)研究也證實(shí)肺康復(fù)可以緩解導(dǎo)致衰弱的危險(xiǎn)因素[24-25]，如體力活動(dòng)減少、步速下降和自覺(jué)疲憊等，并通過(guò)提供整體鍛煉方法鼓勵(lì)病人自我管理，從而改善疾病狀態(tài)。

Abizanda等[26]為研究營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)衰弱的改善情況，進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，納入了91例年齡>70歲老年衰弱病人(符合3項(xiàng)Fried衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))，給予高蛋白、高熱量飲食及標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練(靈活度、平衡性、加強(qiáng)手臂及腿部力量的針對(duì)性鍛煉，每周5 d)12周后，衰弱老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量均有所提升，在這項(xiàng)研究中，衰弱程度較高的病人改善更為明顯。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能改善甚至逆轉(zhuǎn)慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

4 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的預(yù)后

隨著人口老齡化問(wèn)題日益凸顯，及早地評(píng)估老年人的衰弱程度越來(lái)越重要[3]。值得注意的是，衰弱可能在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，同時(shí)，慢性阻塞性肺疾病也增加了罹患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。由于對(duì)衰弱的定義及衰弱評(píng)估方法的選擇存在差異，慢性阻塞性肺疾病病人衰弱患病率為10.2%～57.0%[22，27-28]。

Lahousse等[28]的研究指出衰弱與慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，這里的疾病嚴(yán)重程度是根據(jù)氣流受限程度(GOLD2007)判斷的。由于慢性阻塞性肺疾病是可防可治的，通過(guò)積極的正規(guī)治療改善病人的肺功能，可能會(huì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，從而減少不良結(jié)局的發(fā)生。Bernabeu-Mora等[29]的研究顯示，患有衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人出院后90 d內(nèi)因慢性阻塞性肺疾病急性加重期再入院的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，并且嚴(yán)重衰弱是導(dǎo)致90 d內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=5.19，95%CI(1.26，21.50)]。

Vaz Fragoso等[30]的研究表明，肺功能異常衰弱病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)比肺功能正常非衰弱病人增加了近4倍[HR=3.91，95%CI(2.93，5.22)]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有300萬(wàn)人死于慢性阻塞性肺疾病，但其死因尚不能完全明確[1]。Galizia等[31]進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪，證實(shí)衰弱[HR=1.69，95%CI(1.42，2.00)，P<0.001]和慢性阻塞性肺疾病[HR=1.34，95%CI(1.02～1.81)，P=0.042]均對(duì)長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)作用，并且死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著衰弱程度的增加而增加，衰弱使非慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別提高了34%、80%。在老年慢性阻塞性肺疾病病人中，衰弱的發(fā)生增加了病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，早期識(shí)別病人的衰弱程度可能比常規(guī)臨床指標(biāo)更能提供重要的預(yù)后信息。

5 小 結(jié)

由于衰弱，特別是衰弱前期是可逆轉(zhuǎn)的，早期篩查衰弱顯得十分重要。臨床醫(yī)生可以通過(guò)針對(duì)性的康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、共病和多重用藥管理、多學(xué)科合作的醫(yī)療護(hù)理模式等幫助病人減緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[32]，進(jìn)而防止或延緩身體功能下降，降低致殘率和死亡率。