周守寧，關(guān)文達，謝 慧，何玉文，郭曉亮，孟冬梅，魏 理△

（1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510120； 2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院·廣州呼吸健康研究院，廣東 廣州 510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重癥患者常表現(xiàn)為急性呼吸系統(tǒng)疾病，同時部分患者人群存在基礎(chǔ)疾病或合并癥，在接受抗病毒藥物治療的同時，存在其他多種合并用藥。部分治療藥物存在安全范圍窄、毒副反應(yīng)強、代謝個體差異大等問題，對患者開展治療藥物監(jiān)測（TDM）可有效提高用藥準確性及安全性，減少或避免藥品不良反應(yīng)，保障患者安全有效地用藥。已有證據(jù)顯示，新型冠狀病毒存在于患者外周靜脈血［1］，外周靜脈血也是臨床最常用的TDM 生物樣本。COVID-19 病原體按第二類病原微生物進行管理，血藥濃度監(jiān)測項目送檢樣本屬于未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料，其操作應(yīng)在生物安全二級實驗室進行，同時采用生物安全三級實驗室的個人防護要求［2］。因此，針對COVID-19 患者的外周靜脈血標本，需按規(guī)定嚴格做好防護，保障操作人員安全，減少院內(nèi)感染。為此，針對COVID-19 患者外周靜脈血樣本的TDM，總結(jié)TDM 在COVID-19 患者治療的臨床應(yīng)用與實驗室防控策略。現(xiàn)報道如下。

1 TDM 的臨床應(yīng)用

1.1 臨床表現(xiàn)和治療

COVID-19 患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力和干咳，少數(shù)患者會出現(xiàn)鼻塞、咽痛、腹瀉等，重癥患者可出現(xiàn)系列急性呼吸系統(tǒng)疾病，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭［1］。有研究表明，27.3%的患者存在至少一種合并癥［3］。若患者存在基礎(chǔ)疾病或本身為老年患者，預(yù)后較差，是重癥高危人群。此類患者需在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，防范繼發(fā)感染、器官功能衰竭等。

在藥物治療方面，現(xiàn)有診療方案推薦干擾素、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等抗病毒藥物治療，合理使用抗菌藥物應(yīng)對合并感染，同時適當(dāng)使用中藥進行治療［1］。部分患者需使用多種合并用藥控制并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病，包括高血壓（15.0%）、糖尿病（7.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（2.5% ）、慢性阻塞性肺部疾病（1.1%）、腫瘤（0.9%）等［3］。不同患者病程發(fā)展存在個體差異，用藥情況復(fù)雜。因此，有必要對COVID-19 患者所使用的抗病毒藥物及相關(guān)合并用藥進行TDM。

1.2 抗病毒藥物

目前COVID-19 無特效藥，多種抗病毒治療方案仍然處于臨床試驗階段，藥物的療效與安全性尚不明確，多種藥物間存在相互作用，可能出現(xiàn)胃腸道、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)藥品不良反應(yīng)。因此，有必要對這類抗病毒藥物的血藥濃度進行監(jiān)測。

洛匹那韋/利托那韋是《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦的抗病毒復(fù)方制劑，其中利托那韋是CYP3A4 抑制劑，可抑制洛匹那韋的代謝，保證其具有較高的血藥濃度；同時，利托那韋也是CYP2C9 和CYP2C19 的誘導(dǎo)劑，與多種藥物均存在相互作用。過低的血藥濃度可能達不到抗病毒治療效果，過高的濃度則可能導(dǎo)致胃腸毒及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)，推薦將洛匹那韋的血藥濃度控制在1 ～8.2 μg/mL［4-5］。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)用，但其個體差異較大，臨床需依據(jù)腎功能調(diào)整劑量，故有必要通過TDM 進一步優(yōu)化給藥方案。建議用藥4 周達穩(wěn)態(tài)后利巴韋林血漿谷濃度控制在2 ～3.5 μg/mL［6］。也有研究推薦，與干擾素聯(lián)合治療8 周后，應(yīng)控制利巴韋林谷濃度維持在3 ～3.5 μg/mL［7］。

1.3 抗菌藥物

COVID-19 重癥患者本身免疫功能較弱，隨著病情的發(fā)展可能出現(xiàn)繼發(fā)感染，此時需合理使用抗菌藥物進行治療。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》特別提出，抗菌藥物應(yīng)避免盲目的不合理使用。因此，為了確?？咕幬锏寞熜?，規(guī)避藥品不良反應(yīng)及耐藥的發(fā)生，需進行TDM 加以把控。

