姚恩洋，田野

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.手足踝顯微外科；2.脊柱關(guān)節(jié)外科，沈陽 110004）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性膝關(guān)節(jié)軟骨損傷疾病，中老年人為高發(fā)人群，主要以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限為主要癥狀。部分患者常伴有股脛關(guān)節(jié)面軟骨和半月板損傷，且由于早期治療不及時或效果不佳，進而出現(xiàn)屈曲內(nèi)翻畸形，使患者下肢負重力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面負荷增加，進一步加重膝骨性關(guān)節(jié)炎的病情［1-2］。目前，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻較為有效的方法是脛骨高位截骨，可改變患者下肢異常力線，糾正膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的過度負荷，同時使骨內(nèi)壓下降，進而達到延緩病情進展、消除或減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復關(guān)節(jié)活動的目的［3-4］。本研究對我院收治的20例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者采用脛骨高位截骨矯形聯(lián)合Taylor外固定架固定治療，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2019年2月我院收治的20例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者。參照中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［5］中膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標準：（1）近1個月內(nèi)反復的膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡≥50歲；（4）晨僵時間≤30 min；（5）活動時有骨摩擦音（感）。滿足第1+2條、滿足第1+3+5條或滿足第1+3+4+5條標準可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限、內(nèi)側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨軟化等癥狀，結(jié)合膝關(guān)節(jié)X線等影像學資料確診。

20例患者中，男3例，女17例；年齡45～65歲，平均年齡（57.69±7.54）歲；左膝9例，右膝10例，雙膝1例；病程2～9年，平均（6.23±2.75）年。骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence影像學分級：Ⅱ級14膝，Ⅲ級7膝；合并高血壓7例，2型糖尿病5例，冠心病4例，慢性腎小球腎炎1例。

納入標準：有相應的內(nèi)翻畸形，骨性關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)間室；骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence影像學分級標準［6］Ⅱ～Ⅲ級改變；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，未發(fā)生脫位；內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲畸形＜10°，膝關(guān)節(jié)活動度＞90°。

排除標準：膝關(guān)節(jié)骨折急性期者；合并明顯交叉和副韌帶損傷；不能耐受手術(shù)者；脊柱和髖關(guān)節(jié)病變者；合并感染性關(guān)節(jié)炎、重度骨質(zhì)疏松、嚴重髕股關(guān)節(jié)紊亂等疾病者；有精神或認知功能障礙、無法配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：所有患者入院后完善術(shù)前檢查，針對合并的其他疾病進行積極的內(nèi)科治療。高血壓患者圍術(shù)期血壓控制在140～150/90～100 mmHg；2型糖尿病患者圍術(shù)期空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)；合并冠心病的患者術(shù)前停用阿司匹林1周以上。術(shù)前30 min靜脈滴注2代頭孢抗生素，預防感染。

1.2.2 手術(shù)方法：本研究中20例患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。17例采用腰硬聯(lián)合麻醉，3例采用全身麻醉。8例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)磁共振檢查見關(guān)節(jié)內(nèi)游離軟骨和合并的關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷，進行關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)內(nèi)探查，清理并修復三間室關(guān)節(jié)內(nèi)游離軟骨和合并的關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷，探查髁間窩是否增生以及增生程度、髕股關(guān)節(jié)是否對合等情況。于脛骨結(jié)節(jié)上1 cm處由外向內(nèi)平行于脛骨平臺置入2枚克氏針（直徑4.0 mm）及一枚半針，固定近端Taylor外固定架（中國Carefix公司）固定環(huán)。調(diào)整外固定架角度，使遠端固定環(huán)與踝穴關(guān)節(jié)面平行，2枚克氏針及1枚半針固定遠端固定環(huán)，于脛骨結(jié)節(jié)下1 cm處縱行切口，長約5 cm，顯露脛骨后，根據(jù)術(shù)前測量的脛骨平臺與脛骨內(nèi)翻角度，確定旋轉(zhuǎn)中心，于旋轉(zhuǎn)中心骨膜下截斷脛骨，于腓骨中段外側(cè)處作縱形切口（長約4 cm），顯露腓骨后用擺鋸于骨膜下切斷腓骨，縫合切口，加壓包扎處理。

