孫美娜 韓延華

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

韓延華，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床45 年，一直工作在醫(yī)、教、研第一線，學(xué)術(shù)上繼承了韓百靈教授的“肝腎學(xué)說”，并提出“肝主沖任”的理論，強(qiáng)調(diào)肝腎在婦女疾病中的重要意義。善治婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病。自創(chuàng)“內(nèi)異止痛湯”“溫胞止痛飲”“消抗靈”等方劑，臨床效果顯著。卵巢早衰以月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、促性腺激素水平升高及潮熱、盜汗、陰道干澀等雌激素水平降低為臨床表現(xiàn)[1-2]。國際上本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40 歲，除外妊娠，閉經(jīng)超過6 個月，2 次（間隔1 個月以上）促卵泡激素（FSH）>40 U/L，但在臨床工作中抗繆勒管激素或B 超監(jiān)測下卵泡數(shù)目也可作為輔助[3-4]。在中醫(yī)學(xué)里可將本病歸于“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)辨證的整體觀念、四診合參，以及結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)深入探討本病，認(rèn)為濕困于脾則臟腑無以濡養(yǎng)，腎氣虧耗，胞宮失養(yǎng)，致卵巢漸衰[6]；梁素梅等[7]總結(jié)林寒梅的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為腎虛、肝郁為主要病因，同時還與心脾兩臟有關(guān)；夏天[8]認(rèn)為卵巢功能性疾病的發(fā)病機(jī)制為沖任失調(diào)。多數(shù)醫(yī)家以補(bǔ)腎方劑為基本方，或以補(bǔ)腎穴位為基礎(chǔ)進(jìn)行針灸治療副作用低且效果顯著[9]。也有研究顯示，針刺對治療卵巢早衰不孕癥患者有輔助作用，療效顯著且安全可靠[10]。韓延華教授在繼承其父韓百靈先生學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上[11]，勤研古書，專于臨床，對于腎虛血瘀型卵巢早衰患者的治療有其獨(dú)到見解，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為發(fā)病根本

韓教授認(rèn)為，本病的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，但主要責(zé)之于腎，正如《素問·上古天真論》曰：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為元?dú)庵荆赜谄鋬?nèi)，依靠腎氣的貯存和施泄作用，為人體的月經(jīng)和胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎與天癸的生成密切相關(guān)，腎精充足可以促進(jìn)天癸的成熟，調(diào)節(jié)天癸的功能，促進(jìn)月經(jīng)的化生。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》 曰：“年未老而經(jīng)水?dāng)??！敝赋瞿挲g未到49 歲而出現(xiàn)閉經(jīng)的發(fā)病特點(diǎn)，這與沒有到絕經(jīng)期年齡，而出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的臨床癥狀的卵巢早衰相一致，而究其病因的產(chǎn)生與腎臟功能失調(diào)密不可分。韓教授通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識的研究，認(rèn)為腎與下丘腦-垂體-卵巢軸的功能有相似之處，對人體的生長、生殖和發(fā)育起著調(diào)節(jié)作用。

1.2 瘀血為病理因素

中醫(yī)有云“久病必瘀”“虛久必瘀”，而腎虛之為病，可歸納為腎氣虛、腎陰虛和腎陽虛，氣虛則無力推動血液運(yùn)行、陰虛則脈道失于柔潤、陽虛則脈道失于溫通，皆可導(dǎo)致血行不暢，出現(xiàn)因虛致瘀的病理性改變。“婦人以血為本”，若氣血充足，沖、任二脈功能正常，胞宮得以濡養(yǎng)，則精血滿溢，月經(jīng)按期而至；若氣血虛弱，無法濡養(yǎng)胞宮，腎精化生無源，沖、任二脈功能失調(diào)，血海匱乏，則月經(jīng)停閉。瘀血既是為病理性產(chǎn)物，又是致病因素，其不但缺乏濡潤作用，同時還會停滯于機(jī)體內(nèi)，若是長期無法散去，會影響氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，新血的生成受阻，出現(xiàn)瘀血不去、新血不生的情況，精血無以化生，使腎虛癥狀加重，如此反復(fù)，嚴(yán)重影響人體的正常生理功能。故韓延華教授認(rèn)為瘀血阻脈是導(dǎo)致本病的重要因素。

2 治療原則

古人言腎為先天之本，為人體的動力之源，腎虛則五臟六腑皆虛，反之又可致腎更虛。女子的一生包括經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，易耗損陰血，其生理特點(diǎn)主要是血分不足，氣分有余。虛則導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢形成淤滯，易阻礙機(jī)體氣血，新血不生，機(jī)體虛弱更甚。虛實(shí)夾雜，虛瘀相兼，故治療中應(yīng)補(bǔ)腎與祛瘀相結(jié)合，補(bǔ)益腎精，活血祛瘀調(diào)經(jīng)。