萬古霉素常在呼吸重癥治療中用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染。重癥患者的肌酸酐清除率常出現(xiàn)異常，進一步升高了其腎毒性發(fā)生率［8］，為保證療效同時降低腎毒性發(fā)生率，有必要進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測。推薦在萬古霉素第4 次給藥前進行檢測，針對嚴重MRSA 感染的成人患者，谷濃度維持在10 ～20 μg/mL［9］。

伏立康唑在呼吸重癥治療中主要用于治療侵襲性曲霉菌等嚴重真菌合并感染。該藥主要經(jīng)肝臟代謝，與包括洛匹那韋/利托那韋在內(nèi)的多種藥物可能存在相互作用，且呈非線性藥動學(xué)特征［10］，可能影響抗病毒治療效果，因此有必要進行血藥濃度監(jiān)測。推薦在伏立康唑第5 次給藥前進行檢測，谷濃度維持在0.5 ～5.0 μg/mL［11］。

1.4 心血管系統(tǒng)藥物

COVID-19 患者由于全身炎性反應(yīng)、免疫系統(tǒng)功能紊亂，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率明顯升高［12］，2.5%的患者合并冠心?。?］，可能出現(xiàn)急性心臟損傷、基礎(chǔ)心血管疾病加重、藥物治療相關(guān)心臟損害等，影響新型冠狀病毒肺炎病情的診治，易發(fā)展成重癥，此時需使用心血管系統(tǒng)藥物加以控制，然而部分藥物可能與上述抗病毒藥物存在相互作用。

胺碘酮是重癥監(jiān)護病房常用的廣譜抗心律失常藥，治療窗窄，不良反應(yīng)嚴重，且作為肝藥酶抑制劑與利托那韋等多種藥物存在相互作用，需通過TDM 控制血藥濃度在治療窗內(nèi)。推薦在藥物達到穩(wěn)態(tài)后或必要時進行檢測，胺碘酮谷濃度維持在1.0 ～2.5 μg/mL［13］。

地高辛是常用的心血管系統(tǒng)藥物，用于急性和慢性心功能不全。然而，地高辛治療窗窄，毒副作用嚴重，個體差異大，有必要通過TDM 監(jiān)控其血藥濃度。推薦在靜脈注射給藥后4 h 或末次服藥6 ～8 h 后進行檢測，地高辛谷濃度維持在0.8 ～2.0 ng/mL［14］。

1.5 免疫抑制劑

器官移植受者需終身使用免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)，其免疫系統(tǒng)功能較差，是新型冠狀病毒的易感人群。若器官移植受者感染新型冠狀病毒，或者COVID-19患者需接受器官移植，均需要更加密切地關(guān)注病情進展，更加謹慎地監(jiān)控免疫抑制劑的使用情況，可通過TDM 對用藥方案加以調(diào)整，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)感染或者排斥。

他克莫司是常用的免疫抑制劑，主要經(jīng)肝臟代謝，與利托那韋存在相互作用，藥動學(xué)個體差異較大，有必要進行血藥濃度監(jiān)測。推薦以給藥后12 h 谷濃度作為監(jiān)測指標，具體濃度范圍需依據(jù)移植種類和移植時間加以確定［15］。

2 TDM 的實驗室防控策略

2.1 人員防護

進行新型冠狀病毒相關(guān)檢測標本采集和檢驗的技術(shù)人員，應(yīng)接受生物安全防護培訓(xùn)，具備相應(yīng)的操作技能。技術(shù)人員需進行三級生物安全防護，個人防護需裝備N95 口罩或醫(yī)用防護口罩（必要時雙層口罩）、雙層乳膠手套、面屏、護目鏡、防護服、防護帽等，同時做好手衛(wèi)生［16］。如果接觸了患者標本或排泄物，應(yīng)及時更換外層乳膠手套。

2.2 標本采集

采集對象為COVID-19 確診病例、疑似病例、疑似聚集性病例，以及其他需進行新型冠狀病毒感染診斷或鑒別診斷者。采集人員應(yīng)按上述要求通過培訓(xùn)并做好三級生物安全防護，住院病例的標本由本院的醫(yī)護人員采集，要求患者佩戴口罩，避開患者咳嗽、呼吸道診療操作等時刻進行采樣。對于疑似患者，需就地隔離采樣。

應(yīng)保證采血時間的科學(xué)性。在整個給藥間隔內(nèi)血藥濃度會不斷變化，為保證檢測結(jié)果準確，必須保證采血時間準確。若觀察當(dāng)前給藥方案的穩(wěn)態(tài)藥物濃度，血液樣品建議在至少5 個半衰期后采集。一般谷濃度采樣時間點為下次給藥前30 min 內(nèi)。此外，因臨床治療需要，可在峰濃度、懷疑藥物中毒等任何時間點進行采樣。

