馬玉萍 閆曉潔 李曉華 王麗賢

(唐山康復醫(yī)療中心，河北 唐山 063000)

腦卒中是危害人類健康及生命的常見腦血管疾病，其發(fā)病率、致死率均較高，而存活者50%～70%伴不同程度殘疾〔1〕。偏癱是腦卒中后常見殘疾，其主要表現(xiàn)為患側肌力減退、肢體痙攣以及活動受限，對患者日常生活造成嚴重影響〔2〕。腦卒中偏癱后康復治療手段多樣，從中醫(yī)推拿、針灸，到現(xiàn)代康復醫(yī)學運動療法、作業(yè)療法，以及各種智能訓練系統(tǒng)、高端治療儀、康復機器人等均在腦卒中偏癱患者中有所應用，而不同康復手段成本、效果不盡相同，尋找經濟有效的康復手段是臨床關注重點〔3〕。本研究旨在觀察針刺結合康復訓練對腦卒中偏癱患者肢體運動功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2018年5月唐山康復醫(yī)療中心收治的120例腦卒中患者，納入標準、患者經CT或磁共振成像(MRI)確診、且符合《各類腦血管疾病診斷要點》〔4〕中腦卒中診斷，病情穩(wěn)定、處于康復期，伴一側肌力減退、肢體痙攣等偏癱表現(xiàn)，無明顯認知障礙，治療依從性好；排除標準：合并腦外傷、腦血管瘤、器官功能障礙等嚴重疾病，因關節(jié)畸形、風濕病等引起的運動障礙，存在精神疾病、認知障礙，治療依從性差。根據康復治療方式不同，分為觀察組66例與對照組54例，觀察組男51例，女15例，年齡23～73歲，平均(48.82±8.16)歲，腦梗死39例，腦出血27例，左側偏癱43例，右側偏癱23例，康復治療時間發(fā)病后<1 w 12例，1～2 w 30例，>2且≤4 w 18例，>4 w 6例；對照組男41例，女13例，年齡28～74(50.35±8.87)歲，腦梗死31例，腦出血23例，左側偏癱37例，右側偏癱17例，康復治療時間發(fā)病后<1 w 8例，1～2 w 25例，>2且≤4 w 17例，>4 w 4例；兩組性別、年齡、腦卒中類型、偏癱側、接受康復治療時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組康復治療期間均接受神經內科常規(guī)藥物治療，對照組給予綜合康復訓練，訓練依據偏癱恢復階段制定針對性康復目的及訓練內容，軟癱期以防止關節(jié)攣縮、提高正常感覺運動刺激、誘導主動運動、避免并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷為主，訓練內容包括:1)床上翻身，4 h/次；2)良肢位擺放；3)呼吸訓練；4)關節(jié)被動活動訓練；5)肌力訓練；6)坐位及平衡訓練；7)站立訓練。痙攣期以減小肌張力、改善痙攣模式、提高分離運動為主，訓練內容包括：1)抗痙攣體位擺放；2)體位轉換；3)軀干肌牽伸；4)立位平衡：5)步態(tài)訓練；6)重心轉移；7)坐位骨盆分離訓練；8)言語及吞咽訓練。恢復期以提高患者日常生活能力為主，包括:1)步行訓練；2)上下樓梯訓練；3)四肢協(xié)調訓練；4)轉移、穿脫衣、進食、如廁等日?；顒佑柧?。每天訓練1次，每次訓練時間45 min至1 h，每周訓練5～6 d，強度以患者無明顯疲勞感為宜，期間可囑家屬輔助訓練，以保證訓練強度及質量。連續(xù)訓練8 w。

觀察組在對照組之上給予針刺治療，選擇的頭針直徑×長為0.3 mm×40 mm，手針為0.18 mm×25 mm，體針為0.25 mm×40 mm，腰臀為0.25 mm×75 mm。根據患者偏癱Brunnstrom分期，Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期(軟癱期)，選擇患者內關、三陰交、水溝為主穴，患側尺澤、極泉、委中為輔穴，患者陽陵泉、足三里、伏兔為配穴，斜刺深度0.5～1.0寸(1.67～3.33 cm)；Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期(痙攣期)，上肢取患側天井、陽池、肩貞、臑穴、中渚、手三里、陽關等穴，下肢取委中、委陽、殷門、陽陵泉、照海、承山等穴，上述諸穴每次取2～3穴，避免針刺后肌痙攣；Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期(恢復期)，在痙攣期基礎上，加足三里、手三里、三陰交等穴，足下垂加丘墟、解溪、陷谷，足內翻加昆侖、光明、懸鐘；連接華佗牌SDZ-Ⅱ電針儀治療，針刺時采用連續(xù)波型，電流量以患者耐受為度，留針30 min/次，1次/d，治療5次/w，連續(xù)8 w。

