柏銀蘭 呂 欣 路延之 康 健 吳興安 張芳琳

空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院微生物與病原生物學教研室，陜西西安 710032

全科醫(yī)學（general medicine）是一門綜合生物醫(yī)學、行為科學、社會科學的新型醫(yī)學科學分支[1]。全科醫(yī)生（general doctor）是在城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔預防保健、常見病及多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務的醫(yī)學人才[1]。我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃提出，到2020 年，凡具有臨床醫(yī)學專業(yè)教育的高等醫(yī)學院校均要成立全科醫(yī)學系，以滿足全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要[2]?？哲娷娽t(yī)大學于2013 年成立了全科醫(yī)學專業(yè)，目標是培養(yǎng)衛(wèi)生服務保障工作的復合型、實用型全科醫(yī)學專門人才[3]。而傳統(tǒng)教學設計屬于順向思考，以教材為綱安排教學活動，在基礎醫(yī)學教育中占有主導地位，在創(chuàng)新性、復合型的全科人才的培養(yǎng)中具有明顯的局限性[4-5]。

逆向設計（backward design）是用于設計教育課程的一種方法，也稱為逆向教學設計[6]。美國課程與教學領域專家Grant Wiggins 和Jay McTighe 反思傳統(tǒng)教學設計不足時，提出在教學中實施“逆向設計（backward design）”的概念，強調采用與常規(guī)課程設計相逆的方式，以達到使學生追求并實現(xiàn)對所學內容理解的目標[7]。逆向設計可分為3 個階段：明確預期結果、確定預期結果達到的證據(jù)、安排教學活動，具體為在授課前闡述預期的學習目標，羅列學生能夠學到的東西，設計如何評估學生取得的成就的方法，以多樣化的教學活動和手段幫助學生實現(xiàn)目標[8]。圍繞“醫(yī)療以人為本”的全科醫(yī)學理念，以逆向設計的理念進行全科醫(yī)學專業(yè)基礎課程的設計，可改變傳統(tǒng)醫(yī)學基礎教育“課程設置分散，目標不明，實踐不足”等問題[8]。因此，逆向設計有利于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，達到全科醫(yī)學服務于人民健康的培養(yǎng)目標[9]。

《醫(yī)學微生物學》是一門重要的醫(yī)學基礎課程。本文根據(jù)逆向設計教學的程序，以醫(yī)學基礎主干課《醫(yī)學微生物學》課程為例，探索逆向設計用于全科醫(yī)學專業(yè)基礎教學中的應用，以期進一步完善醫(yī)學院校全科醫(yī)學基礎教學方式。

1 明確教學實施對象——學習者

逆向設計教學需要明確教學實施的對象[7]。目前醫(yī)學院校對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，逐漸形成規(guī)范的“5+3”模式，即先接受5 年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)[2]。針對目前我國全科醫(yī)生嚴重緊缺的現(xiàn)狀，提出對符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進行1～2 年的轉崗培訓也可轉為全科醫(yī)生，具有國家教育行政主管部門認可的院校畢業(yè)的學歷或學位，并達到學歷相應最低工作年限，也可報考全科醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)全科醫(yī)學中級人員也可報考[1，10]。因此，逆向設計教學首先要根據(jù)目前全科醫(yī)學教育學習對象來源廣泛、認知水平參差不齊的現(xiàn)狀，制訂符合培養(yǎng)對象認知水平的培養(yǎng)目標。

全科醫(yī)學專業(yè)課程體系要針對基層部隊的需求而建立，從根本上推動全科醫(yī)學專業(yè)實用性的提高；針對全科醫(yī)學自身的學科專業(yè)體系和服務模式的特性，相對應增加具有全科特色和部隊特色的學科內容，通過提高人文和社會學科在總課程體系中的比例，擴充學員的職業(yè)認知；要注重學科的綜合性，重視全科醫(yī)學的專業(yè)特色。空軍軍醫(yī)大學全科醫(yī)學專業(yè)學員來源于基層部隊，學員中有特招入伍的大學生，也有高中畢業(yè)生，還有一部分從事醫(yī)療衛(wèi)生的士官，但都經過一定時期的部隊培養(yǎng)和鍛煉，具有學習目的明確、勤奮和執(zhí)行力強的顯著特點[3]。全科醫(yī)學專業(yè)學員前三年教學主要包括基礎和臨床醫(yī)學知識，由空軍軍醫(yī)大學負責，后兩年教學由某訓練基地負責軍事體能技能訓練。與5 年制臨床本科專業(yè)學員比較，醫(yī)學基礎和臨床知識教學培養(yǎng)時間大約縮短1 年時間，因此在教學內容上要既要保證重點，又要注重知識面的擴展；學員畢業(yè)后就職于基層部隊，存在醫(yī)療設備水平不高、醫(yī)療環(huán)境復雜等問題，教學過程中應當注重實際應用能力的培養(yǎng)[3]。因此，在《醫(yī)學微生物學》教學中，改變以往院校教育主要以高中畢業(yè)的“未成年人”為教學對象的觀念，按照有一定醫(yī)學理論和認知水平較高的“成年人”為標準，以培養(yǎng)復合型、實用型全科醫(yī)學專門人才為目標，進行全科醫(yī)學教學體系的設計。

