惲祥惠，呂建峰，石愛平

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225400）

抗菌藥物的不合理使用可增加藥品不良反應(yīng)，加速耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，導(dǎo)致抗菌藥物選擇壓力增大，醫(yī)院感染控制的壓力也隨之增大，從而浪費醫(yī)療資源，增加社會負擔(dān)[1]。我院曾面臨急診科抗菌藥物使用率和使用強度超標，多重耐藥菌感染及細菌耐藥性事件發(fā)生率升高，抗菌藥物選擇壓力增大等問題，需積極改善。PDCA 循環(huán)法作為目標管理工具，在提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率、保障患者用藥安全等方面成效良好[2－4]。為此，我院抗菌藥物管理組借助PDCA 循環(huán)法對我院急診科抗菌藥物的合理應(yīng)用進行持續(xù)性干預(yù)，分析干預(yù)前后對抗菌藥物使用率和使用強度的影響，為建立臨床合理用藥的管理模式提供建議。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

抽取醫(yī)院 2018 年 3 月至 5 月（PDCA 管理實施前）的急診科住院患者作為基線組，對抗菌藥物使用情況及使用過程中存在的各項問題進行專項點評，分析抗菌藥物使用率和使用強度偏高的原因，并制訂相應(yīng)的目標和干預(yù)對策，將2018 年7 月至9 月（第一輪PDCA 管理實施階段）的住院患者作為第一輪干預(yù)組，將同年10 月至12 月（第二輪PDCA 管理實施階段）的住院患者作為第二輪干預(yù)組，分別與基線組比較抗菌藥物使用率和使用強度。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料比較行 χ2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 PDCA 循環(huán)開展及效果

2.1 計劃階段（plan）

2.1.1 現(xiàn)狀把握

根據(jù)原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等文件要求[5]，對我院急診科PDCA 管理實施前住院患者的病歷進行分析。其中，抗菌藥物的使用率為73.23%，使用強度為119.27，超過了綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率(不得超過60% )及使用強度(控制在40 以下)的規(guī)定，主要問題如下：預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范，如非開放性的外傷普遍預(yù)防使用抗菌藥物；用法用量不合理，如輕、中度感染普遍選擇使用劑量上限；聯(lián)合用藥不合理，如多數(shù)聯(lián)合用藥無指征；藥物品種選擇不合理，如未根據(jù)致病菌種類選擇合適的藥物；無指征用藥，如上呼吸道感染普遍選擇抗菌藥物治療。

2.1.2 原因分析

通過對現(xiàn)狀的了解，及時深入急診科并參與用藥，積極與急診科醫(yī)師交流，發(fā)現(xiàn)引發(fā)上述問題的原因如下。

醫(yī)師自身因素：部分醫(yī)師只注重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，未重視抗菌藥物知識和微生物知識的學(xué)習(xí)，用藥過程中未考慮限定日劑量（DDD）值，不會解讀藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結(jié)果，隨意擴大抗菌藥物的適用范圍，微生物標本送檢意識不強等。

社會環(huán)境與患者因素：在醫(yī)患矛盾最易激化的急診科，一方面，部分醫(yī)師為盡快控制病情，習(xí)慣性選擇藥物劑量上限或聯(lián)合用藥；另一方面，患者盲目認為級別越高、價格越貴的抗菌藥物療效越好，主動要求醫(yī)師選擇該類抗菌藥物。以上情況均可導(dǎo)致抗菌藥物消耗量增加，用藥頻度超標。

臨床藥師因素：臨床藥師對抗菌藥物合理使用相關(guān)知識的宣傳和干預(yù)力度不夠，缺乏與臨床醫(yī)師的有效溝通及對臨床醫(yī)師開展培訓(xùn)，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)師對本院所配備抗菌藥物品種及其各自的特點、抗菌譜、用法用量、注意事項等了解不足，對抗菌藥物不合理使用可能造成的危害認識不足。

行政管理因素：行政干預(yù)力度不夠，管理人員監(jiān)督檢查不到位，且未將檢查結(jié)果及時、有效地反饋給臨床醫(yī)師。通常是預(yù)警多，懲罰少，臨床醫(yī)師未引起足夠重視。

信息管理因素：我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）目前還不夠完善，不能實時攔截醫(yī)師開具的不合理處方和醫(yī)囑，“用藥防火墻”功能缺乏。

2.1.3 方案與目標

由于地域和環(huán)境特點，我院急診科收住患者中慢性阻塞性肺疾病居多，抗菌藥物使用強度控制難度較大，經(jīng)我院抗菌藥物管理組討論決定，急診科抗菌藥物的使用強度不得超過80，使用率不得超過60%。

2.2 實施階段（do）

2.2.1 加強抗菌藥物知識培訓(xùn)

由臨床藥師組織專題培訓(xùn)，將急診科可能用到的抗菌藥物的特點、藥代動力學(xué) ／藥物效應(yīng)學(xué)（PK ／PD）、DDD 值及細菌耐藥機制和相關(guān)指南作為培訓(xùn)內(nèi)容進行專題授課。并邀請上級醫(yī)院藥學(xué)專家定期到院進行抗菌藥物合理使用相關(guān)知識講座、經(jīng)驗分享與技術(shù)交流。

