丁 凱

福建省漳州正興醫(yī)院胸外科，福建漳州 363000

自2019年年末，我國(guó)湖北武漢先后發(fā)現(xiàn)了多例不明原因的肺炎患者，并迅速蔓延至全國(guó)，早些時(shí)候，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為2019 冠狀病毒?。–orona Virus Disease 2019，COVID-2019）[1]，2020年2月8日國(guó)家衛(wèi)健委決定，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”，英文名為“novel coronavirus pneumonia”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎（NCP）”。目前，國(guó)內(nèi)相對(duì)趨于穩(wěn)定，但國(guó)外新發(fā)病例仍居高不下，國(guó)內(nèi)仍應(yīng)警惕輸入性病例及存在的無(wú)癥狀感染者。截至2020年6月7日，累計(jì)報(bào)告全國(guó)確診病例已達(dá)83 040例，累計(jì)死亡病例4634例[2]，全球累計(jì)NCP 確診病例達(dá)7 000 824例，其中累計(jì)死亡病例超過(guò)40萬(wàn)例，達(dá)到402 575例[3]。國(guó)家衛(wèi)健委早在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]發(fā)布中，已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。隨著疫情的蔓延，全國(guó)各省、市、自治區(qū)均啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)政策，實(shí)行最嚴(yán)格的防控措施。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度和工作準(zhǔn)則，更是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基石，也是杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重要規(guī)章制度。包括18 項(xiàng)核心內(nèi)容。醫(yī)療核心制度執(zhí)行是否到位，直接影響醫(yī)療質(zhì)量的好壞，也會(huì)間接影響醫(yī)院的聲譽(yù)和品牌[5]。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院生存的生命線[6]。防疫期間，不僅要嚴(yán)格遵守，更要靈活運(yùn)用，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際，根據(jù)醫(yī)療工作的特點(diǎn)，醫(yī)院也制定并采取了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，供各位同道參考。

1 首診負(fù)責(zé)制度

首次接診的醫(yī)師或科室，要對(duì)患者的病史資料、檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診等工作負(fù)責(zé)到位。疫情期間，更要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，絕對(duì)不能放過(guò)任何一個(gè)疑似病例，以免患者在醫(yī)院門(mén)診及病房間反復(fù)流轉(zhuǎn)，特別是發(fā)熱患者，要詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)武漢或湖北旅居接觸史，有無(wú)野生動(dòng)物接觸史，有無(wú)相關(guān)感染患者接觸史，有無(wú)國(guó)外旅居史等。必要時(shí)，做好患者防護(hù)和個(gè)人防護(hù)，走醫(yī)院規(guī)定的專用通道，移交發(fā)熱門(mén)診做進(jìn)一步排查。

2 涉及人員聚集的相關(guān)制度

18 項(xiàng)醫(yī)療核心制度中，涉及人員聚集的相關(guān)制度有：值班與交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。對(duì)于這些制度，在疫情高發(fā)的2020年2～3月期間，醫(yī)院明確規(guī)定避免人員聚集，盡可能利用OA 辦公系統(tǒng)、微信工作群、QQ 工作群等信息工具網(wǎng)絡(luò)在線完成，嚴(yán)禁人員聚集的院務(wù)會(huì)、科務(wù)會(huì)、大交班、大查房、大討論，以減少人員堆集，避免交叉感染。特殊情況，專人匯報(bào)，或小范圍相關(guān)人員參與并實(shí)名登記備案，全程做好會(huì)議期間個(gè)人防護(hù)，相互間隔1 m 就坐，縮短發(fā)言時(shí)間，并全程戴醫(yī)用外科口罩。疫情穩(wěn)定后，仍不能掉以輕心，應(yīng)警惕無(wú)癥狀感染者，醫(yī)院早已恢復(fù)了正常工作，并對(duì)所有員工（包括護(hù)工、衛(wèi)生工在內(nèi)）全員進(jìn)行了核酸檢測(cè)，各類大小會(huì)議已盡可能的做了縮減，并對(duì)參會(huì)者做好體溫檢測(cè)。

