劉 倩，王振寧，梅全喜

（1. 湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022； 2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923 醫(yī)院，廣西 南寧530021； 3. 廣東省深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

腦出血又稱出血性腦卒中，致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。外科手術(shù)治療需有嚴(yán)格的手術(shù)指征，且有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]，如存在開顱術(shù)后顱內(nèi)高壓、腦積液及腦水腫等并發(fā)癥，破壞腦組織正常的內(nèi)環(huán)境，降低自我修復(fù)能力，可能會(huì)進(jìn)一步加重病情[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其術(shù)后并發(fā)癥以對癥治療為主，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則以辨證論治為治療思路，體現(xiàn)個(gè)體化治療原則。本研究中觀察了1 例腦出血行開顱手術(shù)后感染患者的中西醫(yī)聯(lián)合治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的效果，探討中藥臨床藥師在其中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，68 歲，因“突發(fā)頭痛、頭暈、反復(fù)嘔吐7 小時(shí)”于2018 年10 月28 日入院，門診頭部CT 報(bào)告提示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2 段動(dòng)脈瘤?；颊呒韧懈哐獕菏?，規(guī)律服藥，入院時(shí)神志清，精神疲憊，頭暈、頭痛，惡心，暫無嘔吐，納差，睡眠一般，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷為出血性中風(fēng)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂的蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓。

2 治療方法

2.1 腦出血手術(shù)及相關(guān)治療

入院次日復(fù)查CT 及顱內(nèi)動(dòng)脈造影結(jié)果提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段動(dòng)脈瘤；廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；腦萎縮。為防動(dòng)脈瘤再次破裂出血，于10 月30 日行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)后予以控制血壓、止血、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)及預(yù)防感染、癲癇、腦血管痙攣等對癥治療。術(shù)后第2日，患者突發(fā)言語不清，對答不能，急復(fù)查CT 提示左額顳葉出血灶較前增大，增加診斷左側(cè)額顳葉腦出血，故于11 月1 日行開顱探查、血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。患者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血，短期內(nèi)行二次開顱手術(shù)，腦損傷較嚴(yán)重且存在較大感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師考慮術(shù)后抗菌藥物預(yù)防需兼顧手術(shù)傷口感染及顱內(nèi)感染，且術(shù)后CT提示肺炎，需加強(qiáng)抗感染治療，故予頭孢曲松（2 g，12 h 1 次）聯(lián)合左氧氟沙星（0.5 g，每日1 次）抗感染治療（均靜脈滴注給藥，下述西藥同）。

術(shù)后患者淺昏迷，刺痛可睜眼，不能言語及配合動(dòng)作。予中成藥醒腦靜注射液30 mL，靜脈滴注，每日1 次，以清熱活血、開竅醒腦；半夏白術(shù)天麻湯鼻飼，每日1劑，分2 次服用，以燥濕化痰、平肝息風(fēng)，組方為法半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，化橘紅10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。

2.2 術(shù)后抗感染治療

11 月2 日，患者術(shù)后間斷發(fā)熱，最高達(dá)39 ℃，出現(xiàn)意識(shí)模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直。降鈣素原（PCT）0.17 ng／mL；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.24×109／L，中性粒細(xì)胞（NEUT%）82.7%；腦脊液常規(guī)及生化示紅色，混濁，潘 氏 試 驗(yàn)（ ＋＋＋），WBC 0.742 × 109／ L，葡 萄 糖2.36 mmol／L，氯121.7 mmol／L，蛋白181.04 mg／L。醫(yī)師診斷為可疑中樞感染。中藥臨床藥師建議復(fù)查PCT，腦脊液培養(yǎng)、涂片、生化、常規(guī)，肝功能，完善血培養(yǎng)及乳酸，同時(shí)密切關(guān)注患者意識(shí)，如感染指標(biāo)進(jìn)一步上升或癥狀進(jìn)展，抗菌藥物治療方案可考慮調(diào)整為美羅培南（2 g，8 h 1 次）聯(lián)合萬古霉素（0.5 g，12 h 1 次）。醫(yī)師部分采納，抗感染方案調(diào)整為美羅培南（2 g，8 h 1 次）聯(lián)合利奈唑胺（0.6 g，12 h 1 次）。

