肖玉巧 孟玉 湯華 陳艷

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是一種微創(chuàng)介入性檢查和治療手段，具有痛苦小、手術(shù)時間短及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。伴隨ERCP在臨床的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也日益受到人們關(guān)注，如穿孔、胰腺炎、出血及膽道感染等[1]。其中ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的發(fā)病率為1%～10%，而高危人群則高達(dá)30%[2]，其他并發(fā)癥如穿孔等發(fā)病率約為0.39%，盡管其發(fā)病率較低但病死率卻達(dá)7.8%[3]。因此，本研究總結(jié)ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關(guān)護理對策，為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月在我院行ERCP的患者394例為研究對象，其中男189例，女205例。年齡32～84歲，平均(61.04±8.72)歲。病種；膽管炎7例，膽總管結(jié)石347例，胰腺癌11例，膽管癌25例，膽總管結(jié)石合并胰管結(jié)石4例。手術(shù)：膽道清理術(shù)7例，膽管支架置入術(shù)35例，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴約肌切開術(shù)(EST)+膽管取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)(ENBD)352例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ERCP適應(yīng)證；家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在ERCP禁忌證；術(shù)前發(fā)熱或血淀粉酶、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞異常者；近1個月有胰腺炎或膽道感染者。

1.2 研究方法 查閱病歷資料，獲取該病術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。(1)穿孔。術(shù)后腹痛，查體有腹膜炎體征，且腹部CT顯示造影劑外泄或X線透視顯示膈下游離氣體。(2)PEP。術(shù)后發(fā)生腹痛或者原腹痛癥狀加重，血清淀粉酶含量超出正常數(shù)值3倍以上，且持續(xù)時間超過24 h，伴隨CT,B超等影像學(xué)變化。(3)出血。術(shù)后發(fā)生鼻膽管中引流出血性液體或者發(fā)生暈厥、嘔血、心慌、頭昏、黑便等，伴隨血紅蛋白進行性降低、血壓降低及心率增快等，也包含術(shù)中鏡下活動性出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

394例患者術(shù)后有55例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率13.96%。其中PEP 33例，均為EST+ENBD手術(shù)，7例既往有胰腺炎病史，7例反復(fù)插管(>5次)，5例手術(shù)時間>1 h，7例胰管顯影，15例為術(shù)后反復(fù)取石、多發(fā)結(jié)石，3例合并胰管結(jié)石;消化道出血12例，均行EST，8例合并十二指腸乳頭旁憩室；膽道感染7例，均行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD手術(shù)，既往有膽管炎病史；肝內(nèi)膽管穿孔3例,因膽總管結(jié)石進行EST+網(wǎng)籃取石+ENBD手術(shù)。

3 原因分析及護理對策

3.1 PEP ERCP術(shù)后最多見并發(fā)癥是PEP，目前已經(jīng)確定因素包含既往有胰腺炎病史、女性和十二指腸功能障礙者，而可能的相關(guān)因素包含血膽紅素異常、慢性胰腺炎及肝外膽管擴張等，另外，膽管癌由于侵犯周邊組織、相對插管困難及易導(dǎo)致胰腺管水腫等，易引發(fā)PEP[4-5]。手術(shù)操作時間過長則會導(dǎo)致各種操作的一些危險因素，如反復(fù)對Oddi括約肌、胰管、胰腺和周邊組織作用，誘發(fā)時間長則反應(yīng)隨之加強，胰腺實質(zhì)和胰管中提前激活的胰酶數(shù)量增多而導(dǎo)致PEP發(fā)生[6-8]。術(shù)前認(rèn)真詢問患者病史，充分了解其病情，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用奧曲肽等藥物，術(shù)后定期檢測尿淀粉酶和血液情況，密切觀察病情變化，若血清淀粉酶比正常值高，但無嘔吐、惡心、腹痛和腹部體征等可考慮是高淀粉酶血癥，及時報告醫(yī)師；若在高淀粉酶血癥基礎(chǔ)上發(fā)生白細(xì)胞升高、劇烈腹痛、腹部壓痛、嘔吐及惡心等癥狀則應(yīng)考慮是急性胰腺炎，取舒適半坐臥位，緩慢深呼吸，放松肌肉以緩解疼痛，遵醫(yī)囑補充血容量、抗炎等對癥支持治療，給予禁食、臥床休息，胃腸減壓，口渴患者用棉簽濕潤口唇或用水漱口，同時監(jiān)測血鈣、生化指標(biāo)、血糖及血尿淀粉酶含量等，維持引流管通暢，觀察大便、嘔吐物和引流液性狀、量與顏色。