2.2.2 堅持處方和醫(yī)囑點評、約談

每月由臨床藥學(xué)科聯(lián)合抗菌藥物管理組專家對急診科抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評，并就發(fā)現(xiàn)的問題及時約談相關(guān)醫(yī)師，督促整改，并追蹤評價。

2.2.3 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

由行政科室（包括分管院長、醫(yī)務(wù)處、考核辦、醫(yī)保辦、監(jiān)察室等）對急診科全體醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物使用相關(guān)制度、醫(yī)保政策、職業(yè)風(fēng)險管控等主題的講解，落實考核與獎懲制度，并將急診科列為重點監(jiān)控對象；由檢驗科對急診科醫(yī)師進行藥敏試驗結(jié)果解讀、微生物學(xué)等相關(guān)知識的講座，并接受技術(shù)咨詢，提供技術(shù)指導(dǎo)；由院感科對急診科的感染管理進行重點干預(yù)，提高微生物標本送檢率，及時預(yù)警細菌耐藥情況[6]，隨時現(xiàn)場指導(dǎo)。

2.3 檢查落實階段（check）

檢查抗菌藥物使用情況，落實相關(guān)管理措施。根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床使用考核細則》要求，按既定指標檢查。結(jié)果第一輪干預(yù)后，急診科抗菌藥物的使用率為69.66% ，使用強度為 98.95，相較于基線組的 73.23%和 119.27 均有下降趨勢，但組間無顯著差異（P ＝0.106，0.457），且兩指標均未達標。

2.4 持續(xù)改進階段（action）

第一輪干預(yù)后，上述兩指標雖未達標，但均有所改善，說明PDCA 管理有效，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴找出的導(dǎo)致未達標的原因可能有：臨床藥師僅做事后分析（處方、醫(yī)囑的點評）和培訓(xùn)，未現(xiàn)場干預(yù)錯誤用藥，且可能會與急診科醫(yī)師的實際工作有出入，導(dǎo)致醫(yī)師在實際用藥時仍心存疑慮；急診科工作繁忙，醫(yī)師沒有太多的時間與患者及其家屬進行耐心、細致的用藥宣教及解釋溝通，導(dǎo)致選擇藥品時存在被動性。

據(jù)此開展第二輪PDCA 循環(huán)法干預(yù)，在首輪管理基礎(chǔ)上增加了臨床藥師駐點干預(yù)，選派資深臨床藥師長期駐點急診科，一方面，與臨床醫(yī)師共同權(quán)衡選擇不同抗菌藥物的臨床獲益與用藥風(fēng)險，給出藥學(xué)建議。另一方面，向患者及其家屬宣教慎用抗菌藥物的必要性、不合理使用的危害性，增強公眾對抗菌藥物合理使用的認知，并意識到遵醫(yī)囑的重要性。管理后，抗菌藥物的使用率降至58.33%，使用強度降至76.74，均明顯低于基線組（P ＝0.027，0.007），且兩指標均達標，說明該輪的干預(yù)措施有效、可行，可常態(tài)化實施下去。

3 討論

抗菌藥物的使用率和使用強度能準確反映抗菌藥物的消耗情況，是國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理使用的重要指標[7]，也是醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要體現(xiàn)[8－9]。而各科室如何把控上述兩指標是其醫(yī)療管理的重點和難點[10]。常規(guī)干預(yù)措施中，處方和醫(yī)囑的點評、約談難免存在滯后性，培訓(xùn)工作易于形式化，行政干預(yù)會導(dǎo)致醫(yī)師和藥師的關(guān)系惡化。臨床科室與臨床藥學(xué)、行政科室、檢驗科、院感科等多學(xué)科的聯(lián)合是一種新的管理干預(yù)模式，有利于有效結(jié)合各科室優(yōu)勢，發(fā)揮各學(xué)科特長。另外，臨床藥師駐點干預(yù)有利于其及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題，及時以臨床思維給予用藥指導(dǎo)，目的在于與臨床醫(yī)師共同權(quán)衡用藥獲益與風(fēng)險，而非監(jiān)督醫(yī)師用藥。該模式能減少不必要的醫(yī)療糾紛，提高患者的滿意度，更易為臨床醫(yī)師接受，也有利于臨床藥師快速融入醫(yī)療團隊，參與臨床科室的管理[11－12]。

PDCA 循環(huán)法是一個循環(huán)的、持續(xù)向上改進的螺旋過程，是一種全面質(zhì)量管理的工作方式，其在抗菌藥物使用管理中成效有目共睹[13－14]。另外，該方法在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用還能體現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的核心理念，即全面圍繞提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展工作，通過提高藥品使用經(jīng)濟性、安全性、可靠性及有效性，保障患者的用藥安全[15]。實踐發(fā)現(xiàn)，該管理措施能有效改善該科室抗菌藥物考核達標情況，提高臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的能力，促使抗菌藥物的使用環(huán)境更加規(guī)范化、安全化。