11 月8 日，患者發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)，體溫高達(dá)39.2 ℃，間有咳嗽，能從人工氣道咳痰，痰多，氣促，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，肺部CT 提示雙肺炎癥較前進(jìn)展。PCT 0.25 ng／mL，WBC 19.36×109／L，NEUT% 76.2%。痰培養(yǎng)示泛耐藥大腸埃希菌感染，藥物敏感性試驗(yàn)示對替加環(huán)素和米諾環(huán)素敏感。腦脊液培養(yǎng)示陰性。醫(yī)師根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，擬調(diào)整抗菌藥物治療方案為停美羅培南和利奈唑胺，改替加環(huán)素（0.5 g，每日1 次，首劑加倍）。結(jié)合患者病情及藥物特性，中藥臨床藥師建議在使用替加環(huán)素基礎(chǔ)上，維持原用美羅培南進(jìn)行抗感染治療。醫(yī)師采納。

11 月19 日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)，CT提示顱腦情況、肺炎較前改善，血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.66×109／L，NEUT% 73.8%，醫(yī)師遂停用抗感染藥物。

2.3 腦出血恢復(fù)期治療

11 月26 日，患者神清，呼叫可睜眼，簡單示意動(dòng)作，少許稀薄痰液，可自行咳出，無惡心、嘔吐，小便可，大便略干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。中醫(yī)予中藥湯劑溫膽湯加減鼻飼，每日1 劑，分2 次服用，以健脾化痰、益氣扶正，組方為法半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，甘草5 g，生姜10 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，黨參15 g。

12 月2 日，患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，頸項(xiàng)強(qiáng)直好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查基本正常，血常規(guī)正常；痰培養(yǎng)示正常菌群；CT 示顱腦情況較前改善，雙肺炎癥較前好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入康復(fù)科，繼續(xù)行康復(fù)治療。

3 用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

3.1 西藥抗感染藥物調(diào)整及監(jiān)護(hù)

在短期二次開顱手術(shù)后醫(yī)師診斷懷疑中樞感染的情況下，根據(jù)我國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)中經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，臨床藥師建議治療方案為糖肽類藥物萬古霉素聯(lián)合美羅培南。醫(yī)師未完全采納，而使用了該共識(shí)中的可選方案，即對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或不耐受情況下可選的利奈唑胺替代萬古霉素。當(dāng)高度懷疑或證實(shí)為耐萬古霉素的革蘭陽性球菌感染時(shí)，或因腎功能等原因不能耐受萬古霉素毒性時(shí)，再考慮應(yīng)用利奈唑胺，則更有利于臨床治療[4]，同時(shí)臨床藥師加強(qiáng)對利奈唑胺不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)。

患者腦脊液涂片、培養(yǎng)及血培養(yǎng)均無陽性結(jié)果，痰培養(yǎng)見泛耐藥大腸埃希菌，醫(yī)師診斷為中樞感染并肺部感染。臨床藥師結(jié)合相關(guān)指南和文獻(xiàn)思考如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中革蘭陽性細(xì)菌為常見病原菌，其中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見[5]。但近年來，革蘭陰性細(xì)菌尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌感染有增多趨勢[6]。泛耐藥大腸埃希菌為常見廣泛耐藥（XDR）腸桿菌科細(xì)菌，其致病性較強(qiáng)，定植概率相對較低[7]。根據(jù)廣泛耐藥革蘭陰性菌感染的中國專家共識(shí)推薦，廣泛耐藥革蘭陰性菌（XDR-GNB）感染常需聯(lián)合使用抗菌藥物。替加環(huán)素組織分布廣，血藥濃度低，故不宜單藥治療。臨床用于XDR 腸桿菌細(xì)菌所致的呼吸道等感染時(shí)，常與頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類、氨基苷類等聯(lián)用[7]。

結(jié)合患者病情，綜合考慮上述因素，臨床藥師建議治療方案可調(diào)整為替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類的美羅培南，并在用法用量方面提醒臨床醫(yī)師，替加環(huán)素首次劑量加倍至100 mg 可提高其治療重癥感染的療效。醫(yī)師采納，并取得良好效果。

3.2 中藥用藥分析及監(jiān)護(hù)

中醫(yī)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血多伴有昏迷、意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，將其歸為“中風(fēng)”范疇[8]。中風(fēng)的病機(jī)較復(fù)雜，但歷代醫(yī)家觀點(diǎn)歸納起來不外乎風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）、虛（陰虛、氣虛）等。肝氣不舒，郁而化火，火盛灼津煉液為痰，痰郁互結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)擾，風(fēng)火痰熱內(nèi)盛，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血病位在腦，風(fēng)上擾腦竅，痰蒙蔽神明，痰熱痹阻經(jīng)脈，證屬風(fēng)痰阻絡(luò)。

