付瑋 李紅旗 王娟 徐燕龍 卞娜娜

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)繼續(xù)教育的重要組成部分[1-2]，是醫(yī)療水平提升的關(guān)鍵所在。案例教學(xué)以病例為內(nèi)容，將理論和實(shí)際臨床相結(jié)合，提高對(duì)疾病診療的認(rèn)識(shí)和理解[3]?？v向階梯式案例教學(xué)是從學(xué)生的心理和學(xué)習(xí)方法到臨床思維能力和臨床應(yīng)變能力的培養(yǎng)，在縱向分步案例教學(xué)的全過程中逐步建立縱向分步案例教學(xué)模式。由美國內(nèi)科學(xué)會(huì)開發(fā)和推薦的迷你臨床實(shí)踐評(píng)估（Mini-CEX）是由主治醫(yī)師觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，按表格分項(xiàng)評(píng)分，是一種改進(jìn)學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)方法，在近年來已經(jīng)成為住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及考核中的重要測(cè)評(píng)工具[4-6]。本文通過對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)方式和階梯式案例教學(xué)方式從而評(píng)估新形式的教學(xué)模式與評(píng)價(jià)系統(tǒng)在全科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年9月—2017年9月四個(gè)年度本院全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為案例教學(xué)組（A組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（B組），每組各40 名學(xué)生，對(duì)其在老年科輪轉(zhuǎn)前及結(jié)束后分別應(yīng)用Mini-CEX 評(píng)估方法對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行考評(píng)，并記錄數(shù)據(jù)，通過兩組學(xué)員成績(jī)進(jìn)行比較，從而評(píng)價(jià)教學(xué)成果。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）學(xué)員均為經(jīng)過5年全日制臨床專業(yè)或全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生。

（2）規(guī)培學(xué)院均為安徽省住院醫(yī)師規(guī)培招生考試合格者，到本院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培的初級(jí)醫(yī)師。

（3）帶教老師均為本科及以上學(xué)歷，均由具備十年以上一線臨床工作時(shí)間，經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)能力強(qiáng)，責(zé)任心強(qiáng)，善于帶教，由具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和臨床技能的高年資主治醫(yī)師進(jìn)行帶教工作。兩組學(xué)員均由同一教學(xué)小組帶教。

1.3 評(píng)估方法

Mini-CEX 評(píng)估包括以下7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目中又有若干考核點(diǎn)：（1）問診技巧；（2）體格檢查技能；（3）人文關(guān)懷；（4）臨床判斷；（5）溝通技能；（6）組織效能；（7）整體表現(xiàn)[3]?？偡?3 分，每個(gè)項(xiàng)目得分1～3 分為不合要求，4～6 分達(dá)到要求，7～9 分則為優(yōu)秀，考核時(shí)間為15～25 分鐘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例/%表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）基線資料：A組學(xué)員總共40例，其中男生共23例，女生共17例，平均（23.97±1.25）歲，規(guī)培年限（1.95±0.84）年；B組學(xué)員總共40例，其中男生共26例，女生共14例，平均（24.02±1.02）歲，規(guī)培年限（1.92±0.76）年；A組與B組學(xué)員構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

（2）A組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前[（35.45±4.35）分]與輪轉(zhuǎn)后[（49.90±4.86）分]，B組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前[（35.50±3.65）分]與輪轉(zhuǎn)后[（43.98±4.31）分]，Mini-CEX 評(píng)估得分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），兩組學(xué)員經(jīng)過輪轉(zhuǎn)后臨床能力評(píng)估較輪轉(zhuǎn)前均有提高。見表2。

（3）A組[（35.42±4.32）分]與B組[（35.50±3.62）分]學(xué)員輪轉(zhuǎn)前Mini-CEX 評(píng)估得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P=0.934），兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前水平相當(dāng)，而在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后A組[（49.90±4.86）分]與B組[（43.98±4.31）分]學(xué)員Mini-CEX 評(píng)估得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.77，P ＜0.001），兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)后A組學(xué)員較B組學(xué)員臨床能力提高幅度大，見表3，除人文關(guān)懷、溝通技巧和組織效能外其余得分均有較大幅度提高，見表4。