1.2.3 術(shù)后處理：給予抗生素進行預防性抗感染治療，抗凝藥物預防血栓；做好針眼護理，患處冰敷7 d，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后7 d局部腫脹消退后，逐步指導患者下地使用雙拐部分負重行走。術(shù)后3 d拍攝雙下肢全長X線片和膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，量取畸形參數(shù)和安裝參數(shù)。術(shù)后1周開始根據(jù) Taylor外固定架配套軟件計算電子處方調(diào)整外固定支架。術(shù)后每2周復查雙下肢全長X線檢查。術(shù)后根據(jù)X線檢查復查結(jié)果，視截骨處愈合情況決定拆除外固定架時間。

1.2.4 觀察指標：（1）疼痛程度，分別于術(shù)前和術(shù)后12個月采用視覺模擬評分法［7］（Visual Analogue Scale，VAS）評估疼痛程度，0分表示不痛，10分表示最劇烈的疼痛。（2）脛股骨角（femor-tibial angle，F(xiàn)TA），分別于術(shù)前和術(shù)后12個月進行X線檢查，觀察FTA的變化情況。（3）膝關(guān)節(jié)功能，分別于術(shù)前和術(shù)后12個月采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分［8］（Knee Society Knee Scoring System，KSS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分［9］（Hospital For Special Surgery，HSS），評估患者膝關(guān)節(jié)恢復情況。其中KSS評分包括單純膝關(guān)節(jié)功能評分（疼痛、活動度、穩(wěn)定性），滿分100分，分數(shù)越高，患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS評分包括疼痛（30分）、膝關(guān)節(jié)功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分），滿分100分，分數(shù)越高，患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本研究中20例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間55～80 min，平均（65.52±9.53）min。術(shù)后14 d拆線，其中出現(xiàn)針眼滲出2例，分泌物細菌培養(yǎng)為陰性，后經(jīng)處理后愈合；出現(xiàn)切口脂肪液化1例，定期換藥后延遲5 d拆線；未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血栓、髕骨軌跡異常等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后復查下肢力線滿意，均恢復正常，膝內(nèi)翻已糾正。

本研究中20例患者均獲得6個月以上的隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。末次隨訪時所有患者內(nèi)翻畸形均得到矯正。20例患者術(shù)前VAS評分、FTA、HSS評分、KSS評分分別為（6.89±1.45）分、（184.5±2.2）°、（70.26±4.52）分、（72.16±4.26）分，術(shù)后12個月分別為（1.36±0.24）分、（170.69±0.57）°、（88.45±5.29）分、（85.42±5.72）分。術(shù)后VAS評分、FTA低于治療前（P＜ 0.05），HSS評分、KSS評分高于治療前（P＜ 0.05）。

2.2 典型病例分析

患者，女，45歲，幼年時鈣磷代謝障礙致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（圖1A）。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，身體重量過多集中于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上。過度的壓力和摩擦力導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨面磨損，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。2019年2月因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動后疼痛、異響3個月”為主訴入院，入院后行雙下肢全長X線檢查（圖2A），結(jié)果顯示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，診斷為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence Ⅱ級）。入院后行雙側(cè)脛骨高位截骨聯(lián)合Taylor外固定架固定，術(shù)后復查X線檢查，通過將畸形參數(shù)、安裝參數(shù)和框架參數(shù)輸入配套軟件，計算機自動生成電子處方，根據(jù)電子處方調(diào)節(jié)連接桿長度矯正畸形。手術(shù)時間60 min，出血量50 mL，無神經(jīng)、血管副損傷。術(shù)后切口一期愈合。術(shù)后1個月（圖1B）、6個月（圖1C、1D，圖2B）復查，見膝內(nèi)翻畸形得以矯正。

3 討論

本研究采用脛骨高位截骨聯(lián)合Taylor外固定架治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻，結(jié)果顯示，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻得到糾正。術(shù)后患者的VAS評分、FTA低于治療前（P＜ 0.05），HSS評分、KSS評分高于治療前（P＜0.05）。

研究［10-11］顯示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負荷較大，約承載人體65%～70%的重量，致使膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率相對較高?；颊咄ǔ？梢娤リP(guān)節(jié)生物力線改變，并伴有不同程度的膝外翻角度減少或消失；脛骨外側(cè)副韌帶松弛、近端畸形、內(nèi)側(cè)半月板和平臺磨損等均是膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻的主要原因。當膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨厚度逐漸降低、脛股對齊發(fā)生改變，可加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，并形成惡性循環(huán)，增加內(nèi)側(cè)間室的負荷和破壞。