血藥濃度監(jiān)測一般采集患者外周靜脈血3 ～4 mL，依據(jù)藥物在血液中的分布、結(jié)合情況，采用血清、血漿、全血等基質(zhì)進行樣品分析，根據(jù)需要選擇無抗凝、含抗凝劑采血管進行標本采集。

樣本采集后，置兩層一次性密封袋內(nèi)密封，并貼上生物危害標志。采集后的抽血針、棉簽等，需放入專用的醫(yī)療銳器盒，廢棄物按規(guī)定進行管理［17］。

2.3 標本包裝與運輸

新型冠狀病毒相關(guān)標本采集后，應(yīng)在生物安全二級實驗室生物安全柜內(nèi)分裝，按規(guī)定進行包裝和運輸。

標本應(yīng)放在適合的帶螺旋蓋、含墊圈、耐冷凍的樣本采集管里，確保擰緊螺旋蓋，注明樣本編號、種類、姓名、日期等必要信息［2］。將密閉后的標本放入塑料袋內(nèi)密封，包裝需符合《危險品航空安全運輸技術(shù)細則》相應(yīng)標準。

標本采集包裝后，應(yīng)盡快送往實驗室，使用專用運輸箱及運輸罐進行轉(zhuǎn)運。配送調(diào)度相關(guān)部門組織專人登記、審核和配送，做好防護，同時需專箱專用。新型冠狀病毒相關(guān)TDM 標本屬于潛在感染性生物材料，其運輸包裝分類屬于A 類（對應(yīng)聯(lián)合國編號UN2814），包裝應(yīng)符合國際民航組織文件Doc9284 相關(guān)要求［2］。

2.4 標本驗收與保存

驗收經(jīng)配送至TDM 實驗室的新型冠狀病毒相關(guān)標本，應(yīng)核對標本數(shù)量、被檢樣本姓名、性別、年齡、編號及檢測項目等，核收并登記符合本實驗室檢測規(guī)定的標本。實驗人員應(yīng)按上述要求做好三級生物安全防護。

為應(yīng)對防疫期間物資緊缺的問題，應(yīng)盡量每周安排固定的檢測時間進行集中檢測，在保證檢驗結(jié)果按時報告的同時節(jié)省物資。設(shè)立專柜單獨保存標本。在24 h 內(nèi)檢測TDM 的標本，可置4 ℃保存；24 h 內(nèi)無法檢測的，應(yīng)置-20 ℃冰箱暫存。血清/血漿可在4 ℃條件下存放3 d，-20 ℃下可長期保存。

2.5 標本病毒滅活

新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃條件下30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒［1］。

有條件的單位可考慮對標本進行滅活，在不影響檢測的前提下滅活病毒，減少生物污染的風(fēng)險。濕熱法能有效滅活所有脂包膜病毒和大部分非脂包膜病毒，結(jié)合冠狀病毒的熱敏感性，可考慮采用56 ℃水浴加熱30 min。紫外線可使DNA 及RNA 的堿基生成二聚體或加成物而抑制病毒復(fù)制，病毒下降的滴度與光輻射強度及暴露時間有關(guān)，其中短波紫外線對病毒滅活效果最好?？煽紤]采用短波紫外線處理樣本，進一步保證滅活效果［18-19］。

2.6 標本前處理

除了飛沫傳播和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中氣溶膠也可能傳播新型冠狀病毒［1］。血液樣品在檢測前均需進行前處理操作，包括蛋白沉淀、萃取、富集、定容及凈化處理等［20］。上述操作包括了渦旋和離心步驟，需特別注意防范氣溶膠污染。

按照規(guī)定，實驗區(qū)環(huán)境應(yīng)符合二級及以上生物安全實驗室規(guī)范。同時，針對新型冠狀病毒的特點，前處理操作應(yīng)在生物安全柜里完成，實驗前用75%乙醇對生物安全柜進行擦拭消毒并做好紫外消毒；開箱或開袋瞬間，用含氯消毒劑噴霧消毒。血液樣本在離心或振蕩前需檢查試管有無破損，試管帽有無蓋緊等。離心或振蕩操作后，需5 ～10 min 后再開蓋，或在開蓋時于蓋子和管身間覆蓋一張吸水紙，防止氣溶膠擴散。同時應(yīng)對離心機蓋和振蕩器噴霧消毒。拔試管帽或EP 管帽時，動作應(yīng)輕柔小心，防止樣本飛濺，用含氯消毒劑噴霧消毒后進行處理。