表1 A組與B組學(xué)員基本情況

表2 兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前、后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

表2 兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前、后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

表3 A組與B組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前、后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

表3 A組與B組學(xué)員輪轉(zhuǎn)前、后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

表4 A組與B組學(xué)員輪轉(zhuǎn)后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

表4 A組與B組學(xué)員輪轉(zhuǎn)后Mini-CEX 評(píng)估得分比較（分，）

3 討論

3.1 縱向階梯式案例教學(xué)有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)

首先，案例教學(xué)法是一種啟發(fā)式教學(xué)模式，目前已在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域得到不斷的應(yīng)用及探索[7]。教師可以通過典型案例引導(dǎo)學(xué)生思考、討論和挑戰(zhàn)，并且通過真實(shí)或接近真實(shí)的案例，給學(xué)生一幅生動(dòng)的畫面，自主的討論和思考，積極置身于教學(xué)環(huán)境中，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，讓學(xué)生身臨其境的參與到教學(xué)活動(dòng)中，將被動(dòng)接受變?yōu)榱酥鲃?dòng)探索[8]。其次，案例教學(xué)過程是相比于傳統(tǒng)教學(xué)法來說是一個(gè)開放的學(xué)習(xí)過程，要求每個(gè)參與學(xué)員都必須搜集信息，可以提高規(guī)培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，做出組織和總結(jié)，正確利用收集到的信息，并且與小組其他成員交流、分享及整合所收集到的信息，提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和臨床思維綜合素質(zhì)[9-10]。本研究可以看出，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后兩組學(xué)員的整體臨床能力均有提高，但應(yīng)用案例教學(xué)的學(xué)員整體臨床能力相比對(duì)照組有更顯著的提高。

3.2 案例教學(xué)更有利于培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的臨床思維能力

老年患者的特點(diǎn)往往是多病共患，部分高齡患者癥狀與體征不典型，與教科書上不完全一致，在案例教學(xué)的過程中，模擬臨床診療完整流程，通過問診技巧、體格檢查與診斷思路各方面的訓(xùn)練，有條理有重點(diǎn)的引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)和鍛煉。本研究中，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后針對(duì)兩組學(xué)員的臨床能力測(cè)評(píng)顯示，應(yīng)用案例教學(xué)的學(xué)員在問診技巧、體格檢查、臨床判斷與整體表現(xiàn)等方面均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。

3.3 案例教學(xué)模式是一個(gè)教學(xué)相長(zhǎng)的過程

案例教學(xué)要求教師具備更高的教學(xué)能力，包括對(duì)相關(guān)案例的科學(xué)整理和案例討論前的充分準(zhǔn)備。在案例討論的過程中，如何選擇合適的時(shí)間提問和引導(dǎo)，如何更好地控制課堂，這些教學(xué)任務(wù)的完成都要求教師不斷學(xué)習(xí)提高自己的教學(xué)水平，以達(dá)到更好的教學(xué)效果[10]。

3.4 Mini-CEX 評(píng)估系統(tǒng)更優(yōu)于傳統(tǒng)考核系統(tǒng)

首先，Mini-CEX 評(píng)估通過教師觀察住院患者做重點(diǎn)的臨床診斷和治療，根據(jù)設(shè)計(jì)的計(jì)分表項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并給予實(shí)時(shí)反饋，它具有教學(xué)與考試的雙重功能。其次，評(píng)估可與臨床實(shí)踐同步進(jìn)行，耗時(shí)少，效率高。第三，考核且內(nèi)容全面，不僅包含臨床思維與基本技能，還有人文關(guān)懷和溝通技巧等方面，從多層次考核學(xué)員，更突顯職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)[11-12]。本次教學(xué)研究項(xiàng)目中可以看出該評(píng)估系統(tǒng)高效而全面的評(píng)估作用和以考促學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。

4 結(jié)論

通過本文的教學(xué)活動(dòng)研究可發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，縱向階梯式案例教學(xué)聯(lián)合Mini-CEX 評(píng)估系統(tǒng)不僅能更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)在臨床思維能力和處理臨床問題能力的培養(yǎng)中也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，可以更全面的評(píng)估與反饋?zhàn)≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。