汪亞玲 李玉華 胡洪亮** 刁 華1，**

1. 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（上海 200032）；2.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200032）

精液的凝固與液化是一種保護(hù)精子運(yùn)動(dòng)和正常生育能力的自然生理現(xiàn)象， 為哺乳類和靈長(zhǎng)類動(dòng)物所特有。 在正常成年男性的一次射精量中，精子只占7%左右， 其余均為精漿， 其中70%來(lái)自精囊，20%來(lái)自前列腺，剩下的3%來(lái)自尿道球腺[1]。 在混合各腺體部分后精液自發(fā)凝固呈粘稠膠凍狀， 使其射入陰道后不至于立即流失。 凝固物在隨后幾分鐘內(nèi)液化，使活動(dòng)精子逐漸釋放。 液化時(shí)間是評(píng)價(jià)精子質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，室溫下， 正常精液標(biāo)本在射精后60min 內(nèi)液化， 且通常在15min 內(nèi)完成。如果超過(guò)60min 仍不能液化或液化不完全則稱為精液液化異常（abnormal semen liquefaction）[2]，包括液化遲緩和不液化，是導(dǎo)致男性不育的重要原因，值得生殖醫(yī)學(xué)界的重視與關(guān)注。

雖然機(jī)制尚不完全清楚，但據(jù)信精液的凝固/液化主要是通過(guò)精液中存在的凝固和液化兩類因子共同作用調(diào)節(jié)的。 凝固因子主要來(lái)自精囊，包括精液凝固蛋白(Semenogelins，SEMGs)、纖維連接蛋白(Fibronectin，F(xiàn)n)和膠原蛋白等。 液化因子即蛋白酶系統(tǒng)，包括由前列腺上皮分泌合成的前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、 前 列 腺 酸 性 磷 酸 酶 (prostate acid phosphatases，PAP)和纖溶酶等；此外，透明質(zhì)酸酶、胰蛋白酶、α- 淀粉酶、糜蛋白酶樣酶、氨基肽酶和溶菌酶等也參與液化過(guò)程。 正常情況下，兩類因子協(xié)調(diào)作用，使排出體外的精液先后發(fā)生凝固和液化兩個(gè)變化過(guò)程，一旦這種協(xié)調(diào)關(guān)系被打破，精液則表現(xiàn)為液化異常。

一、精液凝固和液化的分子生物學(xué)機(jī)制

凝固可能在射精前或在射出尿道之前很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。 附睪蛋白酶抑制劑 (epididymis protease inhibitor，Eppin) 作為含有乳鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白和凝聚素的蛋白質(zhì)復(fù)合物(EPC)的一部分，覆蓋在人睪丸和附睪精子的表面[3]。精囊分泌的精液凝固蛋白semenogelin I（SEMG1）和II（SEMG2））是精漿的主要蛋白質(zhì)，與纖維連接蛋白(Fibronectin,Fn) 一起形成新鮮射精精液的凝膠樣凝固物[4-5]。射精后，含有SEMG1 和Fn 的精液與精子表面的EPPIN 蛋白復(fù)合物結(jié)合， 這個(gè)過(guò)程抑制了人類的精子獲能，使得最初的射精精子處于不動(dòng)狀態(tài)，可能是通過(guò)控制精子內(nèi)部pH 值的快速下降（不到1 分鐘內(nèi)）和內(nèi)部鈣水平的下降（3μM 的SEMG1 使Ca2+減少30%以上）來(lái)實(shí)現(xiàn)[6-7]。