2.7 標本檢測

在TDM 中，一般采用免疫法、色譜法、光譜法進行檢測，其中免疫法和液相色譜法較常用［21］。實驗人員需注意檢驗過程中的防護，將處理好的樣本上機檢測，檢測后根據(jù)不同儀器的具體情況進行清洗維護。針對新型冠狀病毒相關(guān)標本，可用75%乙醇、含氯消毒劑對儀器探針、管路等進行清洗。

2.8 實驗室消毒

完成檢測后，實驗人員需按標準流程依次脫除個人生物安全防護裝備，避免觸碰正面。護目鏡使用后，可用含有效氯2 000 mg/L 消毒液浸泡30 min，干燥保存。實驗人員應(yīng)注重手衛(wèi)生措施，選用含75%乙醇的速干手消毒劑進行消毒，有肉眼可見污染物時應(yīng)使用洗手液在流動水下洗手然后消毒。

實驗室終末消毒應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定［22］執(zhí)行。物體表面和地面清潔后，使用含氯消毒劑擦拭物體表面和拖地；物體表面和地面清潔、消毒后需開窗通風(fēng)，無人條件下用紫外線消毒30 min 以上，紫外消毒完畢開窗充分通風(fēng)。

2.9 廢棄物管理［2］

TDM 實驗產(chǎn)生的危險性廢棄物應(yīng)按統(tǒng)一要求，完整并合規(guī)地標示廢棄物內(nèi)容，對生物安全廢棄物嚴格執(zhí)行分類處理程序。

廢液應(yīng)采用化學(xué)消毒或物理消毒方式處理，并對消毒效果進行驗證，確保徹底滅活。固體廢物應(yīng)裝入密封袋中并做好標記，回收到具有密封功能的儲存盒中，專項值班人員管理。嚴格遵循活病毒生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌處理，防止次生危害。

2.10 實驗室生物安全操作失誤或意外的處理

當(dāng)出現(xiàn)標本飛濺、采血管、離心管破損等造成局限污染時，使用氯含量為0.55%消毒液進行30 min 以上消毒。當(dāng)皮膚被污染物污染時，應(yīng)立即清除污染物，再用一次性吸水材料蘸取碘伏或過氧化氫消毒劑擦拭消毒，以清水清洗。黏膜應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗或碘伏沖洗消毒［23］。此外，需記錄并上報局限污染或?qū)嶒炇椅廴景l(fā)生情況和處理情況。

3 小結(jié)

目前，我國注冊用于COVID-19 治療的化學(xué)藥物目前共14 種［23］，臨床治療主要是使用《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦的抗病毒治療方案，同時結(jié)合患者的具體合并病癥聯(lián)合用藥。在抗病毒治療方面，洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林等藥物TDM 的研究較成熟，但研究的病種多集中于丙型病毒性肝炎和艾滋?。?-6］，對于COVID-19 的研究，需結(jié)合臨床試驗結(jié)果及臨床具體的使用情況進行調(diào)整。在其他合并用藥方面，萬古霉素、伏立康唑、胺碘酮等藥物的TDM 在國內(nèi)許多機構(gòu)已經(jīng)開展，COVID-19 的診療過程中，這類藥物的血藥濃度尤其需嚴格把控，應(yīng)再確保療效的同時避免毒副作用造成病情惡化。此外，上述藥物的相互作用多由于肝藥酶個體差異造成，TDM 結(jié)合肝藥酶基因監(jiān)測可能對個體化用藥方案的制訂帶來更大幫助。如洛匹那韋/利托那韋與伏立康唑聯(lián)用時，應(yīng)考慮檢測CYP2C19 基因型，針對不同代謝型患者調(diào)整伏立康唑劑量［24］。在當(dāng)前疫情下，規(guī)范應(yīng)用TDM 有利于更精準個體化藥物治療方案的制訂，有效控制病情，為COVID-19 患者的治療提供有力支持。

另一方面，TDM 相關(guān)實驗人員需接觸新型冠狀病毒相關(guān)的樣本，存在職業(yè)暴露風(fēng)險，需在TDM 運行過程中做好感染防控。不同TDM 實驗室由于檢測項目、實驗室硬件條件、醫(yī)院政策等存在差異，需根據(jù)具體的情況因地制宜地做好相關(guān)防控的措施［25］。

綜上所述，TDM 在COVID-19 藥物治療過程中具有重要作用，應(yīng)根據(jù)實際情況準確、規(guī)范地開展相關(guān)藥物的TDM 工作，積極助力COVID-19 疫情防控。