3 治療方法

3.1 中藥補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯益腎填精、調(diào)沖活血為主

補(bǔ)腎活血調(diào)沖湯為韓延華教授的經(jīng)驗(yàn)方，臨床上既可治療腎氣虛弱、沖任虧虛所致的月經(jīng)后期、閉經(jīng)等病，又可用于腎氣衰弱，氣血運(yùn)行不暢引起的絕經(jīng)前后諸癥；尤其對瘀血阻滯、胞脈不暢導(dǎo)致的不孕癥患者治療效果較好。故臨床上一般應(yīng)用本方加減，再配合西藥調(diào)整，中西醫(yī)結(jié)合治療腎虛血瘀型卵巢早衰，達(dá)到更好的治療目的。

方藥組成：熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、甘草10 g。方中以熟地黃、菟絲子、巴戟天共為君藥，且重用菟絲子補(bǔ)益腎精。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示，菟絲子總黃酮在作用于排卵障礙大鼠時，可以使血清內(nèi)的FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等激素水平有顯著的升高，促進(jìn)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[12]。這也體現(xiàn)了韓延華教授治療本病的用藥特點(diǎn)，增加菟絲子的用藥劑量，提高患者體內(nèi)激素水平；熟地黃補(bǔ)血滋陰，填精益髓，巴戟天溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛；益母草、丹參、赤芍，活血散瘀，調(diào)經(jīng)止痛，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上調(diào)理沖任，使經(jīng)水自調(diào)；山藥、枸杞子補(bǔ)肝腎；鱉甲滋陰潛陽，填精益髓；上幾味皆為臣藥。川芎活血行氣止痛，與當(dāng)歸相互為用，當(dāng)歸以其潤制約川芎之燥，而川芎以其燥又可制約當(dāng)歸之膩，祛瘀的同時而不致?lián)p傷氣血，而補(bǔ)血過程中又不致氣滯血瘀，兩藥互補(bǔ)為用，起到補(bǔ)血養(yǎng)血、活血之功；懷牛膝具有活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用，又可引血下行。甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方，補(bǔ)中有疏，滋而不膩，標(biāo)本同治，祛瘀而不傷正。若有肝氣郁結(jié)者，加柴胡、郁金、合歡花疏肝解郁；子宮發(fā)育不良者，酌加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，通奇經(jīng)而充髓海，促進(jìn)子宮的發(fā)育[13]。偏腎陽虛，癥見畏寒肢冷，下肢尤甚者，加艾葉、肉桂以溫補(bǔ)腎陽，引火歸原。

3.2 聯(lián)合西藥建立人工周期為輔

激素替代療法（HRT）：根據(jù)ESHRE 指南關(guān)于《卵巢早衰女性的管理》。HRT 的指征：治療低雌激素引起的癥狀，可預(yù)防心、腦血管疾病，降低骨質(zhì)流失。禁忌證：①絕對禁忌證，包括不明原因的陰道出血、慢性嚴(yán)重肝功能損害、近期發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌、急性肝病及乳腺癌；②相對禁忌證，包括癲癇發(fā)作史、嚴(yán)重高血壓、子宮肌瘤、家族性高脂血癥、糖尿病、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性囊性乳腺炎等。用藥方式：主要是模擬生理周期，應(yīng)用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14 d，可分為周期性及連續(xù)性兩種方案。采用雌、孕激素序貫療法后陰道出血率高，但一般較為規(guī)律，主要適合青春期、育齡期及絕經(jīng)早期且可以接受周期性陰道出血的婦女。對于有生育要求的女性，也可適當(dāng)添加促排藥物治療。

4 醫(yī)案舉隅

患者女，38 歲，2017 年5 月20 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診259 診室。自訴本次月經(jīng)錯后20 d，否認(rèn)妊娠?，F(xiàn)有烘熱汗出，倦怠乏力，腰酸膝軟，經(jīng)期小腹刺痛。舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。既往月經(jīng)錯后7～14 d，孕3 產(chǎn)1 流2。無子宮肌瘤、卵巢囊腫、乳腺疾病、高血壓、血栓病史。輔助檢查：性腺激素六項(xiàng)，LH 55.03 mU/mL，F(xiàn)SH 80.05 mU/mL，孕酮（P）0.49 ng/mL，E217.60 pg/mL。彩超示：子宮大小46 mm×36 mm×41 mm，內(nèi)膜4.3 mm。

中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期，西醫(yī)診斷為卵巢早衰，屬腎虛血瘀型，以益腎填精，調(diào)沖活血為治療原則。處方：①熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、紫河車3 g、甘草10 g。15 劑，水煎，早晚分服。②建立人工周期。戊酸雌二醇1 mg，1 次/d，口服，連服21 d，于第17 天加服醋酸甲羥孕酮片10 mg，1 次/d，口服，連服5 d，第21 日，兩藥同停，等待月經(jīng)來潮，若服藥期間月經(jīng)來潮則西藥停服，于見血的第5 天重復(fù)上述人工周期。

