杜朝飛 丘青中 張一霖 邢振龍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，廣東佛山 528200；2.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632

痹證之病名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[1]?！秲?nèi)經(jīng)》[1]云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”痹證病因多為外感風(fēng)寒濕邪侵襲及瘀血痰濕閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，臨床表現(xiàn)為筋骨、肌肉的疼痛、麻木。若痹證日久不愈，則累積肝腎，導(dǎo)致肝腎陰陽(yáng)氣血的虧虛，出現(xiàn)患肢關(guān)節(jié)變形僵硬，肢體萎縮，筋肉不用的痿證。痹證若由淺表之經(jīng)絡(luò)入里之臟腑，則病情多兇險(xiǎn)且預(yù)后不良。西醫(yī)學(xué)中強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎等疾病皆可歸類于此疾病中[2]。廣東省名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師丘青中教授師從已故國(guó)醫(yī)大師石仰山教授，從事骨傷科工作積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，形成一套獨(dú)特的治療骨傷科疾病的理論體系。運(yùn)用藤藥治療痹證效果突出，現(xiàn)總結(jié)丘教授運(yùn)用藤類藥物治療痹證經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 知其所性，盡其所用

丘教授認(rèn)為用藥需從經(jīng)典著作中溯本求源。掌握每味藥物的共性與個(gè)性，所長(zhǎng)與不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短巧妙配伍，臨證中才能左右逢源。

1.1 大血藤

味苦，性平。歸大腸經(jīng)。祛風(fēng)活血止痛，清熱解毒。《簡(jiǎn)易草藥》[3]謂：“治筋骨疼痛，追風(fēng)?！贬t(yī)家多取其善清大腸熱毒、消癰止痛特性，用于大腸之熱毒瘡癰治療[4]。丘教授認(rèn)為本品清熱解毒之功在諸藤藥中較強(qiáng)，多用于風(fēng)濕熱痹見(jiàn)熱毒之侯治療。

1.2 青風(fēng)藤

味苦，性平。歸肝、脾經(jīng)。祛風(fēng)通絡(luò)，利小便?！侗静菥V目》[5]言：“治風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢?！惫πc海風(fēng)藤相似，常相須為用。丘教授認(rèn)為本品善走表之肌膚，治痹證客于肌表致麻木不仁，皮膚瘙癢之癥，且有消腫之功。

1.3 海風(fēng)藤

味苦，性微溫。歸肝、脾經(jīng)。《本草再新》[6]稱：“行經(jīng)絡(luò)，和血脈，寬中理氣，下濕除風(fēng)?！鼻鸾淌诙嗳∑渖谱呃镏罟侵?，配伍羌活、獨(dú)活，治療寒痹留滯筋骨，所致關(guān)節(jié)冷痛、筋脈攣縮等。

1.4 雷公藤

味苦，性大寒；有大毒。歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)除痹，活血止痛消腫，清熱解毒?！兜崮媳静荨穂7]載：“治筋骨疼痛，風(fēng)寒濕痹，麻木不仁，癱瘓痿軟，濕氣流痰?！鼻鸾淌谡J(rèn)為本品是療頑痹要藥，治療頑痹日久、腫脹不消、關(guān)節(jié)變形等。但本品有大毒，中病即止，久服多配伍甘草、黃芪等制毒、輔正之品，防止耗傷正氣。

1.5 丁公藤

味辛，性溫；有小毒。歸肝、胃經(jīng)。祛風(fēng)除痹，消腫。丘教授多將其調(diào)配成酒劑外用。本品除祛風(fēng)除濕功效外，且有消腫之功，多治風(fēng)寒濕痹兼有腫脹不消等癥。

1.6 絡(luò)石藤

味苦，性稍寒。歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫?！侗静菥V目》[5]謂：“其功主筋骨關(guān)節(jié)風(fēng)熱癰腫。”丘教授多用本品治療風(fēng)濕熱痹較輕的患者。本品歸腎經(jīng)，疏經(jīng)通絡(luò)同時(shí)，有祛除腰膝酸痛之效，除痹證外其他疾病，兼見(jiàn)腰膝酸痛，加入本品也多收良效。

1.7 夜交藤

味甘，性平。歸肝、腎、心經(jīng)。養(yǎng)血安神，通絡(luò)?！侗静菡x》[8]言：“治夜少安寐?！鼻鸾淌谡J(rèn)為本品療痹功效較弱，其獨(dú)有養(yǎng)血安神之效，可用于痹證思慮日久，情志不舒而致失眠多夢(mèng)等癥[9]。

