錢革 劉屹球 郭武 劉濤 季江 周武

1河南省兒童醫(yī)院皮膚科，鄭州450000；2江蘇省靖江市人民醫(yī)院皮膚科214002；3第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，西安710032；4蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科215004；5河南省人民醫(yī)院皮膚科，鄭州450003

疥瘡是由人型疥螨通過直接接觸引起的常見皮膚病，根據(jù)有疥瘡接觸史、好發(fā)部位、典型皮疹伴夜間劇烈瘙癢，一般容易診斷［1］。但嬰兒疥瘡的臨床表現(xiàn)與典型成人和兒童疥瘡存在較大差異［2?3］，同時(shí)又與嬰兒階段很多皮膚疾病相似，因此在臨床中嬰兒疥瘡極易誤診。我們回顧性分析近3年年齡<6個(gè)月的嬰兒疥瘡誤診病例的臨床特點(diǎn)，并總結(jié)誤診原因。

一、對象與方法

（一）研究對象：2016年1月1日至2018年12月31日在鄭州兒童醫(yī)院、江蘇省靖江市人民醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院皮膚科門診確診的年齡<6個(gè)月的嬰兒疥瘡78例。所有患兒皮損隧道內(nèi)均發(fā)現(xiàn)疥蟲或者蟲卵；就診時(shí)有關(guān)于皮損分布、性狀和大小的詳細(xì)記錄，并有照片記錄。所有患兒均至少誤診1 次，無其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病。本研究通過鄭州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2015?K?030），患兒家長均簽署知情同意書。

（二）方法：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，由確診醫(yī)生詢問病史并填寫調(diào)查表，主要調(diào)查患兒年齡、體重、喂養(yǎng)方式、一般情況、疾病史、洗浴方式、皮疹出現(xiàn)時(shí)間、家庭長期居住人員患病情況、家庭臨時(shí)居?。ǎ? d）人員患病情況和居住時(shí)間、患兒既往就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)和診斷名稱。記錄患兒皮損是否進(jìn)行檢查以及檢查次數(shù)和部位。記錄患兒治療藥物，治療次數(shù)和治療反應(yīng)。

治療期間每周復(fù)診1 次，末次治療結(jié)束后，于第2、4、8 周隨訪，如復(fù)發(fā)則繼續(xù)治療，并記錄末次治療。

（三）統(tǒng)計(jì)方法：運(yùn)用SPSS19.0軟件，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示。

二、結(jié)果

（一）一般情況：78例患兒中，男43例，女35例，發(fā)病年齡3周至5個(gè)月［M（P25，P75）,8.5（7，12）周］，發(fā)病至最終確診時(shí)間2 ～16周［4（3.5，5）周］。就診時(shí)，45例（57.7%）體重低于正常同性別、同齡兒平均體重的第25 百分位水平；發(fā)病后，40例（47.4%）出現(xiàn)易激怒、急躁變化，68例（87.2%）夜間哭鬧、易醒次數(shù)明顯增多。

30 例（38.5%）患兒秋季發(fā)病，22 例（28.2%）冬季發(fā)病，18例（23.1%）春季發(fā)病，8例（10.3%）夏季發(fā)病。

（二）流行病學(xué)特點(diǎn)：就診時(shí)，家庭成員發(fā)病的患兒58 例（74.4%），其中，54例（93.1%）家庭成員先發(fā)病、患兒后發(fā)病；4 例患兒先發(fā)病，家庭成員后發(fā)病，無法確定感染原因。20 例患兒發(fā)病，但現(xiàn)階段家庭成員未發(fā)病，其中12 例可以查明病因，主要是既往臨時(shí)家庭居住成員傳染，包括臨時(shí)保姆、月嫂4 例和親戚5 例及朋友3 例，這些臨時(shí)成員在患兒家中居住時(shí)間1.5 ～4［M（P25，P75），3（2，4）］周；其他8例患兒無法查明感染原因。