3 手術(shù)相關(guān)制度

包括新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核查制度等。不僅要嚴(yán)把手術(shù)質(zhì)量關(guān)，還要嚴(yán)把疫情防控關(guān)，手術(shù)涉及到外科相關(guān)科室、手術(shù)室、麻醉科、消毒供應(yīng)室、影像科、檢驗(yàn)科、功能檢查科、病理科等一系列相關(guān)部門(mén)，為避免NCP 患者或疑似患者的交叉感染，在疫情傳染的高峰期，醫(yī)院明確規(guī)定：原則上不開(kāi)展擇期手術(shù)。對(duì)于一些限期手術(shù)的患者，站在患者的利益上，可常規(guī)開(kāi)展手術(shù)，但圍術(shù)期應(yīng)做好有關(guān)NCP 的排查，除常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備外，還包括完善核酸檢測(cè)，隔離觀察2 周，胸部影像學(xué)檢查等。對(duì)于急診手術(shù)，為保護(hù)參與緊急救治的醫(yī)護(hù)人員，并確?；颊呔戎蔚臅r(shí)效性，醫(yī)院參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)牽頭制定的NCP 疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識(shí)[7]及李陽(yáng)[8]等《新冠肺炎疫情期間嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)及感染防護(hù)專家共識(shí)》解讀執(zhí)行，邊做NCP 的篩查，邊做手術(shù)準(zhǔn)備。鑒于目前該病毒潛伏期較長(zhǎng)，1～14 d 不等。鐘南山領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，中位潛伏期3 d，最長(zhǎng)可達(dá)24 d[9]。該病毒可通過(guò)飛沫傳播和接觸傳播，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)做好隔離防護(hù)，術(shù)中應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)機(jī)制。由于該病毒在長(zhǎng)時(shí)間暴露于相對(duì)封閉的高濃度氣溶膠環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[10]，術(shù)中使用的能量設(shè)備（電刀、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、氬氣刀等）會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，它可以長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中，通過(guò)呼吸道侵入人體，危害較大。建議術(shù)中使用這些能量設(shè)備時(shí)，盡可能調(diào)到可以達(dá)到效果的最小功率，及時(shí)吸走產(chǎn)生的煙霧，減少氣溶膠的擴(kuò)散[11]。所有手術(shù)通知單均通過(guò)醫(yī)生工作站完成提交，已改往日人工遞送的傳統(tǒng)送單方式，同時(shí)，精簡(jiǎn)參加手術(shù)人員，能由主刀和一助完成的，不再安排二助上臺(tái)，對(duì)實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員，一律不安排參觀手術(shù)。本手術(shù)室人員應(yīng)避免其他房間來(lái)回走動(dòng)，術(shù)前將術(shù)中可能用到的器械及耗材備齊，宜少勿多，以防材料被交叉污染，盡量避免中途頻繁外出取物。

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱者，不能掉以輕心，亦不能以術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染的常規(guī)思維去考慮問(wèn)題，要始終繃緊有沒(méi)有可能感染NCP 這根弦。目前臨床上已有術(shù)后發(fā)生NCP 的報(bào)道[12]，原因不排除術(shù)前有些潛在的NCP 感染者或存在的無(wú)癥狀感染者，因麻醉、手術(shù)等因素致機(jī)體免疫力下降而術(shù)后爆發(fā)NCP 感染。一旦確診應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，按國(guó)家規(guī)定啟動(dòng)上報(bào)程序。對(duì)參與檢查、治療及手術(shù)的相關(guān)人員也應(yīng)進(jìn)行為期2 周的醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)完善相關(guān)人員的核酸檢測(cè)，以做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

4 危急值報(bào)告制度

危急值是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某種檢驗(yàn)或檢查的結(jié)果值，也稱生命緊急值。臨床醫(yī)師需及時(shí)獲得危急值信息并迅速給予有效的干預(yù)或治療措施，盡可能挽救患者生命。醫(yī)院規(guī)定接到危急值報(bào)告后必須30 min 內(nèi)完成處理，發(fā)現(xiàn)危急值后，除了電話直報(bào)外（直接報(bào)給當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員及接診醫(yī)生），也啟用了醫(yī)護(hù)工作站彈窗提示，因科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人，所以同時(shí)會(huì)將危急值發(fā)送到相關(guān)科主任手機(jī)OA 系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)監(jiān)管到危急值的處理情況，做到報(bào)告及時(shí)、發(fā)現(xiàn)及時(shí)、監(jiān)管及時(shí)、處理及時(shí)。防疫期間，除國(guó)家規(guī)定的危急值報(bào)告范圍外，醫(yī)院也增加了影像NCP 疑似病例及無(wú)癥狀感染者核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例的報(bào)告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早上報(bào)、早隔離、早治療。

5 分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)士應(yīng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)來(lái)開(kāi)展日常護(hù)理工作，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。劉靜等[13]認(rèn)為，緊抓人、物、訓(xùn)、制四個(gè)要素構(gòu)建的NCP 疫情應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)院護(hù)理管理體系能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情，有效保護(hù)醫(yī)患安全。防疫期間，護(hù)士除了做好患者的護(hù)理管理外，還要注意患者及家屬的日常生活管理、陪護(hù)管理及患者的心理護(hù)理，并密切注意患者的體溫變化。劉坤等[14]認(rèn)為疫情流行期間，對(duì)普通病房進(jìn)行有效的NCP 防控管理，加強(qiáng)核心制度落實(shí)等督查是確保普通病房患者和醫(yī)護(hù)人員安全、控制疫情發(fā)展的重要保障。疫情期間，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)院和科室做好患者陪護(hù)的管理，醫(yī)院規(guī)定每張床位限制一位家屬陪護(hù)，住院期間還需要固定陪護(hù)家屬，避免頻繁更換陪護(hù)，同時(shí)做好陪護(hù)家屬的信息（包括個(gè)人信息和通訊信息）登記，目前，醫(yī)院已開(kāi)展每床一位家屬陪護(hù)免費(fèi)核酸檢測(cè)，對(duì)于特殊病患需要增加陪護(hù)或者更換陪護(hù)者，實(shí)行自費(fèi)核酸檢測(cè)，每日還要監(jiān)測(cè)患者家屬體溫并做好記錄。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師規(guī)范好患者家屬的日常行為，避免到處閑逛或扎堆聊天。護(hù)士在病房床位安排上，盡可能安排2 人間或分散安排，如為3 人間或多人間，暫間隔安排患者入住，防疫期間更要避免多人間或大房間患者及陪護(hù)家屬的扎堆聚集。