1.8 雞血藤

味甘，性溫。歸肝、腎經(jīng)。活血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)通絡(luò)?！侗静菥V目拾遺》[10]稱：“活血，暖腰膝，已風(fēng)癱?！薄讹嬈聟ⅰ穂11]云：“去瘀血，生新血?！北酒坊钛a(bǔ)血之效可用于補(bǔ)養(yǎng)筋骨。對(duì)于痹證肢體萎廢不用，丘教授多與黃芪、當(dāng)歸、地龍等補(bǔ)氣養(yǎng)血通絡(luò)之藥配伍使用。

1.9 忍冬藤

味苦，性寒。歸肺經(jīng)。清熱解毒，通絡(luò)止痛?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂12]云：“乃宣通經(jīng)脈之藥也。通經(jīng)脈而調(diào)氣血，何病不宜?！鼻鸾淌谡J(rèn)為本品清熱之功強(qiáng)于大血藤，弱于雷公藤，多用于風(fēng)濕熱痹治療。

2 注重配伍，增強(qiáng)療效

2.1 表里相助，透達(dá)內(nèi)外

痹證可由表淺之絡(luò)脈深入筋骨，又可致頑痰瘀痹，給治療增加難度。藤藥需配伍蜈蚣、全蝎等蟲藥搜風(fēng)通絡(luò)，引藥深入，化痰開(kāi)痹。丘教授認(rèn)為即使痹證深入筋骨，藤藥使用仍有必要?！侗静菥V目》[5]載：“風(fēng)邪深入骨骱，非用蔓藤類之品搜剔不克為功?！笔紫?，藤藥可祛除淺表之外邪，防止淺表之邪氣深入。其次，藤藥善行表之經(jīng)絡(luò)，可疏通淺表經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)正常的氣血津液的輸布，利于肢體恢復(fù)，又可給深入骨骱之邪以外出之道。最后，蟲類藥物長(zhǎng)期使用，則其攻竄之性可耗損人體之氣陰常中病即止，后期調(diào)攝須以藤藥善后。

2.2 疏通經(jīng)絡(luò)，疼痛尤宜

丘教授認(rèn)為藤藥使用應(yīng)貫穿痹證疼痛治療的始終。痹證早期疼痛多由損傷、寒凝、氣滯、血瘀致經(jīng)絡(luò)閉阻，屬“不通則痛”。治以“通則不痛”，通法不能僅針對(duì)病理產(chǎn)物，治以祛瘀化痰等，應(yīng)有疏通經(jīng)絡(luò)之治本之法。《本草便讀》[13]言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧偎幧菩薪?jīng)絡(luò)，則可治病求本，配伍行氣化瘀等藥標(biāo)本兼治。痹證后期，肝腎兩虧、筋骨失養(yǎng)，“不榮則痛”。藤藥如雞血藤等有補(bǔ)虛止痛之效，用于痹證后期“不榮則痛”的治療，配伍當(dāng)歸、牛膝等藥物效果更佳。

2.3 調(diào)暢情志，安神助眠

痹證日久不愈憂思?xì)饨Y(jié)，可致肝氣郁結(jié)、情志失調(diào)之證[14]?！额惤?jīng)》[15]云：“情志之傷，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！备斡艋?，致心火亢盛傷陰，加重肝腎陰血虧虛，導(dǎo)致痹證進(jìn)一步加重。七情內(nèi)傷則多傷心神，憂思傷脾，致生化乏源，形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)[16]?！毒霸廊珪穂17]云：“初病宜順為開(kāi)，久病宜修宜補(bǔ)。”丘教授對(duì)于痹證所致情志病，藥物常以夜交藤為基礎(chǔ)，針對(duì)病情治以補(bǔ)益心脾、鎮(zhèn)心安神、滋補(bǔ)肝腎等法。

2.4 通補(bǔ)兼施，補(bǔ)益肝腎

痹證后期多損及肝腎二臟，藤藥補(bǔ)益肝腎較弱，丘教授臨床以藤藥配伍益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)肝舒筋等，隨證加減。常用藥物配伍有氣血虧虛，麻木痹痛：當(dāng)歸、雞血藤、黃芪、川芎等；肝腎不足，腰膝疼痛：杜仲、肉蓯蓉、桑寄生等；腎陽(yáng)虛衰，筋骨痿廢：淫羊藿、巴戟天等；風(fēng)寒濕痹，麻木痹痛：獨(dú)活、附子等。