（三）皮損特征：

1.分布特征：全身均可被累及，其中10例（12.8%）受累面積≥75%體表面積，28 例（35.9%）為50% ～74%體表面積，21 例（26.9%）25%～49%，19 例（24.3%）≤24%。63 例（80.8%）皮疹分布在胸腹部，60 例（76.9%）四肢，51 例（65.3%）腋窩，50例（64.1%）背部，48例（61.5%）臀部，45例（57.7%）頭面部，29 例（37.2%）掌跖部，19 例（24.4%）外陰，17例（21.8%）指（趾）縫。四肢皮疹多位于肢體和關(guān)節(jié)屈側(cè)（44例），10例僅位于伸側(cè)，6例為伸側(cè)、屈側(cè)同時(shí)累積。

2.疹形特征：原發(fā)損害為紅斑、丘疹、水皰、丘皰疹、結(jié)節(jié)和隧道，繼發(fā)損害有結(jié)痂、糜爛、滲液、膿皰、鱗屑和色素沉著。68例（87.2%）同時(shí)出現(xiàn)4種以上原發(fā)皮疹。丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)和隧道多呈水腫性紅色和非水腫性棕褐色，皮疹呈卵圓形、逗點(diǎn)、線狀、匍形和J 形。掌跖部皮疹可以出現(xiàn)水皰、大皰和膿皰。

（四）誤診情況：所有病例均有1 ～4 次就診史，平均診療2.48 次；48 例（61.5%）患兒首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非皮膚科專科門診，其中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或者綜合醫(yī)院兒科16 例，診所13例，藥店12例，育嬰店7例。30例（38.5%）首診科室為皮膚?？崎T診，其中12例誤診為嬰兒濕疹，5例丘疹性蕁麻疹，3 例痱子，3 例膿皰瘡，3 例癢疹，1 例色素性蕁麻疹，1 例嬰兒肢端膿皰病，1例單純皰疹，1例水痘。10例患兒在就診過程中曾診斷為疥瘡，但治療過程中癥狀突然加重，復(fù)診時(shí)不再考慮疥瘡。

（五）治療情況：全部患兒均全身外用5%硫黃軟膏，2 ～3 次/d，3 d 為1 個(gè)療程［1］。治療中不洗澡，第4 日洗澡，更換清潔、已消毒的衣服。合并化膿感染者同時(shí)給予抗菌藥物治療。9 例（11.5%）患兒在硫黃軟膏治療期間皮疹出現(xiàn)突然加重的情況，給予糠酸莫米松軟膏治療后皮損減輕。20 例（25.6%）治療1個(gè)療程后皮疹未完全消退，再繼續(xù)治療1 ～2 個(gè)療程后完全消退?；純杭彝ブ懈腥救藛T采用5%～10%硫黃軟膏、林旦或克羅米通乳膏治療。治療結(jié)束后2、4和8周隨訪，所有患兒均無復(fù)發(fā)。

三、討論

本研究提示，長時(shí)期得不到正確診治的嬰兒疥瘡皮疹往往具備以下特征。第一，皮疹分布廣泛，侵犯的體表面積大，胸腹部是最常見的感染部位，且頭面部、頸部、掌跖等成人不易侵犯的部位均可受累。與嬰兒疥瘡不同，成人疥瘡?fù)杏谥酥福ㄖ海┛p和皺褶部位，如外陰、陰囊和腋窩等。第二，皮疹呈多形性、除了紅斑、丘疹、水皰、丘皰疹和結(jié)節(jié)等原發(fā)皮疹外，往往伴有結(jié)痂、糜爛、滲液、膿皰、鱗屑和色素沉著等繼發(fā)皮疹。第三，新舊不同階段的皮疹同時(shí)存在于同一患兒，由于嬰兒皮膚對疥蟲會發(fā)生強(qiáng)烈的異物反應(yīng)，因此新感染的皮疹往往表現(xiàn)為水腫性鮮紅色丘疹、丘皰疹、水皰和結(jié)節(jié)，隨著感染時(shí)間的延長，早期皮疹逐漸轉(zhuǎn)化為陳舊性棕褐色皮疹，而且這種色素沉著消退時(shí)間往往較長［4］；新舊皮疹不斷疊加出現(xiàn)，形成嬰兒疥瘡皮疹的一個(gè)重要特點(diǎn)。第四，隧道可呈特征性卵圓形、逗點(diǎn)、線狀、匍形和J形［2，4］；由于強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，新鮮隧道往往表現(xiàn)為水腫性皮損，隨著患病時(shí)間的延長，隧道往往轉(zhuǎn)化為棕褐色陳舊性皮損，從而出現(xiàn)新舊隧道同時(shí)存在的特點(diǎn)。與成人疥瘡不同，嬰兒疥瘡的隧道可以分布在全身各個(gè)部位。第五，掌跖皮疹可以表現(xiàn)為大皰及膿皰。本研究顯示，嬰兒疥瘡容易誤診為嬰兒濕疹、丘疹性蕁麻疹、痱、膿皰瘡和癢疹等。因此，當(dāng)嬰兒出現(xiàn)長時(shí)間的濕疹樣皮損［5］，并對多種治療抵抗時(shí)，如果在身體任何部位發(fā)現(xiàn)鮮紅色和棕褐色的卵圓形、逗點(diǎn)、線形或J形丘疹、丘皰疹、水皰或結(jié)節(jié)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的疥瘡檢查，盡早明確診斷。

