李天煜 梁繼娟

（廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東·東莞 523808）

近年來(lái)，為了加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，我國(guó)提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）制度，通過(guò)規(guī)培來(lái)培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，由此我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系發(fā)展了重大變化，醫(yī)學(xué)生由之前的畢業(yè)后即到醫(yī)院就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)楸仨毥?jīng)過(guò)規(guī)培才能成為一名合格的醫(yī)生。在當(dāng)前實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下，拓寬視野、提高臨床思維、培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力和團(tuán)隊(duì)合作能力對(duì)未來(lái)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)非常重要。

1 實(shí)踐式教學(xué)改革的必要性

實(shí)踐式教學(xué)是大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下臨床外科教學(xué)的轉(zhuǎn)化方向。這種教學(xué)方式突破傳統(tǒng)的老師講學(xué)生聽(tīng)，而是將社會(huì)生活中的實(shí)踐應(yīng)用引入課堂，在課堂內(nèi)外都充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的積極性和學(xué)習(xí)的熱情，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)理論、修正理論，兩者互相促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)螺旋式提高，最終達(dá)到掌握理論的目的。

醫(yī)學(xué)教育需要理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，外科學(xué)教育更是如此。扎實(shí)的外科理論可以提高實(shí)踐的水平，而臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)又可以加深對(duì)理論的理解。有研究將60 名學(xué)生分成兩組學(xué)習(xí)神經(jīng)外科學(xué)，常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)，研究組應(yīng)用常規(guī)教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合，結(jié)果表明研究組學(xué)生的臨床實(shí)踐成績(jī)、撰寫(xiě)報(bào)告的能力均明顯優(yōu)于常規(guī)組。[1]由此可見(jiàn)，當(dāng)前高校的教育改革已迫在眉睫，急需一套全新的有完整教育理念的教學(xué)模式、教學(xué)方法和教學(xué)設(shè)計(jì)思想代替。此前，IPE、PBL 等教學(xué)方法曾被引入課堂，多次將跨專(zhuān)業(yè)教育和醫(yī)學(xué)進(jìn)行相互結(jié)合，通過(guò)增強(qiáng)信任度、打破團(tuán)隊(duì)權(quán)利等級(jí)制度和專(zhuān)業(yè)界限、提高跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)協(xié)調(diào)能力等，[2,3]為取得更進(jìn)一步的創(chuàng)新與改革，我們嘗試將實(shí)踐式教學(xué)模式引入外科學(xué)教學(xué)中。

外科學(xué)教學(xué)的靈魂在于“動(dòng)手做”也就是實(shí)踐。實(shí)踐式教學(xué)方法應(yīng)運(yùn)而生，它的靈活性、實(shí)用性和培養(yǎng)人才的能動(dòng)性符合當(dāng)下中國(guó)高等教育的需要。實(shí)踐式教學(xué)，即是將外科學(xué)理論知識(shí)傳授與具體實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，通過(guò)模擬接診、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)操三方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，在實(shí)踐中穩(wěn)固理論知識(shí)，在實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的不足，在實(shí)踐中拓寬視野、提高臨床思維、培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等。

2 實(shí)踐式教學(xué)改革的具體實(shí)施方案

2.1 模擬接診治療訓(xùn)練

模擬接診，即采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，盡可能模擬真實(shí)的臨床接診，體驗(yàn)理論知識(shí)在應(yīng)用過(guò)程中散發(fā)的魅力。所謂“知所不豫，行且通焉”。一些晦澀難懂的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)單純依靠口頭上的講授或許很難使學(xué)生深入理解，但結(jié)合實(shí)踐的教學(xué)方式便可取得“柳暗花明又一村”的效果。