2 確定學習目標

逆向設計的核心是在選擇教學方法和評價形式之前設定教學的目標[7,11]。全科醫(yī)生必須具備綜合性的知識，對疾病不僅要早期發(fā)現(xiàn)并處理，還要對疾病的預防提出建議；全科醫(yī)生往往在社區(qū)或家庭等場所對患者進行不間斷的管理和服務，因此應當具備一定的管理才能；全科醫(yī)生以生物-心理-社會醫(yī)學模式為診斷程序。此外，全科醫(yī)生需要具備高尚的素質和豐富的生活經驗，還要有執(zhí)著的科學精神[5]。通過建立穩(wěn)定的全科醫(yī)生制度，有效地推進以社區(qū)、家庭為單位的慢性病管理統(tǒng)化、區(qū)域人群健康管理規(guī)?；?，而推進全科醫(yī)師在基層、社區(qū)的工作職能和范圍，將更有效地調動現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以更好的方式服務人民群眾。軍隊全科醫(yī)學專業(yè)的目標是培養(yǎng)出一支可以滿足部隊多元化初級衛(wèi)生保健服務需求的全科醫(yī)學人才隊伍。

在建立全科醫(yī)學《醫(yī)學微生物學》專業(yè)課程體系之前，應當明確其學習的目標：掌握和應用病原微生物（細菌、病毒及其他主要病原體）的生物學特性、致病性和免疫性，為臨床感染性疾病的診斷、治療及制訂防控措施奠定堅實的理論基礎。根據(jù)流行病學調查結果，重視多發(fā)、常見感染性疾病病原體的學習，如呼吸道病原體流感、肺炎等，和腸道病原體如致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、輪狀病毒等；在此基礎上，使學員掌握感染性疾病特異性預防及一般防控措施，包括常規(guī)疫苗的接種、緊急預防性接種、切斷傳播途徑及保護易感者的相應措施，尤其是集體生活常見的上呼吸感染及腹瀉流行時，如何采集樣品及運送，如何制訂相應的應急措施等；了解感染性疾病基本藥物的使用原則，強調掌握細菌性感染使用抗生素的原則，對抗病毒藥物的種類要有一定的概念。部隊是作戰(zhàn)、生活高度集中的區(qū)域，傳染病容易暴發(fā)流行，并嚴重影響戰(zhàn)斗力，因此，選擇合適的傳染病暴發(fā)實例，進行討論和分析，可有效提高全科學員實戰(zhàn)醫(yī)療能力。《醫(yī)學生物學》是一門實踐基礎上發(fā)展起來的科學。教學過程中，可結合微生物學的發(fā)展史，進行必要的人文教育，培養(yǎng)學員的醫(yī)生職業(yè)道德。全科醫(yī)學專業(yè)服務場所學員主要服務對象為基層官兵，要改變基層居民對全科醫(yī)師社會地位認知偏低和技術水平不高的刻板印象，正確認識全科醫(yī)學才是醫(yī)學教育對全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的開始。此外，全科醫(yī)學是構建以家庭、社區(qū)為單位的集醫(yī)療、保健、預防、健康管理于一體的醫(yī)療行為方式，要大力鼓勵學員培養(yǎng)醫(yī)患溝通及人際交往等能力，以滿足全科醫(yī)生實際工作需要。