本研究顯示，嬰兒疥瘡在秋冬季節(jié)發(fā)病最多，夏季發(fā)病最少，可能由于夏季經(jīng)常洗浴，保持身體清潔，但是進(jìn)入秋季以后，洗浴次數(shù)減少，衣服增多，增加了疥螨在皮膚停留生長的機(jī)會。值得注意的是，大部分（74.4%）患兒家庭長期居住人員中有至少1人患有疥瘡，其中絕大部分（93.1%）是在長期居住人員發(fā)病之后發(fā)病，這說明患兒是通過家庭人員傳染而患病。除此之外，我們發(fā)現(xiàn)還有少部分（12例）患兒可能通過既往臨時(shí)家庭居住人員傳染而患病。本研究同時(shí)提示，由于無法用語言表達(dá)瘙癢并實(shí)施精確搔抓動(dòng)作，有相當(dāng)一部分患兒出現(xiàn)易激怒、急躁（47.4%）和夜間哭鬧易醒次數(shù)增多（87.2%）。誤診患兒如果長時(shí)間得不到有效治療，生長發(fā)育也往往會受到影響，多數(shù)患兒體重處于同年齡段中下水平［6］。

本研究提示，患兒得到正確診斷之前平均就診次數(shù)2.48，61.5%的患兒首診科室為非皮膚科?？崎T診，說明在缺乏專業(yè)皮膚科醫(yī)師的基層或社區(qū)醫(yī)療單位以及非醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是造成嬰兒疥瘡誤診的主要原因；另外，雖然30例患兒首診在皮膚?？崎T診，但是仍然出現(xiàn)較多誤診情況，其主要原因如下：①醫(yī)師對嬰兒疥瘡皮疹不熟悉，皮疹檢查和全身體檢不充分，同時(shí)嬰兒疥瘡又與很多嬰兒常見的其他皮膚疾病相混淆；②忽視詢問病史和接觸史，在某些經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生條件好的家庭，比較容易忽視詢問接觸史和病史，且詢問接觸史時(shí)，家庭中臨時(shí)居住人員也往往容易遺漏；③盡管曾經(jīng)考慮疥瘡，但是由于對早期初診嬰兒患者檢測方法不熟練出現(xiàn)誤診，或者患兒用藥不規(guī)范、物品消毒不嚴(yán)、家庭患病成員未同時(shí)進(jìn)行治療，造成疥瘡治療過程中癥狀加重反復(fù)，從而排除疥瘡造成誤診。目前，國內(nèi)多是使用5%硫黃軟膏治療嬰幼兒疥瘡，值得注意的是，少部分（11.5%）患兒會出現(xiàn)皮疹突然加重的情況，這可能是因?yàn)榱螯S軟膏對皮膚的刺激作用或者大量疥蟲快速死亡后釋放大量刺激性物質(zhì)刺激皮膚所致。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，上述刺激作用可以消失?/p>

綜上所述，臨床醫(yī)師需要進(jìn)一步熟悉嬰兒疥瘡的皮疹特點(diǎn)，問診過程中應(yīng)該仔細(xì)詢問接觸史和病史，認(rèn)真做好全身體檢和?？茩z查，多方位評估患兒，做好鑒別診斷，使患兒能夠及時(shí)得到診斷和治療。早期、皮疹較少的初診患兒，皮損內(nèi)疥瘡檢測陽性率往往較低。對于疥蟲檢測陰性的高度懷疑疥瘡的患兒，不管有無流行病學(xué)資料支持感染，均可以進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突