6 會(huì)診制度

會(huì)診是臨床工作中經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，其涉及普通會(huì)診、急會(huì)診，也有科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。疫情高發(fā)期間，建議原則上普通會(huì)診可待疫情過(guò)后再處理，或通過(guò)電話會(huì)診等非接觸形式進(jìn)行。魏敏等[15]曾報(bào)告1例患者因院內(nèi)會(huì)診時(shí)評(píng)估及防護(hù)不足導(dǎo)致會(huì)診醫(yī)護(hù)人員全部被補(bǔ)救隔離的局面，使得防疫期間相對(duì)不足的醫(yī)療資源形式更加嚴(yán)峻。為此，應(yīng)引以為戒。盡可能避免人員聚集的大會(huì)診及科室間多學(xué)科綜合治療（MDT），盡量采用網(wǎng)絡(luò)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診的形式，避免人員密切接觸，確有必要，醫(yī)務(wù)科要嚴(yán)格把關(guān)審批，同時(shí)控制好參會(huì)人數(shù)，做好參會(huì)人員實(shí)名及通訊信息登記。針對(duì)疫情狀況，會(huì)診患者能不轉(zhuǎn)科的盡量留在原科室按會(huì)診意見(jiàn)給予治療處理，能完成的小操作、小手術(shù)盡量在床邊完成，盡可能減少患者不必要的流動(dòng)。確有急診手術(shù)指征者，嚴(yán)格按照上面提到的手術(shù)相關(guān)制度和防疫要求來(lái)準(zhǔn)備，對(duì)于疑似NCP 感染的患者，圍術(shù)期要做好三級(jí)防護(hù)。

7 急危重患者搶救制度

嚴(yán)格按照院部制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、搶救流程和防疫應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行，防疫期間盡可能精簡(jiǎn)參與搶救的醫(yī)務(wù)人員，還要確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、有效、無(wú)誤。全院急危重癥患者每日上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)于急危重癥患者，科室要確保搶救設(shè)備和藥品隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，警惕隨時(shí)有突發(fā)急危事件的可能，全程做好防疫防范措施。同時(shí)，醫(yī)院設(shè)有專門(mén)的應(yīng)急搶救廣播代碼，一旦遇到突發(fā)危機(jī)事件，立刻啟動(dòng)廣播代碼，全院播報(bào)，相關(guān)科室及人員即可快速趕往事發(fā)地點(diǎn)，參與應(yīng)急搶救。對(duì)于門(mén)急診患者，醫(yī)院在急診室設(shè)有專用通道的搶救室。

8 病歷書(shū)寫(xiě)管理制度

漳州正興醫(yī)院是國(guó)際JCI 認(rèn)證醫(yī)院，2020年初又通過(guò)了美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)（HIMSS）6級(jí)認(rèn)證，使醫(yī)院的信息化建設(shè)真正做到了大數(shù)據(jù)化、平臺(tái)化、智能化的特點(diǎn)，促進(jìn)了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，從而優(yōu)化診療流程，確保醫(yī)療安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院已實(shí)行了醫(yī)療文書(shū)結(jié)構(gòu)化模板，有了完整的臨床決策支持系統(tǒng)和用藥閉環(huán)管理系統(tǒng)，實(shí)行了“以電子病歷為核心的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中明確規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如入院記錄、手術(shù)記錄要求24 h 內(nèi)完成，首次病程8 h 內(nèi)完成，搶救記錄6 h 內(nèi)完成等，如未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鎖定，體現(xiàn)了智能化、規(guī)范化和約束性。質(zhì)控科可隨時(shí)通過(guò)電腦系統(tǒng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，以實(shí)時(shí)監(jiān)控的模式提高了監(jiān)督檢查的效率和質(zhì)量。疫情期間更避免了大批職能部門(mén)人員下科室定期檢查和不定期抽查的既往運(yùn)行模式，減少了人員聚集，更符合疫情期間的工作要求，同時(shí)也減輕了人員負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。目前，醫(yī)院已形成了以“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”為中心的文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員都養(yǎng)成了自覺(jué)遵守執(zhí)行核心制度的習(xí)慣，醫(yī)療質(zhì)量與安全也得到了明顯提升。

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理工作的重中之重，其不僅能保護(hù)好患者，也能保護(hù)好自己，面對(duì)突發(fā)的疫情，本著患者安全與醫(yī)護(hù)人員安全同等重要的目標(biāo)，疫情防控期間更應(yīng)狠抓不懈，但要靈活執(zhí)行，通過(guò)信息科技平臺(tái)可更有效地監(jiān)督和管理制度的執(zhí)行情況，確保各項(xiàng)醫(yī)療核心制度都要緊密圍繞醫(yī)療安全和疫情防控來(lái)開(kāi)展。