液化過(guò)程主要在精囊液與前列腺液接觸后開(kāi)始。前列腺分泌的前列腺特異性抗原（PSA，又稱為人激肽釋放酶相關(guān)肽酶3，KLK3)和人激肽釋放酶相關(guān)肽酶2（Human Kallikrein-related Peptidase 2，KLK2）水解精液中的主要凝膠形成蛋白--SEMG1、SEMG2 及Fn，導(dǎo)致精子的釋放并激活精子進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)[8]。 有研究認(rèn)為，PSA 在前列腺中以Zn2+抑制型累積， 而SEMGs 是精液中主要的鋅結(jié)合劑且具有比PSA 更高的Zn2+結(jié)合親和力， 因此在與PSA 混合時(shí)SEMGs 可以通過(guò)螯合Zn2+引發(fā)它們自身的降解[9]。 作為精液中最豐富的絲氨酸蛋白酶，PSA 的酶活性被許多內(nèi)源性抑制劑和調(diào)節(jié)反饋循環(huán)嚴(yán)格控制。 例如，精囊分泌的具有絲氨酸蛋白酶抑制劑效應(yīng)的蛋白C 抑制劑（PCI）與SEMGs復(fù)合， 防止SEMGs 過(guò)早的被活化的PSA 水解[10]；且Zn2+隨著SEMGs 蛋白被PSA 片段化被逐漸釋放，而Zn2+水平的升高則作為一個(gè)負(fù)反饋回路， 重新抑制PSA 的活性以避免蛋白水解過(guò)度對(duì)精子的完整性造成損害[11]。

研究認(rèn)為， 射精期間SEMG1 與精子表面的Eppin飽和性結(jié)合從而抑制精子運(yùn)動(dòng)， 這個(gè)過(guò)程通過(guò)防止精子過(guò)早的活化和獲能而在女性生殖道中起到額外的保護(hù)層的作用。Eppin 還可以通過(guò)PSA 調(diào)節(jié)SEMG1 的水解。 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Eppin 蛋白不存在時(shí)，液化因子PSA會(huì)在8-12h 內(nèi)將其天然底物SEMG1 水解成小肽（＜12 k Da），但在精子表面有Eppin 蛋白附著時(shí)，Eppin 能夠保護(hù)與其結(jié)合的SEMG1 的C 端氨基酸序列在液化過(guò)程中不被PSA 水解，最終形成15-16kd 分子量的蛋白/多肽片段，對(duì)精子的運(yùn)動(dòng)和獲能具有重要作用[12]。

前列腺酸性磷酸酶 （prostatic acid phosphatase,PAP）是另一種前列腺蛋白酶，作為一種非特異性磷酸酶，除了直接酰胺水解SEMGs 序列肽底物作用于精液液化外，還可通過(guò)磷酸化過(guò)程消化精液中的磷酸膽堿、磷酸甘油及核苷酸等物質(zhì)， 進(jìn)一步加速液化過(guò)程的完成[13]。此外，與血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)類似，精漿中也鑒定出組織和尿激酶型纖溶酶原激活物（tPA/uPA）、組織因子（TF）、脂蛋白(a)和血液凝固因子X(jué) 等元件，且精液中tPA 含量是血液中的50 倍，提示這些物質(zhì)可能在精液凝固與液化中也扮演重要角色[14]。

總之， 精液的凝固與液化主要是在Eppin 蛋白、SEMG 蛋白、Fn 蛋白、PSA、KLK2 和PAP 蛋白相互作用下的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

二、西醫(yī)學(xué)對(duì)于精液不液化不育癥的治療

研究發(fā)現(xiàn)， 精液不液化不育癥不僅發(fā)病率高且誘因繁雜，除上述的凝固因子和液化因子之外，目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制還存在著生殖道感染、 激素內(nèi)分泌紊亂、氧化應(yīng)激等理論。 對(duì)于此病，西醫(yī)的藥物治療上主要是查找病因，針對(duì)精囊炎、慢性前列腺炎、支/衣原體等生殖道感染引起的精液不液化不育癥， 一般首選如美滿霉素和喹諾酮類等易溶于酸性前列腺液的的抗生素，有一定的療效，但許多抗生素會(huì)對(duì)生精和精子功能造成不利影響，不宜長(zhǎng)期使用。 針對(duì)睪酮缺乏性患者適當(dāng)補(bǔ)充睪酮制劑，如十一酸睪酮，或注射絨毛膜促性腺激素（HCG）調(diào)整性腺分泌活動(dòng)。 而對(duì)于一些原因不明確的則給予常規(guī)補(bǔ)充微量元素鋅、維C、維E、酶類片劑等藥品， 雖然臨床上運(yùn)用很多， 但療效不夠確切，且關(guān)于精液鋅對(duì)精子數(shù)量、運(yùn)動(dòng)性及物理特性的影響的報(bào)道還存在爭(zhēng)議[15]。