3 設計和實施評估方法

逆向設計在確定了學習目標后，要向學員展示能夠學到的東西，確定如何評估學員取得的成就[7,12]。教學評價是采用科學的標準和技術方法，對教師教學和學生學習成效進行測量和評判的一種教學反饋方式。課程體系評價是對課程體系目標實現(xiàn)程度的評估過程。在課程計劃之前設計評估方式，可以使學員精確地了解他們需要知道什么、掌握什么。要遵循以下原則：①目標性原則，即以全科醫(yī)學全面素質培養(yǎng)為依據(jù)，包括理論知識和能力評價，主要內容為對課程體系自身評價，如課程目標、結構、內容、教學計劃等；對課程體系實施效果的評價，可以包含對學校教學設施、教師教學質量評價、學員教學效果評測以及學員綜合能力測試等。②過程與結果統(tǒng)一原則，即對教學過程、教學結果及教學的各方面進行評價，重視整個全科醫(yī)學學習的過程性評價，不僅僅是總結性評價，應對課堂教學、臨床教學、學生實踐能力、學習能力等分別予以評價。③客觀原則，即評價的標準和方法要符合客觀實際，尤其對全科醫(yī)學關于素質、能力和道德等培養(yǎng)結果的評價，要排除主觀臆斷或個人感情對教學評價的影響，采用多元評價方式，從學校、教師、學生、管理者、專家學者等獲得評估結果，以確保評價結果的準確與客觀。④整體性原則，即對教學活動的各個方面、做全方位、多角度的評價，采取績效評價、調研反饋、自我評價、民主評價、階段評價、總體評價等多層次、多樣化的評價方式[7,13]。

根據(jù)上述原則，設計全科醫(yī)學《醫(yī)學微生物學》評價內容：整體總結性評價采用閉卷考核方法，重點考察學員理論學習整體效果?！夺t(yī)學微生物學》主要包括細菌學、病毒學及其他病原微生物（真菌、支原體、立克次體等）的總論和個論，采用階段性小測驗方法考察學員對每個組成部分的掌握程度?！夺t(yī)學微生物學》是在實驗基礎上發(fā)展起來的學科，需要考察學員的實踐和綜合分析能力，對可操作內容，可采取示教、操作考核方式進行評價，并采用現(xiàn)場專家、教員及管理人員評價打分方式進行考核，以保證評價的公正與客觀。全科醫(yī)學專業(yè)需要培養(yǎng)學員主動學習和人際交往能力，在教學過程中劃分學習小組并以討論的方式學習，除對教學內容進行評測外，還可采用自評和互評方式對學員的相關能力進行評價。在教學過程進行中及完成后，對教師和學員分別采用調查問卷方法進行調研反饋，并在進一步教學中改進和提高。

4 教學課程的設置和教學方法的選擇

逆向設計理念的實施是通過具體教學過程實現(xiàn)的[14]。逆向設計挑戰(zhàn)課程規(guī)劃的“傳統(tǒng)”方法。逆向設計的理念是向“終點”或學習目標進行教學，這通常保證了內容教學的重點和組織[7]。傳統(tǒng)醫(yī)學課程教學方法主要包括以傳授書本知識為主的教學模式，教師在課上將書本知識通過板書、多媒體等媒介進行理論講述，輔以實踐教學，引導學生演練。傳統(tǒng)授課以教師講授書本知識為主，缺乏互動性，學生積極性不高，評價方式以記憶為主，不能滿足全科醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標。隨著各醫(yī)學院校教學改革的逐步深入，教學理念從教師傳授模式逐步轉變?yōu)閷W生自我學習模式，即“以學生為中心”。教學方法包括直接教學、歸納教學法、合作學習和團體活動等[12]，具體又分為講授法、討論法、直觀演示法、練習法、讀書指導法、任務驅動法、參觀教學法、現(xiàn)場教學法和自主學習法等。網絡教學是對計算機網絡技術的拓展應用，有助于彌補傳統(tǒng)授課時間和空間上的限制。從全科醫(yī)學的培養(yǎng)目標出發(fā)，采用多種教學方法，可有效提高教學效果。

