車國衛(wèi)

外科學在本世紀的進步體現(xiàn)在微創(chuàng)技術(shù)和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的有機融合，二者共同促進外科手術(shù)向更小創(chuàng)傷和更低風險發(fā)展[1]。外科技術(shù)、設(shè)備和理念的更新，需要我們重新審視外科治療的臨床觀念和操作流程，尤其是否可以使部分外科住院手術(shù)日間化管理？外科手術(shù)日間化，不但加快病床周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療資源使用效率、減少院內(nèi)感染等優(yōu)點[2]，更有助于探索適應(yīng)現(xiàn)代外科技術(shù)和理念的圍手術(shù)期管理流程。減少醫(yī)療干預(yù)，增加醫(yī)療服務(wù)，提高患者就醫(yī)滿意度。又可探索使患者在家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)院，專科醫(yī)院之間合理流動（分級診療），并得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的途徑。胸外科目前開展的日間手術(shù)，傾向于簡單的手術(shù)，肺癌手術(shù)日間化需要我們在以下幾方面進行思考與探索：一是肺癌手術(shù)日間化的必要性及可能性；二是肺癌手術(shù)日間化的團隊及平臺建設(shè)；三是圍手術(shù)期流程如何優(yōu)化；四是如何利用現(xiàn)有的分級診療體系保障病人安全。

1 肺癌患者由住院手術(shù)轉(zhuǎn)為日間手術(shù)的的必要性與可行性

日間手術(shù)（day surgery）是指在24 h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)治療、術(shù)后觀察和康復(fù)出院的一種外科治療模式，其概念1909年由英國小兒外科醫(yī)生James Nicoll提出，2003年國際日間手術(shù)協(xié)會將其定義。2012年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（China Ambulatory Surgery Aliance, CASA），結(jié)合國際經(jīng)驗和國內(nèi)實際醫(yī)療情況，將日間手術(shù)重新定義為“患者24 h內(nèi)完成手術(shù)或操作并出院[3]。目前我國整體的醫(yī)療規(guī)范及醫(yī)療同質(zhì)化水平、分級診療制度與國際先進國家和地區(qū)還存在一定差距，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下發(fā)展日間手術(shù)，必需在保障醫(yī)療安全及質(zhì)量的前提下，才能最大程度地追求日間手術(shù)管理模式下要求的患者24 h內(nèi)出院的高效率治療模式。其初衷不能否認是為部分中、小手術(shù)患者提供了一種新型醫(yī)療服務(wù)，由于同時涉及手術(shù)、麻醉及圍術(shù)期管理等多個環(huán)節(jié)，日間手術(shù)的開展在我國仍處于起步階段。

部分肺癌手術(shù)是否有轉(zhuǎn)為日間手術(shù)的必要性和可行性如何呢？從以下幾方面看必要性：一是由當前中國醫(yī)療國情，醫(yī)療資源分布不均衡、分級診療制劑不健全，導(dǎo)致患者仍習慣于擠大醫(yī)院、找名專家，形成了“看病難、看病貴”的怪圈。在當前情況下，大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院只有通過加速患者周轉(zhuǎn)，提高效率，是日間手術(shù)開展的國情所在；二是肺癌的疾病譜也在發(fā)生變化，體現(xiàn)在人們對健康體檢的重視和低劑量螺旋計算機斷層掃描（computed tomography, CT）臨床應(yīng)用，使年輕肺癌患者越來越多，相對于老年患者（合并疾病多），其圍手術(shù)期風險相對降低；從患者（免去患者去擠大醫(yī)院，又能得到團隊合理、便捷治療）和社會（使患者盡快身心都回歸正常生活和社會）角度看，都需要我們開展并推行部分肺癌患者手術(shù)日間化。肺癌手術(shù)日間化有可行性嗎？首先是早期肺癌患者增多，手術(shù)復(fù)雜性相對降低，麻醉及術(shù)中風險也較少；其次是加速康復(fù)理念及微創(chuàng)技術(shù)的充分應(yīng)用使患者術(shù)后快速康復(fù)，使術(shù)后恢復(fù)在社區(qū)和家庭成為可能。再次麻醉技術(shù)、術(shù)中操作、疼痛控制技術(shù)、管理管理和護理流程的優(yōu)化，極大的減少了醫(yī)療干預(yù)，使患者術(shù)后康復(fù)加快，為患者圍手術(shù)期的快速康復(fù)和醫(yī)療安全提供了保障；最后各家醫(yī)院的日間手術(shù)中心所擁有的信息技術(shù)、隨訪機制也為患者術(shù)后社區(qū)或家庭康復(fù)提供了應(yīng)急處理、便捷、安全途徑[4]。目前狀況下，有必要在我國部分醫(yī)療中心開展日間肺癌手術(shù)，且從技術(shù)及操作上是可行的。

2 肺癌手術(shù)日間化的團隊及平臺建設(shè)