3.2 膽道感染 包含膽囊炎、膽管炎，病情嚴(yán)重者還可引發(fā)感染性休克。感染發(fā)生機制為腸道細(xì)菌經(jīng)內(nèi)鏡器、乳頭逆行和血行路徑進入到膽道而導(dǎo)致感染。術(shù)后感染的危險因素包含細(xì)菌感染、膽管引流失敗或不暢、器械消毒不嚴(yán)格、肝門部膽管惡性腫瘤及檢測時造影劑膽囊充盈過度等。由于膽管癌患者抵抗力降低，細(xì)菌感染可能性增大。國內(nèi)關(guān)于ERCP術(shù)后敗血癥原因顯示，膽管結(jié)石為24.6%，惡性狹窄為67.7%[9]。膽管癌特別是肝門部膽管癌造成膽管狹窄，多數(shù)手術(shù)中放置金屬支架，引流失敗或引流不暢造成膽管感染風(fēng)險增大。另外，住院期間多次進行ERCP會改變膽道解剖位置變化，增大插管難度，增大手術(shù)難度而使逆行感染率增加[10-12]。術(shù)前注意預(yù)防感染，術(shù)后加強病房消毒，仔細(xì)觀察術(shù)中體溫等變化情況，避免器械污染、引流不順暢或膽管阻塞等引起膽道感染。出現(xiàn)急性膽管炎后，遵醫(yī)囑抗感染治療，胃腸減壓、禁食，并做好心理護理。

3.3 出血 出血和EST相關(guān)，約有10%～30%出血出現(xiàn)于EST術(shù)中，而遲發(fā)型出血則發(fā)生于術(shù)后24 h甚至數(shù)周[13]。關(guān)于出血目前已確定因素為術(shù)前膽管炎、凝血功能障礙、EST術(shù)后3 d內(nèi)行抗凝治療，而可能危險因素為膽總管結(jié)石、肝硬化、預(yù)切開、膽總管擴張和壺腹周圍憩室等，大多數(shù)是由于術(shù)中止血不充分而造成的。術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測凝血情況，認(rèn)真評估術(shù)后出血的可能性。觀察術(shù)后嘔吐物和血液等狀況，飲食合理，注意強調(diào)個人衛(wèi)生，密切觀察引流液顏色等。術(shù)后腹痛行X線檢測，發(fā)現(xiàn)異常,給予針對性處理。出血患者密切觀察大便顏色及生命體征，出血量多者會發(fā)生柏油樣便，插胃管以了解其出血狀況，靜脈采用止血藥物，多管靜脈輸液通道補充血容量。

3.4 穿孔 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后肝內(nèi)膽管穿孔發(fā)生率為0.76%。術(shù)后穿孔發(fā)生率盡管較低，但處理不當(dāng)容易造成死亡。穿孔可分成四型，Ⅰ型為十二指腸外側(cè)壁或內(nèi)側(cè)壁穿孔，由支架或內(nèi)鏡導(dǎo)致；Ⅱ型為壺腹周圍穿孔，一般出現(xiàn)于乳頭切開術(shù)中；Ⅲ型多由網(wǎng)籃或?qū)Ыz操作所導(dǎo)致的，多出現(xiàn)于膽總管遠(yuǎn)端；Ⅳ型多為內(nèi)鏡檢測時氣體壓縮而導(dǎo)致腹膜后微小穿孔。穿孔初始癥狀不典型，僅有少數(shù)發(fā)生腹肌緊張、腹痛及嘔吐等典型癥狀，尤其是合并PEP者，初步診斷更困難。為ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見十二指腸穿孔，小穿孔可采用金屬鈦夾夾閉，大穿孔應(yīng)立刻手術(shù)。當(dāng)前對穿孔預(yù)防措施為強化手術(shù)的規(guī)范化操作，培養(yǎng)更多手術(shù)專業(yè)技術(shù)人才，操作需輕柔；術(shù)前嚴(yán)格掌握ERCP的禁忌證與適應(yīng)證，對于十二指腸乳頭旁憩室和消化道重建手術(shù)史則應(yīng)更慎重；行EST時應(yīng)避免切口過大、過深，導(dǎo)管插入時應(yīng)輕柔，避免插入過深[14-15]。

綜上所述，ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)加強ERCP規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后針對性護理，以改善預(yù)后。