外科學(xué)具有極強(qiáng)的實(shí)踐應(yīng)用性，學(xué)生走進(jìn)臨床后最重要的是要懂得運(yùn)用理論知識(shí)快速準(zhǔn)確地處理各種急危重難癥。在臨床中，并不乏“撐門(mén)面博士”之輩的空有理論者，同樣也不乏只知其然卻不知其所以然的所謂“手術(shù)匠”。讓學(xué)生擁有理論與實(shí)踐雙腿奔跑，而不是跛腳前行，這是我們需要努力的方向。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)需要，我們要對(duì)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。理論教學(xué)之后，教師及時(shí)準(zhǔn)備經(jīng)典病例，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成模擬由接診開(kāi)始至完成治療的過(guò)程。在模擬接診病人的過(guò)程中，通過(guò)模擬現(xiàn)實(shí)診療活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)地獨(dú)立思考，從而系統(tǒng)認(rèn)識(shí)疾病，掌握疾病相關(guān)理論，在其后的醫(yī)療工作中靈活運(yùn)用學(xué)到的理論知識(shí)針對(duì)性地在病人身上進(jìn)行分析、診斷及作出相應(yīng)的處理。掌握不同學(xué)科之間如何進(jìn)行高效的合作，從而使診療更加有效，更加規(guī)范。從單純的理論學(xué)習(xí)到與臨床緊密結(jié)合的應(yīng)用，既能及時(shí)鞏固及加深理解理論知識(shí)，增加學(xué)習(xí)的趣味性，又有益于臨床思維的建立。

2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)仿真模擬

手術(shù)操作在臨床外科學(xué)中具有獨(dú)一無(wú)二、無(wú)可替代的地位，而手術(shù)是需要多人甚至多學(xué)科協(xié)作的。今時(shí)今日，多學(xué)科協(xié)作逐漸成熟，具有臨床規(guī)范性、資源整合性、專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)性等特點(diǎn)，是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。[4]

“一枝獨(dú)秀不是春，百花齊放春滿(mǎn)園”。臨床工作中，單靠一個(gè)優(yōu)秀的個(gè)人是撐不起一個(gè)團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)營(yíng)，任何出色的成就都離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作，“繁花錦簇”遠(yuǎn)比“一枝獨(dú)秀”重要。而在校學(xué)生中更多是自主獨(dú)立學(xué)習(xí)，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。因此，在學(xué)生正式進(jìn)入臨床工作之前對(duì)其進(jìn)行實(shí)踐操作培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，資源合理分配等能力方面是不可或缺的。但由于人體實(shí)驗(yàn)受到倫理、法律等多方面因素的局限，[5]因此開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)于外科學(xué)的實(shí)踐式教學(xué)就顯得尤為重要。

挑選與人體身體結(jié)構(gòu)相近的實(shí)驗(yàn)狗作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，針對(duì)臨床外科學(xué)的實(shí)際情況，每次以具體的某一種手術(shù)的需求將學(xué)生進(jìn)行角色劃分，如主刀、一助、二助等，然后進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)突發(fā)情況，制定應(yīng)對(duì)方案等。培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作、交流溝通能力，養(yǎng)成勇抒己見(jiàn)，善于聆聽(tīng)不同聲音的好習(xí)慣。然后在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的身上極大程度地模擬真實(shí)的人體外科手術(shù)過(guò)程，將課堂上的理論知識(shí)真正地應(yīng)用到實(shí)踐操作中，熟練掌握各種操作規(guī)程與突發(fā)危急情況的處理方法與原則。實(shí)驗(yàn)操作是學(xué)生由書(shū)本知識(shí)向?qū)嵺`技能轉(zhuǎn)化、從模擬模型向?qū)嶓w病例過(guò)渡的橋梁。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)M手術(shù)是學(xué)生們今后上臨床實(shí)踐手術(shù)的縮影，模擬手術(shù)將同學(xué)們?cè)趯?shí)際手術(shù)中遇到的問(wèn)題與突發(fā)狀況充分的展現(xiàn)出來(lái)了，通過(guò)提前模擬手術(shù)過(guò)程，使同學(xué)們盡早熟悉實(shí)際操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，角色交替輪流訓(xùn)練，做到真正掌握臨床實(shí)際中各種角色所負(fù)責(zé)的事項(xiàng)與擔(dān)負(fù)的責(zé)任，系統(tǒng)訓(xùn)練臨床思維，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，以勝任將來(lái)復(fù)雜的臨床工作。