在課程設置上，《醫(yī)學微生物學》授課以基礎理論為主，輔以實踐、臨床相關性分析及綜合分析能力的培養(yǎng)[15-16]?！夺t(yī)學微生物學》各部分內容分總論和個論。在總論中，主要以傳授書本知識為主的傳統(tǒng)講授式教學；掌握《醫(yī)學微生物學》的整體特點；在個論中，對重點病原體采用講授式教學，確保學員掌握重點和難點內容；對常見病、多發(fā)病的病原體，通過文獻檢索及新聞報道等途徑，收集社區(qū)或軍隊典型感染病例，按照教學目標通過多種教學方法，如案例教學法、PBL 教學法、討論式教學法、微課等培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力，促進全科專業(yè)學員職業(yè)的持續(xù)性發(fā)展[3,17-18]；以患者為問題來引導學員自學和討論，增強基礎學科與臨床學科的聯(lián)系，并提升學員綜合分析能力，并為臨床課程的學習奠定一定的基礎[3,19]?！夺t(yī)學微生物學》是一門實踐基礎上發(fā)展起來的學科，全科專業(yè)教學并未設置實驗課，授課時通過圖片和視頻加深學員的理解，還可設置參觀教學，使學員有直觀印象；通過網絡課程，充分展示教學內容，并發(fā)布預習及作業(yè)，可增進學員對內容的理解及記憶。

5 課程的實施和總結評價

逆向設計在課程實施階段，成立由經驗豐富的資深教員組成的教學組，討論并完成教學計劃，并進一步改進課程設置的不足。對授課教員進行預講和必要的培訓，確保逆向設計理念的實施[5]。在實施過程中，以具體的任務引導課堂教學的方向，教師可根據(jù)需要設計課外作業(yè)，如課前安排適當?shù)念A習任務，收集微生物相關的實踐或案例，使學員在課堂上能發(fā)揮主觀能動性；課程進行中，設計生活中或工作中有關病原微生物的“具體問題”，使學生在解決“問題”的過程中呈現(xiàn)出其學習的狀態(tài)，教師從中發(fā)現(xiàn)其潛力及興趣點，在教學過程中加以利用，并根據(jù)學員的狀態(tài)調整和優(yōu)化教學過程；課程結束后，教師可設計一些課堂教學相關的學習任務，如控制病原微生物感染的新方法等，使學員能發(fā)揮其知識和能力解決實際問題，以加強學員綜合能力的培養(yǎng)，并積累和培養(yǎng)終身受用的學習能力[8,20]。總之，進行精心的教學設計，并布置清晰的學習（評價）任務，使教師和學員都能清晰地理解學習的目標，并圍繞目標進行所有的教學活動[21]。

根據(jù)教學過程可采用多種評價方法。課程總體評價采用理論課閉卷考試方式和多種評價方式綜合的方法。在課程進行過程中，根據(jù)教材編寫及課程設計，分別為細菌學、病毒學及其他病原微生物3 個部分采用階段性小測驗方法，分別在總成績中占45%、35%、10%，這有利于學員及時總結已學習的知識，并及時調整自己的學習方法[22]。PBL 教學、案例教學或討論式教學內容，對學員的綜合能力采用綜合評價方法，包括教師課堂評價、學員自我評價、學員互評等，對學員表現(xiàn)采集多方評價，并按照各自權重匯總成績[3,17]。此外，選擇微生物學檢查法中樣品的采集及運送部分內容，設計虛擬感染性疾病暴發(fā)流行的場景，分組討論處理措施，并采用現(xiàn)場教師評價方法，考察學員醫(yī)學綜合能力和實踐能力，此外對學員間協(xié)作、人際關系等人文情況也進行側面評價。教學過程中和結束后，設計針對課程目標、教學方法、教學實施、教學設施、師資力量及教學滿意度等問題組成調查試卷，分別對學員和教師采用調查問卷方法進行總結評價[3,17]。

6 小結

目前在“深化改革，提高質量”的理念下，高等醫(yī)學院校積極進行教學改革，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，努力提高學員的學習、創(chuàng)新、實踐、交流和社會適應能力。傳統(tǒng)教學設計是一種以教師自主思維意識為主、以教材為教學內容、強調傳授系統(tǒng)知識體系的設計模式。在全科醫(yī)學《醫(yī)學微生物學》教學實踐中引入逆向設計，從學員主體出發(fā)，引導全方位發(fā)展，不斷提升學生的綜合素質能力，可滿足培養(yǎng)創(chuàng)新型人才和與社會發(fā)展相適應的需要[5]。但是需要注意的是，在選擇適合逆向設計的課程時，應充分評價逆向設計在該課程中的可行性，在實施過程中，要精心設計教學目標、教學方式和評價方法，并在具體應用中不斷修正和完善，以達到理想的教學效果[14]。