在技術(shù)層面上則運(yùn)用宮腔內(nèi)人工授精（intra-uterine insemination，IUI）來(lái)達(dá)到受孕的目的，此方法避免了陰道及宮頸對(duì)精子的自然選擇， 使到達(dá)子宮及輸卵管內(nèi)的精子密度及質(zhì)量明顯提高， 可作為目前治療精液不液化不育癥的重要手段之一；但目前成功率不高，只在8%～22%左右[16]，且已有研究發(fā)現(xiàn)精子制備過(guò)程中發(fā)生的環(huán)境損害可顯著增加精子DNA 斷裂和磷脂酰絲氨酸易位，而用作促液化劑的酶（膠原酶、透明質(zhì)酸酶或胰蛋白酶等）都被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致精子的頂體損傷，可能對(duì)IUI 的結(jié)果造成潛在的不利影響[17-18]。

三、中醫(yī)學(xué)對(duì)于精液不液化不育癥的治療

近年來(lái)中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因病機(jī)及辨證治療進(jìn)行多種研究，論治此病漸成體系，多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為濕熱、瘀血、 痰濁等為本病的主要病因。 臨癥病機(jī)特點(diǎn)復(fù)雜多樣，或虛( 陰虛火旺、腎陽(yáng)虛衰)，或?qū)? 濕熱下注、痰瘀阻滯)，或虛實(shí)夾雜。 其中以濕熱兼瘀者為多，濕熱之邪毒下注肝腎，蘊(yùn)結(jié)精室精道，久而灼傷陰液，導(dǎo)致精血瘀滯，以致于精液液化異常，最終造成不育。 中醫(yī)學(xué)對(duì)于此病的治療上主要是辯證論治， 少數(shù)為針灸或其他治療。 在現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)于精液不液化的中醫(yī)證型存在不同看法，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以下選取最具代表性的5 種證型舉例說(shuō)明。

（一）濕熱內(nèi)蘊(yùn)型

濕為陰邪，其濕性重濁，黏滯難化；熱為陽(yáng)邪，易傷陰液，精液熏灼，濕熱下注，經(jīng)絡(luò)阻滯，致精液黏稠難化。治療上以清熱利濕、活血化瘀為主。溫天橋?qū)?3 例屬下焦?jié)駸嵝途翰灰夯颊咭陨n術(shù)、茯苓、澤瀉、公英、野菊花、生地等制成的蜜丸進(jìn)行治療。其中，21 例精液在30min 內(nèi)完全液化，總有效率91.1%[19]。 翁劍飛采用程式萆薢分清飲治療濕熱型精液不液化50 例，處方：萆薢、黃柏、石菖蒲、蓮子心、丹參、茯苓、車前子等。其中，15 例精液60min 內(nèi)完全液化或配偶懷孕，21 例精液液化時(shí)間較治療前明顯縮短，總有效率72%[20]。

（二）痰瘀阻滯型

氣滯而血瘀，或久病成瘀，或外傷導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，或素體有痰濁，或脾虛生痰，日久痰瘀互結(jié)，氣化失常，均可致精液黏稠，久不液化。 針對(duì)此病機(jī)，應(yīng)以清熱化痰、活血化瘀為法。 譚青藍(lán)針對(duì)瘀痰阻滯型精液不液化患者以導(dǎo)痰湯合少腹逐瘀湯加減。 組成：膽南星、丹參、當(dāng)歸、川芎、山楂、麥芽等。 共12 例，其中，4 例精液在1h 內(nèi)完全液化或女方受孕，5 例液化時(shí)間較治療前縮短，總有效率75%[21]。 馬春亮用甲貝膠囊治療痰瘀互結(jié)型精液不液化癥118 例，有效成分主要有穿山甲、浙貝母、黃芪、皂角刺。其中，60 例精液液化且1 年內(nèi)配偶受孕，41 例精液液化且臨床癥狀改善， 總有效率為85.59%[22]。

（三）腎陰虧虛型

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精液屬于“陰津”“陰液”范疇，陰液遇熱則稠厚，遇寒則稀薄。 若陰液虧虛，虛火煎熬陰液，勢(shì)必致體內(nèi)之陰液黏稠難化。 杜鵬使用知柏地黃湯加味治療陰虛火旺型精液不液化165 例，基本方：熟地黃、茯苓、知母、黃柏、雞內(nèi)金、麥芽、水蛭等。其中，124 例精液液化時(shí)間＜30min，25 例液化時(shí)間縮短至30～60min，總有效率為90.3%[23]。 董潤(rùn)標(biāo)使用滋陰降火方治療陰虛火旺型精液不液化患者28 例， 方藥組成為熟地黃、鹽黃柏、鹽知母、丹參、酒水蛭、生牡蠣等。 其中，7 例配偶懷孕或精液液化時(shí)間＜30min，15 例液化時(shí)間＜60min，總有效率78.57%[24]。