二診：6 月19 日。服用戊酸雌二醇第16 天時陰道見血色分泌物2 d，末次月經(jīng)（LMP）：6 月11 日，帶血5 d，余無不適癥狀。處方：①熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、五味子15 g、紫河車3 g、甘草10 g。20 劑，服法同上。②戊酸雌二醇，醋酸甲羥孕酮片繼服。

三診：7 月19 日。LMP：7 月6 日，帶血7 d，服藥后無不適癥狀，偶有便稀，上方加炒白術(shù)20 g。20 劑，水煎服。

四診：8 月25 日?；颊呓? 個月月經(jīng)基本按期而至，建議下次月經(jīng)見血第2 天復(fù)查性腺激素六項(xiàng)和超聲。現(xiàn)患者偶有乳房脹痛。處方：熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、五味子15 g、紫河車3 g、王不留行15 g、通草10 g、甘草10 g。20 付，水煎服。

五診：10 月16 日。于10 月14 日月經(jīng)來潮，復(fù)查性腺激素六項(xiàng)：FSH 3.62 mU/mL，LH 7.52 mU/mL，P 0.53 ng/mL；超聲：子宮大小61 mm×43 mm×46 mm，內(nèi)膜8.6 mm。服藥后患者無不適癥狀，患者要求繼續(xù)服用20 劑以鞏固。

按語：本病為腎虛血瘀型卵巢早衰，腎所藏之精為氣血生化之源，正如《脈經(jīng)》曰：“腎脈微澀則不月?！蹦I精不足，無法提供月經(jīng)生成的基本物質(zhì)，則引起閉經(jīng)或不孕。若腎精充盈，血液化生有源，經(jīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)的共同協(xié)調(diào)作用，輸注全身，對各臟腑組織起著濡養(yǎng)和滋潤作用，使精滿自溢。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，補(bǔ)腎類中藥有雌激素樣作用，不僅可以改善低雌激素的環(huán)境，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的功能，還可以提高機(jī)體免疫功能；而活血化瘀類藥物可以對血液流變學(xué)以及子宮內(nèi)膜的容受性起到調(diào)節(jié)作用，改善盆腔環(huán)境，促進(jìn)卵泡發(fā)育。故在本病的治療中，韓延華教授以補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為原則，中西醫(yī)結(jié)合治療，且重用中藥菟絲子和紫河車，以補(bǔ)腎填精，提高患者體內(nèi)激素水平，促進(jìn)子宮的生長發(fā)育。韓教授在治療本病過程中，還提倡心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)患者的心理情緒，使其能夠以一種積極健康的心態(tài)來面對本??；正所謂“上工不治已病治未病”，早期的預(yù)防在本病也尤為重要，應(yīng)培養(yǎng)患者正確的生活態(tài)度，增加對本病的了解，消除抵觸情緒，注重飲食的合理搭配，增強(qiáng)體育運(yùn)動，做到未病先防，降低本病的發(fā)病率。

5 小結(jié)

卵巢早衰是婦科內(nèi)分泌疾病之一，伴隨近年來女性生活習(xí)慣不良、工作壓力的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢[14]，在普通婦女中發(fā)病率約為1%，在原發(fā)性閉經(jīng)的婦女中為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)的婦女中為4%～18%[15]。卵巢早衰還可導(dǎo)致低雌激素狀態(tài)，引起圍絕經(jīng)期綜合征、排卵障礙型不孕癥或心血管疾病等疾病的發(fā)生[16]。這不僅對女性的身心健康帶來影響，同時降低了其生活質(zhì)量，不利于社會和諧，所以，明確本病的診斷以及早期預(yù)防愈發(fā)顯得重要。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起卵巢早衰的病因多種多樣，且較為復(fù)雜，目前主要包括遺傳因素、免疫因素、高半乳糖血癥、抑制素B 突變、醫(yī)源性因素等[17]。而隨著惡性腫瘤手術(shù)、放療和化療后生存率的不斷提高，繼發(fā)性卵巢早衰變得越來越重要[18]。在目前，臨床上還沒有確切有效的方法能夠使卵巢功能完全恢復(fù)[19]。而無法治療或治療失敗的卵巢疾病會增加骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、阿爾茨海默病和帕金森病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)治療本病主張采用激素替代療法，但其長期應(yīng)用存在安全風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢早衰的效果優(yōu)于單純的激素治療[20-22]。故尋求卵巢早衰安全有效的治療方法已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[23-24]，而中醫(yī)藥在治療本病過程中的優(yōu)勢也逐漸被大家熟知，這將有助于本病治療效果的提高，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。