2.5 依照部位，引經(jīng)選藥

丘教授認(rèn)為藤藥遵藤蔓散布之天性，疏通經(jīng)絡(luò)同時(shí)難達(dá)病所，需借助引經(jīng)藥直達(dá)病所[18]。丘教授引經(jīng)藥選用崇《張氏醫(yī)通》所載之引經(jīng)藥。《張氏醫(yī)通》[19]云：“臂之前廉痛者屬陽(yáng)明，升麻白芷干葛為引經(jīng)。后廉屬太陽(yáng)，藁本羌活。外廉屬少陽(yáng)，柴胡連翹。內(nèi)廉屬厥陰，柴胡當(dāng)歸。內(nèi)前廉屬太陰，升麻白芷蔥白。內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛當(dāng)歸。腿痛亦屬六經(jīng)。前廉為陽(yáng)明，白芷升麻干葛為引經(jīng)。后廉太陽(yáng)，羌活防風(fēng)。外廉少陽(yáng)，柴胡羌活。內(nèi)廉厥陰，青皮吳茱萸。內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)白芍。內(nèi)后廉少陰，獨(dú)活澤瀉。”實(shí)際中丘教授也常借助針灸等非藥物療法，疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到引經(jīng)的效果。

3 病案舉隅，舉一反三

患者女，35 歲，2017 年10 月7 日首診，患者有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年。在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）風(fēng)濕科住院，后來(lái)我院骨科就診。癥見(jiàn)：精神差，急躁易怒，雙手多指間關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈對(duì)稱性，伴晨僵，活動(dòng)欠佳，胃納可，眠差，二便尚調(diào)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)略弦。類風(fēng)濕因子175 U/mL；雙手正斜位未見(jiàn)異常。治以清熱通絡(luò)，消腫止痛。處方：防己15 g、杏仁12 g、滑石9 g、連翹9 g、梔子6 g、半夏9 g、薏苡仁15 g、晚蠶沙10 g、赤小豆12 g、夜交藤20 g、忍冬藤15 g、柴胡6 g。6 劑煎服。

10 月13 日二診：腫痛稍減，眠仍差。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)弦。治以清熱消腫通絡(luò)，佐以重鎮(zhèn)安神。處方：首診處方加生龍骨20 g、生牡蠣20 g。5 劑煎服。

10 月17 日三診：腫痛明顯緩解，關(guān)節(jié)仍晨僵，夜間可入睡，昨日月經(jīng)來(lái)潮。舌稍紅苔黃，脈滑弦。治以通絡(luò)止痛消腫。處方：伸筋草15 g、川牛膝15 g、制川烏10 g、制草烏10 g、紅花12 g、艾葉10 g、木瓜20 g、忍冬藤15 g、海風(fēng)藤15 g、青風(fēng)藤15 g。5 劑外洗。

10 月22 日四診：關(guān)節(jié)少許疼痛，晨僵明顯減輕，與人爭(zhēng)吵心情不佳，納眠較差。舌淡紅苔略黃，脈數(shù)弦。治以消腫通絡(luò)，解郁安神。處方：二診處方調(diào)整柴胡15 g，加海風(fēng)藤12 g、青風(fēng)藤12 g、黃芩12 g。10 劑煎服。

11 月2 日五診：關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，稍許晨僵，納眠可。舌淡紅苔白，脈滑微弦。處方：繼續(xù)外洗方15 劑，囑寬心勿怒。來(lái)電告知無(wú)晨僵，類風(fēng)濕因子正常。

12 月20 日六診：受涼后隱覺(jué)手指發(fā)涼僵硬，恐類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎再發(fā)。治以通絡(luò)散寒、除濕消痹。處方：五診外洗方調(diào)整制川烏20 g、制草烏20 g，加丁公藤15 g。10 劑白酒水煎外洗。后電話隨訪至今未再發(fā)作。

按：首診患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷明確；中醫(yī)為痹證，證屬風(fēng)濕熱痹。宣痹湯為基礎(chǔ)，配伍夜交藤安神，忍冬藤清熱消腫，佐柴胡、連翹引經(jīng)。二診腫痛減輕治療有效，眠差加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。三診月經(jīng)來(lái)潮，恐藥動(dòng)血，予外洗方加入青風(fēng)藤、海風(fēng)藤表里相達(dá)解除關(guān)節(jié)僵硬。四診疼痛僵硬明顯減輕，加入青風(fēng)藤、海風(fēng)藤繼續(xù)解除麻木僵硬；患者抑郁、納差，屬小柴胡湯證[20]，加大柴胡用量、加入黃芩取小柴胡之意。五診予外洗方鞏固善后。六診感受寒濕之邪，加大溫經(jīng)散寒藥物量，加丁公藤、白酒取其溫通經(jīng)絡(luò)之功。

4 小結(jié)

丘教授臨床中強(qiáng)調(diào)辨證運(yùn)用藤類藥物治療痹證的重要性。丘教授注重分析痹證不同階段其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)的不同，具體分析藤類藥物的功效、主治特點(diǎn)，以及在痹證治療中與其他藥物相互配伍的規(guī)律。丘教授臨證中或以藤類藥物為君藥及臣藥，治療主病和主證；或以藤類藥物為佐藥和使藥，輔助其他藥物治療次要兼證、引藥入經(jīng)直達(dá)病所，臨床中常收獲良效使許多痹證患者受益。