（四）腎陽(yáng)不足型

腎氣虧損, 命門火衰, 機(jī)體失于溫煦， 氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致精液液化失常。 熊國(guó)保以溫腎壯陽(yáng)為法使用自擬參附強(qiáng)精湯治療腎陽(yáng)虛型非炎性精液不液化， 基本方：五味子、菟絲子、丹參、制附子、淫羊藿、枸杞子、何首烏等。 共30 例， 其中，20 例精液在60min 內(nèi)完全液化，8 例精液在60min 內(nèi)液化不完全，總有效率93.3%[25]。田玉和使用少腹逐瘀湯治療腎陽(yáng)不足型精液不液化癥，基本方：小茴香、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、當(dāng)歸、黃精等。共20 例，其中，11 例精液在15-30min 內(nèi)完全液化，6 例精液在40min 完全液化，總有效率為85%[26]。

（五）肝郁氣滯型

肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，精血失運(yùn)，繼而凝聚不化，為其主要病理機(jī)制。 梁善榮以舒肝解郁、理氣活血、祛瘀化精為治則，用自制精化膠囊（郁金、川芎、雞血藤、烏藥、三棱、沉香、水蛭、當(dāng)歸、雞內(nèi)金）治療氣滯血瘀型精液不液化的患者89 例。 其中，58 例配偶受孕，26 例雖未受孕但精液液化正?；蛞夯瘯r(shí)間明顯縮短， 總有效率94.38%[27]。 王良生使用自擬疏肝生精湯，基本方藥：穿山甲、丹參、丹皮、澤瀉、敗醬草、巴戟天、生地等。 共治療150 例，其中，102 例精液液化時(shí)間＜30min 且細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，42 例精液30min 內(nèi)完全液化但細(xì)菌培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰，總有效率96%[28]。

四、中西醫(yī)結(jié)合治療

蘇隆文使用解毒液化方(敗醬草、黃柏、萆薢、石菖蒲、水蛭、浙貝、丹參、川牛膝、黃芪、當(dāng)歸) 聯(lián)合抗生素（左氧氟沙星片+復(fù)方新諾明片） 治療96 例， 其中50例精液液化時(shí)間正常且女方受孕，36 例精液液化時(shí)間正常但女方未孕，總有效率為89.6%。 作者在使用解毒液化方的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用左氧氟沙星片和復(fù)方新諾明片，用以控制各種嚴(yán)重的生殖道感染，通過(guò)臨床觀察，治療精液不液化的總有效率得到了明顯的提高[29]。張建國(guó)采用中藥散劑（組方丹參、當(dāng)歸、玄參、地黃、麥冬、肉蓯蓉、菟絲子、鹿茸、人參、五味子等）伍用維生素E、維生素C 及鋅劑（葡萄糖酸鋅片）治療197 例，其中124例精液在10～30min 內(nèi)完全液化，53 例精液在30～60min內(nèi)完全液化，總有效率為90.2%。治療通過(guò)活血化瘀、改善微循環(huán), 減輕性腺炎性改變, 促進(jìn)功能恢復(fù), 改善生殖內(nèi)環(huán)境和附屬性腺分泌功能,多種因素綜合調(diào)理。 本研究加用中藥散劑治療組液化時(shí)間明顯縮短, 而精子活率、 活力及精漿ACP、PSA 等參數(shù)比對(duì)照組顯著提高(P＜0.05)[30]。

五、結(jié)語(yǔ)

