紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

沈惠善，紹興市名中醫(yī)，從事肝膽病研究五十余年，臨床上自擬歸芍四二湯（當(dāng)歸、赤芍、仙靈脾、仙茅、炒白術(shù)、莪術(shù)、制鱉甲、生牡蠣、郁金、丹參）治療肝硬化取得很好的療效。筆者有幸侍診，現(xiàn)將此方驗(yàn)案一則介紹如下。

患者沈某某，男，67歲。2019年7月11日初診。長(zhǎng)年飲酒，20年前因酒精性肝炎在沈師處中藥調(diào)治1年余后病情穩(wěn)定，后患者停服中藥，開(kāi)始酗酒，每日飲白酒約2斤（中午及晚上各1斤）。2月前患者在某院住院診斷為肝硬化失代償期，大量腹水。予甘利欣、還原型谷胱甘肽等藥保肝，速尿利尿消水等對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈汉蠓磸?fù)出現(xiàn)腹脹、尿少，為求中醫(yī)治療前來(lái)門(mén)診。刻下面色黧黑，腹部膨隆，乏力，上腹部悶脹疼痛，時(shí)有手足抽搐，納少寐一般，小便少，大便可。舌黯紅、苔薄膩，脈弦細(xì)。辨證為肝脾瘀滯，水濕內(nèi)停，治擬疏肝健脾，活血散結(jié)。予歸芍四二湯加味：生牡蠣、赤芍各30g，丹參24g，制鱉甲、炒白術(shù)各18g,仙靈脾15g，當(dāng)歸、仙茅、莪術(shù)、郁金各10g，加生黃芪、蛇舌草各30g，茵陳24g，龍葵18g，紅棗12g，防己、葶藶子各10g，花椒目、大黃、蜜甘草各6g。

7月18日二診?；颊咦栽V腹脹較前減輕，尿量較前增加，余癥同前，舌黯紅、苔薄，脈弦細(xì)，效不更方，繼服原方1周。后患者未前來(lái)就診，電話回訪得知因路遠(yuǎn)在當(dāng)?shù)厮幍曜ニ幚^續(xù)服用原方2周，現(xiàn)上腹部悶脹疼痛癥狀較前明顯減輕，小便可，腹圍減小，納寐較前明顯好轉(zhuǎn)，手足抽搐次數(shù)減少，仍有輕度乏力。藥后患者已前往原住院醫(yī)院復(fù)查，腹腔積液量較前明顯減少，囑患者定期門(mén)診復(fù)診。

本方主要由歸芍四二湯合己椒藶黃丸構(gòu)成。患者飲白酒20余年，濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾，致肝臟瘀滯日久而形成癥瘕，面色黧黑乃久病及腎之兆，以歸芍四二湯緩消癥瘕，活血疏肝為主。然患者肝硬化失代償期伴有大量腹水，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之?！鄙驇熑∑湟饫ū?，前后分消，緩病之急，減病之勢(shì)。臨床也有研究證明己椒藶黃丸能明顯促進(jìn)腹水吸收。茵陳、白花蛇舌草、龍葵為沈師在治療肝病中的經(jīng)驗(yàn)藥，可利濕解毒，尤其對(duì)于肝酶升高的慢性肝炎及肝硬化有很好的降酶保肝作用；并予蜜甘草調(diào)和諸藥、生黃芪配大棗補(bǔ)氣建中。

沈師還認(rèn)為肝癌與肝硬化的病機(jī)大致相同，為癥瘕盤(pán)踞于肝而致肝脈瘀阻，臨床中以疏肝健脾、活血散結(jié)之法治療多有效。因此無(wú)論是巨塊型、結(jié)節(jié)性、彌漫型都可應(yīng)用歸芍四二湯治療，并隨癥加減。然肝硬化和肝癌都是不可逆之器質(zhì)性病變，臨床治療均需較長(zhǎng)時(shí)間才能顯效。肝病日久，肝功能、凝血功能異常者多，莫圖一時(shí)之效而加大活血散結(jié)之品用量，應(yīng)取緩消癥塊之意。