1.3觀察指標 ①功能及日常活動：康復治療前、治療8 w后采用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)〔5〕評價患者肢體運動功能，其中上肢運動功能包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離有協(xié)同運動的活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、肘伸直肩前屈30°時、手指活動、協(xié)調能力與速度10個維度共33項內容，根據完成程度采用0～2分3級評分，總分0～66分，下肢運動功能包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離有協(xié)同運動的活動、反射亢進、協(xié)調能力與速度7個維度共17項內容，總分0～34分，得分越高，運動功能越好；采用Barthel指數(BI)〔5〕評價患者日?；顒幽芰?，該量表涵蓋進食、洗澡、修飾、穿脫衣服、控制大便、控制小便、用廁、轉移、行走、上下樓梯等10項內容，根據依賴程度對應0分、5分、10分，得分越高，日常活動能力越強。

②臨床療效：療效標準〔6〕，F(xiàn)MA評分增加幅度>75%、BI評分>90分視為基本治愈，F(xiàn)MA評分增加幅度50%～74%、BI評分76～90分視為顯效，F(xiàn)MA評分增加幅度25%～49%、BI評分55～75分視為有效，未達到上述標準者視為無效，比較兩組臨床總有效率，并比較不同開始訓練時間對應療效情況。

③生活質量：對患者隨訪6個月，采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)〔7〕評價患者治療前、治療后6個月生活質量，該量表包括精力、情緒、活動能力、自理能力、上肢功能等12個維度共49項內容，采用1～5分5級評分，總分49～245分，得分越高，則生活質量越高。

1.4數據分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后運動功能及日常活動能力比較 治療8 w后，兩組FMA上肢、下肢評分及BI評分均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組FMA上肢、下肢評分及BI評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組臨床療效比較 治療8 w后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后運動功能及日?；顒幽芰Ρ容^分)

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05，表4同

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

與對照組比較:1)P<0.05

2.3不同發(fā)病到開始康復治療時間對應療效比較 兩組不同發(fā)病到開始訓練時間臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現(xiàn)為訓練時間越早，對應療效越好。見表3。

2.4兩組治療前后生活質量比較 治療后6個月，兩組SS-QOL評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 不同發(fā)病到開始康復治療時間對應療效比較(n)

表4 兩組治療前后SS-QOL評分比較分)

3 討 論

腦卒中是近十年來全球范圍致殘率第一的疾病，而隨著我國人口老齡化加重，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，給患者造成痛苦同時，也給社會及家庭帶來嚴重負擔〔8〕。腦卒中后康復治療是一個艱難而漫長過程，需較大的人力、財力投入，而受我國經濟水平發(fā)展限制，不少欠發(fā)達地區(qū)腦卒中患者停留在“重保命、輕康復”治療水平，該類患者因缺乏正規(guī)康復訓練，錯過最佳康復時機，容易殘留肌肉攣縮、關節(jié)畸形等后遺癥，對患者正常工作生活造成嚴重困擾〔9〕。現(xiàn)代康復醫(yī)學理論認為，大腦有一定可塑性，可進行功能重組，發(fā)生腦卒中后，通過外界刺激能使受損神經系統(tǒng)出現(xiàn)適應性變化，未受損神經組織發(fā)揮代償作用，而受損神經細胞能重新生長軸突、樹突，利于神經通路重建，因此采取一定的訓練刺激可促進神經功能重建及功能恢復〔10〕。同時研究認為，腦血管疾病康復治療不應只局限于某種治療方式，應根據實際情況結合多種康復治療手段〔11〕。

康復訓練是促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的基本方式，從神經生理角度說，規(guī)范的康復訓練刺激能促進病灶附近神經細胞突出形成，加快周圍膠質細胞、血管內皮細胞等增殖，利于病灶修復；可促進未受損神經細胞代償、重組，加快建立新的神經通路；還能通過增強梗死側皮質輸入刺激，調節(jié)其對外周的最高中樞功能，故有利于增強大腦可塑性，促進患者肢體運動功能恢復，提高自理能力。從運動功能角度看，康復訓練使患者參與到肢體運動、日?；顒又衼?，可加強肌肉、關節(jié)活動，改善患者肌力，利于相關功能及日常活動能力恢復〔12〕。針刺治療源于我國傳統(tǒng)醫(yī)學，其治療成本較低，且在腦損傷相關疾病康復治療的效果已得到世界衛(wèi)生組織認可，被證實可以擴張血管，改善腦循環(huán)、代謝，提高病損神經組織血氧供應，減少自由基生成，有利于神經元保護、突出形成及生長、神經干細胞增殖，進而促進神經功能修復〔13〕。本研究結果說明針刺治療結合康復訓練較單純康復訓練能更好促進患者肢體功能及日?；顒幽芰謴?，提高臨床療效，提高腦卒中偏癱患者生活質量，與殷玉鵬等〔14〕、魯瑞濤等〔15〕研究類似。分析原因，在本研究的針刺治療中，依據腦卒中偏癱恢復理論中Brunnstrom分期，采取針刺相關穴位并結合電刺激，將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論同現(xiàn)代康復理論進行了結合，重視提高患者肌力及改變運動模式，如在Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期通過刺激末梢敏感部位，可喚醒神經功能、運動功能；在Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期通過刺激相關穴位，可促進痙攣肌肉松弛，利于分離運動開展；在Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期通過針刺刺激腦中樞、脊髓功能，可改善中樞促通力度、患側肌力，利于精細運動恢復〔16〕，故觀察組康復效果更好。此外，本研究提示臨床應重視患者早期康復治療，以免錯過最佳康復時機。