在精液凝固與液化過(guò)程中起關(guān)鍵作用的SEMGs被認(rèn)為是前體分子， 其降解產(chǎn)生許多具有不同生物學(xué)功能的多肽，如增加精子透明質(zhì)酸酶活性、通過(guò)精子的膜電位超極化抑制精子的運(yùn)動(dòng)以及抑制ROS 產(chǎn)生來(lái)阻斷獲能等[31]。 另有研究發(fā)現(xiàn)幾種KLK 和SEMGs 序列變異體在高黏度、 弱精子癥和少精子癥中的比例升高[32]，且SEMGs 的表達(dá)與精囊炎和前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[33]。這些都提示精液液化異?？赡苤皇潜硐?，不僅僅涉及液化，還涉及精子多種功能的改變等其它復(fù)雜的變化， 這可能也是西醫(yī)臨床上對(duì)于此病的對(duì)癥、對(duì)因相結(jié)合治療，缺乏特異性治療藥物，其療效有限的部分原因。 這些新分子的發(fā)現(xiàn)對(duì)于拓展研究有效的中、 西醫(yī)治療提供了科學(xué)基礎(chǔ)， 但由于復(fù)雜性的增加，有待從中醫(yī)藥的辨證論治獲得更多啟示，進(jìn)行更深入的探討。

與西醫(yī)相比，中醫(yī)辨證論治著眼于整體，其思維多維度，在面對(duì)復(fù)雜性問(wèn)題方面具有優(yōu)勢(shì)，是目前治療此類型不育癥有效且重要的手段， 對(duì)開(kāi)拓分子水平的病機(jī)研究有指導(dǎo)意義。 但是，從以上案例也可以看出中醫(yī)的辯證分型治療在癥候分類方面， 難以與西醫(yī)的理論和指標(biāo)統(tǒng)一，且其判斷具有一定的主觀性，難以進(jìn)行診斷治療的質(zhì)控。 當(dāng)前一些精液不液化患者臨床癥狀難辨，還需要借助現(xiàn)代化手段。 如果能依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)分型原則，利用新的分子指標(biāo)，建立證型分類與分子指標(biāo)的相關(guān)性，則可以充分利用已有的技術(shù)手段，對(duì)辯證分型進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，更深入地做到中西匯通和協(xié)調(diào)發(fā)展。 如已有初步研究認(rèn)為通過(guò)化驗(yàn)血常規(guī)和檢測(cè)性激素， 可以幫助確定病人的證型，指導(dǎo)治療[34]。此外，結(jié)合臨床大數(shù)據(jù)和中醫(yī)辨證分析，采用AI 技術(shù)，也是尋求建立中西指標(biāo)相關(guān)性的思路之一。

中草藥因其多成分和多靶點(diǎn)， 在治療方面具有優(yōu)勢(shì)。 在西藥方面，面對(duì)復(fù)雜疾病，組合用藥（Combination drug therapy）也成為趨勢(shì)，在向多成分多靶點(diǎn)方向靠攏。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明中草藥治療精液不液化型不育癥的作用機(jī)制主要包括（1）抗菌抗炎作用，如黃柏、丹皮、萆薢可抑制引起前列腺炎的大腸桿菌、葡萄球菌等細(xì)菌的生長(zhǎng)，有效緩解局部炎癥反應(yīng)，使得精液液化因子PSA 分泌增加[35-36]；（2）抗氧化作用，如巴戟天、黃芪等能增加睪丸中SOD 含量，降低MDA 含量來(lái)拮抗生殖細(xì)胞及精子的氧化損傷， 且抗氧化活性普遍優(yōu)于維生素C 和維生素E；（3）調(diào)節(jié)激素水平，如熟地黃等能作用于下丘腦- 垂體- 睪丸軸來(lái)促進(jìn)睪酮的分泌，且肉蓯蓉、淫羊藿還能通過(guò)增加StAR 等類固醇生成酶的分泌來(lái)促進(jìn)睪酮分泌[37]；（4）抗凝作用，水蛭也可能通過(guò)抑制凝血酶及抑制凝血因子Ⅷ的活性， 從而改善精液的液化[38]。 這表明中藥與西藥的分子機(jī)制類似，對(duì)中藥分子藥理的研究， 對(duì)開(kāi)發(fā)新的西藥藥物也有借鑒作用。 根據(jù)中醫(yī)治療的整體觀念及辨證分型，從抗菌抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)激素水平、抗凝等多個(gè)角度著手，利用西藥組合， 中西藥合用或者使用更多的中藥來(lái)治療精液不液化不育癥，必將獲得更好的效果，進(jìn)一步提升男性生殖健康。