結(jié)合國內(nèi)的實際醫(yī)療情況，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟將日間手術(shù)重新定義為“患者24 h內(nèi)完成手術(shù)或操作并出院；并強調(diào)：一是日間手術(shù)是對患者有計劃進行除門診手術(shù)外的手術(shù)和操作；二是由于特殊病情變化及患者自身病情轉(zhuǎn)歸需要延長住院時間的患者，最長時間不超過48 h[5]。目前我國大陸整體的醫(yī)療規(guī)范及水平與國際先進國家和地區(qū)還存在一定差距，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下發(fā)展日間手術(shù)，應(yīng)有醫(yī)療團隊及日間手術(shù)中心平臺作為保障醫(yī)療安全及質(zhì)量的前提。

肺癌手術(shù)日間化的平臺（管理模式）及團隊如何建設(shè)呢？我國日間手術(shù)的管理模式分為：集中、分散、集中與分散并行[3]?！凹泄芾怼敝甘墙I(yè)的綜合管理病區(qū)，以集中收住院、安排手術(shù)和術(shù)后護理及隨訪的一體化管理模式。四川大學華西醫(yī)院日間手術(shù)采取的是集中管理模式，而日間肺癌手術(shù)更接近集中分散管理相結(jié)合模式，從而最大限度發(fā)揮各學科最大優(yōu)勢。既日間手術(shù)中心負責術(shù)前準備、麻醉評估、圍手術(shù)期管理和術(shù)后隨訪由它們統(tǒng)一完成；胸外科同時派出醫(yī)生進行全流程參與，并制訂肺癌患者日間手術(shù)標準、手術(shù)方法、管道操作方案、申請倫理及醫(yī)生準入標準等。團隊如何組建呢？總結(jié)肺癌住院手術(shù)患者日間化管理經(jīng)驗，需要麻醉科、日間手術(shù)室、疼痛科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、日間手術(shù)中心醫(yī)生及護理和胸外科醫(yī)生組成。具體分工如下：胸外科醫(yī)生評估患者是否能夠進行日間手術(shù)（目前主要依據(jù)年齡和腫塊大小進行判定），并完成術(shù)前檢查及術(shù)前準備、手術(shù)操作及術(shù)后管理。麻醉科需在門診麻醉評估、并制訂麻醉方法及注意事項；疼痛科需在門診根據(jù)病人情況，制訂合理的圍手術(shù)期及術(shù)后疼痛管理方案，目前主要采用術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯方法（切口上下3個肋間），不用鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后輔以靜脈推注甾體類鎮(zhèn)痛藥（如凱紛和特耐），必要時口服甾體類鎮(zhèn)痛藥[6]。營養(yǎng)科對患者的飲食進行專業(yè)化管理，例如術(shù)前給患者喝糖水，術(shù)后2 h會為患者準備開胃湯，助于患者胃腸功能快速恢復(fù)，改善頭暈的癥狀，并且為患者定制當晚及第二天早上餐食，給予出院后飲食指導(dǎo)[7]?？祻?fù)科負責術(shù)前心肺功能評估、術(shù)后運動及咳嗽管理[8]；出院后居家康復(fù)。日間手術(shù)中心醫(yī)護團隊負責圍術(shù)期管理并根據(jù)病情協(xié)調(diào)各個科室及時處理緊急情況。肺癌手術(shù)日間化成功實施需多學科團隊協(xié)作，離不開“醫(yī)、護、麻”等相關(guān)科室的全力合作。“虛擬團隊在日間手術(shù)整個圍手術(shù)期發(fā)揮了重要作用，既分工又協(xié)作，不僅提高醫(yī)療質(zhì)量并保障了患者安全；同時，方便患者就醫(yī)，減少醫(yī)療費用。