出血性中風(fēng)的中醫(yī)治療需根據(jù)不同病期，兼顧標(biāo)本緩急論治[9]。入院初急性期，西醫(yī)開顱手術(shù)治療，中醫(yī)輔助治療以燥濕化痰、平息肝風(fēng)為主，至于內(nèi)閉外脫之證，還須兼用醒神開竅藥與扶正脫藥。所用半夏白術(shù)天麻湯，方中法半夏燥濕化痰、降逆止嘔，天麻平肝息風(fēng)，兩藥共為君藥，為治風(fēng)痰眩暈頭痛的要藥；白術(shù)、茯苓為臣藥，健脾祛濕，可治生痰之源；佐以化橘紅理氣化痰，使以甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)以生姜、大棗調(diào)和脾胃，全方風(fēng)痰并治?？紤]患者行西醫(yī)開顱手術(shù)治療，腦損傷嚴(yán)重，中藥臨床藥師建議加用醒腦靜注射液，在息風(fēng)、化痰治療基礎(chǔ)上，加以清熱、開竅醒腦治療，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。因醒腦靜注射液主要成分含有麝香、郁金、冰片、梔子，使用過程中尤應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者注射部位是否出現(xiàn)紅腫、皮疹等，提醒護(hù)士滴速不宜過快，并根據(jù)患者病情關(guān)注使用療程，避免長期連續(xù)用藥。

腦出血恢復(fù)期多為虛實(shí)兼夾，治當(dāng)扶正去邪，標(biāo)本兼顧。在息風(fēng)、清熱、化痰治療的基礎(chǔ)上，也應(yīng)適當(dāng)固護(hù)正氣，減少因祛邪而傷正所帶來的不良后果[10]。該階段中醫(yī)輔助治療以健脾化痰、益氣扶正為主。醫(yī)師欲開具主治濕痰咳嗽的中藥方劑二陳湯，中藥臨床藥師在隨醫(yī)師查房過程中觀察到，經(jīng)過術(shù)后抗感染等系列治療，患者咳嗽較前明顯減少，僅少量稀薄痰液，舌象由前期淡紅加深，苔由薄白轉(zhuǎn)白膩，大便干結(jié)，出現(xiàn)熱象表現(xiàn)，表明痰熱內(nèi)擾跡象較前明顯，故向醫(yī)師提議換用溫膽湯。溫膽湯由二陳湯加偏涼藥性的枳實(shí)、竹茹而成，方中法半夏燥濕化痰、和胃，為君藥；竹茹清熱化痰，陳皮益氣燥濕化痰，枳實(shí)消痰除痞，為臣藥；佐以茯苓健脾滲濕，加生姜、大棗調(diào)和脾胃。全方益氣健脾，化痰和胃。而且考慮患者經(jīng)歷手術(shù)過程中氣血津液均有耗傷，且術(shù)后并發(fā)感染，病情急重，經(jīng)過抗感染等西醫(yī)系列治療，目前尚有氣虛的表現(xiàn)。中藥臨床藥師還建議在溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥，以益氣扶正，臨床醫(yī)師采納。該中藥方劑通過傳統(tǒng)方劑溫膽湯加減，使得痰熱消而肝膽和，益氣健脾，更有利于腦出血術(shù)后的恢復(fù)。

4 小結(jié)

本案例中，患者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血后連續(xù)2 次開顱手術(shù)，且術(shù)后合并感染，病情危重。經(jīng)西醫(yī)抗感染等對癥治療，聯(lián)合中醫(yī)藥辨證論治輔助治療，最終術(shù)后感染得到控制，腦出血情況較前好轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)歸良好。

中藥臨床藥師跟隨臨床醫(yī)師參與診治過程，對于西藥中抗菌藥物的合理使用及監(jiān)護(hù)方面，積極查閱文獻(xiàn)資料，綜合病原學(xué)檢查結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等多項(xiàng)因素深入分析思考，提出合理化用藥建議；并在中藥傳統(tǒng)方劑及中成藥用藥監(jiān)護(hù)方面，充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，針對患者具體情況辨證論治，通過中藥方劑的隨證加減，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施個(gè)體化給藥方案。同時(shí)，關(guān)注藥品可能引起的不良反應(yīng)等，減少了不良反應(yīng)。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展，臨床中西醫(yī)聯(lián)合治療越來越普及，中西藥聯(lián)合應(yīng)用問題也更加受到關(guān)注。中西藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)并重，在臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中值得繼續(xù)探索。中藥臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥知識(shí)優(yōu)勢，為患者提供更合理有效的綜合藥學(xué)監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步促進(jìn)臨床安全、合理用藥。