2.3 臨床實(shí)操培訓(xùn)

外科學(xué)作為一門(mén)重要的臨床學(xué)科，一切理論知識(shí)的學(xué)習(xí)都將以回歸臨床作為落腳點(diǎn)。真正的臨床工作是以病人為核心，以人為本，面對(duì)的將不再是各種各樣單純的病，而是各種各樣有聯(lián)系的綜合病癥；面對(duì)的將不再是冷冰冰的課本，而是一個(gè)個(gè)有思想的病人。醫(yī)學(xué)教育需醫(yī)學(xué)與人文并重，醫(yī)德與醫(yī)術(shù)相長(zhǎng)。在日常實(shí)踐中，醫(yī)院既要注重醫(yī)生醫(yī)術(shù)精湛，更應(yīng)當(dāng)考察醫(yī)生的人文關(guān)懷能力；既要注重建設(shè)醫(yī)院的硬件設(shè)施，同時(shí)精神上的“軟件”建設(shè)也要跟上來(lái)，營(yíng)造健康、積極、和諧的醫(yī)患關(guān)系，[6]以實(shí)際行動(dòng)緩解目前緊張的醫(yī)患矛盾。畢竟“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”，醫(yī)患溝通必須要付諸實(shí)踐方可體會(huì)其中的技巧與奧妙，對(duì)于臨床上復(fù)雜多變的各種疾病，必須有過(guò)親身的體驗(yàn)方能有刻骨銘心的認(rèn)識(shí)。我們通過(guò)在臨床外科學(xué)老師的帶教進(jìn)行提前的醫(yī)院見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)的方法，充分利用臨床教師得天獨(dú)厚的教學(xué)條件，提前挑選合適的病例及病人以供學(xué)生學(xué)習(xí)，把理論與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合，讓學(xué)生多參與社會(huì)實(shí)踐和實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，從而提高技能，積累經(jīng)驗(yàn)，全面了解外科臨床工作的實(shí)際情況，讓學(xué)生明確具體學(xué)習(xí)目標(biāo)，激發(fā)學(xué)習(xí)外科的興趣，培養(yǎng)學(xué)生強(qiáng)烈責(zé)任心。同時(shí)臨床實(shí)操培訓(xùn)在教學(xué)體系中，充分體現(xiàn)和加強(qiáng)了實(shí)踐性教育課程和實(shí)踐式教學(xué)環(huán)節(jié)，在注重學(xué)生的課堂內(nèi)學(xué)習(xí)情況的同時(shí)也注重學(xué)生的課堂外實(shí)踐情況。

這既解決外科教學(xué)中理論與實(shí)踐不同步這一問(wèn)題，又可盡早培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。實(shí)踐式教學(xué)理念“以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體”，讓學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)掌握疾病理論，從而開(kāi)闊視野，開(kāi)拓思維，獲得和更新知識(shí)，提高分析和判斷能力，成為綜合實(shí)用型人才。[7]

3 小結(jié)

朱熹曾云：“知之愈明，則行之愈篤；行之愈篤，則知之益明”。通過(guò)以上實(shí)踐式教學(xué)的系列訓(xùn)練，我們系統(tǒng)強(qiáng)化了學(xué)生外科學(xué)的理論及實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)體系，訓(xùn)練了學(xué)生臨床思維，在學(xué)生的學(xué)科探索能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)表達(dá)能力等方面都取得了良好的效果。事實(shí)證明外科學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化實(shí)踐式教學(xué)是一種值得推薦的教學(xué)模式。