3 肺癌日間手術(shù)操作流程及圍手術(shù)期管理需要優(yōu)化

肺癌日間手術(shù)總的處理原則是“減少醫(yī)療干預(yù)，增加醫(yī)療服務(wù)”。肺癌日間手術(shù)和住院手術(shù)目前均以微創(chuàng)手術(shù)為主，但日間手術(shù)更加著重圍手術(shù)期的術(shù)前精準評估、術(shù)中合理優(yōu)化、術(shù)后按需服務(wù)。主要從以下幾方面著手：一是術(shù)中強調(diào)盡量縮短麻醉和手術(shù)時間，術(shù)前麻醉評估氣管插管的難度，并進行呼吸道的準備（如戒煙、肺康復(fù)訓(xùn)練等）；二是術(shù)中手術(shù)器械的優(yōu)化，縮短非手術(shù)而增加的手術(shù)時間（如器械準備不到位、清點器械時間、不必要器械的安裝與拆卸等）[9,10]，手術(shù)方法也以縮短手術(shù)時間作為主要考慮方面（當前主要是3孔法單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)）。三是減少各種管道的應(yīng)用：不使用尿管，為了避免術(shù)后發(fā)生危險，術(shù)前建議患者把尿液排空。護士也會隨時關(guān)注病膀胱情況，如果出現(xiàn)尿潴留馬上采取熱敷、誘導(dǎo)處理，并盡量使患者自行排尿。胸腔引流管目前采用18號硅膠雙腔尿管，優(yōu)勢是管腔透明，管徑粗細可以滿足引流氣體和液體，且因管腔內(nèi)囊腔可注水，而不需要切口處用縫線固定，可減輕疼痛及不影響切口愈合[11,12]。三是控制麻醉液體，合理使用抗生素。四是做好鎮(zhèn)痛工作，盡量減少阿片類藥物應(yīng)用，優(yōu)先選擇使用副反應(yīng)小且效果好的藥物[11]。五是減少不必要的監(jiān)護：按需提供服務(wù)，按需調(diào)整醫(yī)療干預(yù)，按需給患者檢查。為了監(jiān)測患者生命體征，通常醫(yī)生都會給術(shù)后患者身上安插各種監(jiān)測設(shè)備、電極片等，還有各種管道。“我們不把患者‘捆’在床上”。優(yōu)化服務(wù)，讓護士每隔2 h對患者的血壓和飽和度進行測量，為給予患者更多方便和自由。

4 利用“分級診療-日間手術(shù)”模式保障患者安全

日間手術(shù)短平快的模式特點，出院后延續(xù)服務(wù)是保障醫(yī)療質(zhì)量和實現(xiàn)患者快速康復(fù)的重要舉措。四川大學華西醫(yī)院日間手術(shù)中心以護理為主導(dǎo)開展日間手術(shù)出院后延伸服務(wù)[4]。主要有以下舉措：一是術(shù)前宣教、溝通，通過術(shù)前溝通，說明日間手術(shù)的特點及注意事項，公眾號普及一些術(shù)后問題的處理知識，減少患者內(nèi)心的顧慮。二是建立追蹤隨訪制度，出院后由專人對術(shù)后患者進行電話隨訪、QQ、微信、互聯(lián)網(wǎng)信息平臺在線溝通，時刻關(guān)注患者術(shù)后的康復(fù)情況，而且患友之間能夠相互交流和鼓勵。三是與基層醫(yī)療機構(gòu)建立了系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診合作，實現(xiàn)患者隨訪信息無縫對接。四是利用遠程會診平臺，實現(xiàn)患者手術(shù)在醫(yī)院，康復(fù)在基層；外地患者可就近到社區(qū)醫(yī)院進行診治，避免勞途奔波。

利用華西醫(yī)院日間手術(shù)中心現(xiàn)有的平臺優(yōu)勢，結(jié)合肺癌日間手術(shù)的特點，我們對現(xiàn)在的流程進行了優(yōu)化和補充，主要有以下幾方面：一是術(shù)前檢查及宣教，胸外科手術(shù)醫(yī)生與日間手術(shù)中心護士一起，消除患者對手術(shù)的恐懼和擔心。二是手術(shù)團隊醫(yī)生全程參與術(shù)后管理，若有意外或緊急發(fā)生，馬上得到及時處理，需要時馬上轉(zhuǎn)住院病房處理。三是出院后建立?？漆t(yī)生日間醫(yī)護、當?shù)蒯t(yī)院、患者及時聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)（目前主要微信群及隨訪平臺）平臺。

5 肺癌日間手術(shù)臨床應(yīng)用前景

肺癌日間手術(shù)的開展，不僅方便了患者就醫(yī)、節(jié)約了患者費用，而且能夠讓患者迅速回歸社會和生活，有利于患者的身心健康。同時肺癌日間手術(shù)的開始，標志著加快康復(fù)外科理念的真正實現(xiàn)。減少醫(yī)療干預(yù)，增加醫(yī)療服務(wù)，讓患者真正體會到個體化與人性化的醫(yī)療，提高患者就醫(yī)滿意度，才是日間手術(shù)臨床應(yīng)用的真正意義所在。肺癌日間手術(shù)的實現(xiàn)，能夠促進患者能夠在家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、專科醫(yī)生之間合理地流動，改善醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮各級醫(yī)療資源的合理配用，實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會的雙贏局面肺癌日間手術(shù)的患者，總費用比住院手術(shù)至少要降低20%?；颊叩木歪t(yī)感受度和滿意度均提高，患者對日間手術(shù)的滿意度達到了95%以上[5]。使醫(yī)院緊張的醫(yī)療資源能夠最大化，能夠更好地為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，真正實現(xiàn)了患者利益最大化。胸科肺癌手術(shù)成功日間化，是 “醫(yī)、護、麻”等相關(guān)的科室全力合作的結(jié)果，真正做到了以臨床上以常見問題為導(dǎo)向，以患者為中心，多方共同解決患者的問題，提高醫(yī)療質(zhì)量、護理的成效。多學科團隊協(xié)作，分級診療-日間手術(shù)模式的推進，必將引領(lǐng)肺癌日間手術(shù)的更好、更快發(fā)展！