脛骨近端高位截骨術(shù)通過恢復患者正常機械軸，糾正患肢力線，恢復膝關(guān)節(jié)的正常排列關(guān)系，矯正膝內(nèi)翻畸形，可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大或恢復正常；改善脛骨平臺壓力分布不均情況，降低骨內(nèi)壓，進而緩解疼痛；維持和改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)的自然壽命［12-13］。膝關(guān)節(jié)生物力線調(diào)整以略超過中性定位為目標，將下肢力線從內(nèi)翻轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度外翻；增加外翻1°～3°被臨床廣泛推薦。BROUWER等［14］對1 065例患者進行的一項meta分析結(jié)果證實，外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)能有效減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，減緩骨性關(guān)節(jié)炎進展，改善膝關(guān)節(jié)功能，避免或延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)的進行。

固定物多種多樣，管狀松質(zhì)骨螺釘、小鋼板、加壓支持鋼板、半管狀鋼板是臨床比較常用的內(nèi)固定器材，優(yōu)勢在于術(shù)后感染風險較低，患者行動方便，護理相對簡單方便，但也存在需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物、術(shù)中截骨角度難以準確、術(shù)后固定時間長等缺點。秦泗河等［15］報道應用Ilizarov外固定取得良好效果。外固定能持續(xù)調(diào)節(jié)糾正角度，更準確地恢復下肢力線，患者可早期進行功能鍛煉，有利于保持截骨局部的應力刺激和局部血液循環(huán)。但患者術(shù)后行動不便，易引起釘?shù)栏腥竞蜕窠?jīng)損傷。既往文獻報道治療膝內(nèi)翻采用脛骨高位截骨聯(lián)合Ilizarov外固架或單邊外固定架固定或鋼板固定，因術(shù)后外固定架不能調(diào)節(jié)，術(shù)中對截骨角度操作要求較高，且需縮短下肢長度，截骨本身還可導致脛骨平臺后傾角、髕骨高度改變等。本研究采用脛骨高位截骨矯形聯(lián)合Taylor外固定架固定治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻，Taylor外固定架具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可調(diào)、手術(shù)時間短、出血量少、彈性固定利于骨折愈合、患者可早期功能鍛煉等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療各種骨折、復雜畸形矯正。它由 2 個金屬圓環(huán)和6根可伸縮連接桿構(gòu)成，通過將畸形參數(shù)、安裝參數(shù)和框架參數(shù)輸入配套軟件，計算機自動生成電子處方，根據(jù)電子處方調(diào)節(jié)連接桿長度來矯正畸形，能夠精確調(diào)整下肢機械軸，完整保留了患者的截骨端骨膜，同時術(shù)中更易控制截骨的角度，降低手術(shù)難度，有效避免下肢長度變化和因手術(shù)截骨操作導致立線改變等。

本研究中20例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后14 d拆線，其中出現(xiàn)針眼滲出2例，切口脂肪液化1例，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血栓、髕骨軌跡異常等嚴重并發(fā)癥。筆者認為應提高穿針的精準性，避免二次操作。

脛骨近端高位截骨術(shù)通過截骨，抬高脛骨結(jié)節(jié)，降低髕韌帶張力，減輕髕股關(guān)節(jié)壓力；使退變的關(guān)節(jié)軟骨得到部分修復，延緩關(guān)節(jié)炎進展，從而減輕患者的臨床癥狀［16］。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，VAS評分、FTA較術(shù)前降低，HSS評分、KSS評分較術(shù)前升高，提示脛骨高位截骨矯形聯(lián)合外固定架固定治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻可有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和膝內(nèi)翻病情。本組20例患者中8例進行了關(guān)節(jié)鏡探查處理游離的軟骨碎片和損傷的半月板，利于關(guān)節(jié)功能恢復，但同時該部分患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的風險明顯升高，早期恢復相對較慢，但遠期療效沒有差異。因此，筆者認為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無法改變膝內(nèi)翻的生物力學異常，不建議單純使用該方法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻。另外，術(shù)中還常出現(xiàn)為避免損傷腘動靜脈和脛神經(jīng)，導致后方截骨量不夠和脛骨平臺后傾角度失準。因此，需要在術(shù)者具備熟練的手術(shù)操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗，在保護好重要神經(jīng)和血管的前提下，做到脛骨準確截骨。

綜上所述，脛骨高位截骨聯(lián)合Taylor外固定架治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻的臨床效果突出，能夠糾正患者膝內(nèi)翻，降低患者疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換，因此具有良好的應用前景。