王佩,肖希茜,殷閱

目前，常用的化療方式主要有植入式靜脈輸液港(Implantable Venous Access Port,IVAP)和經(jīng)外周穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheters,PICC)。已有研究表明，針對(duì)乳腺癌患者推薦使用IVAP，原因是采用IVAP化療的乳腺癌患者不僅留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于PICC，并且生活質(zhì)量明顯好于PICC患者[1]。但是上臂靜脈輸液港也有其缺點(diǎn)，早期并發(fā)癥包括誤穿動(dòng)脈、局部血腫、空氣栓塞等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括感染、靜脈血栓、導(dǎo)管移位、皮膚壞死、臂叢損傷以及pinch-off綜合征[2-3]。2019年6月我院腫瘤科接診1例乳腺癌患者，于上臂IVAP術(shù)后第2天即出現(xiàn)皮膚切口壞死，隨后在多學(xué)科配合下診療成功，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供護(hù)理同仁借鑒。

1 病例簡(jiǎn)介

女，70歲，左側(cè)乳腺行“左乳切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后28年，右側(cè)乳腺行“右乳切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后13年，既往曾經(jīng)PICC、中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter,CVC)及外周靜脈接受多次化療 (方案為：多西他賽+替吉奧以及紫杉醇白蛋白結(jié)合型+奈達(dá)鉑)、免疫治療(PD-1)、抗血管生成治療(阿帕替尼)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)(包括皮膚、肺、肝、腎上腺、腹膜)轉(zhuǎn)移于2019年6月17日就診于我院腫瘤科準(zhǔn)備進(jìn)一步治療。查體：患者雙側(cè)乳房缺如，雙側(cè)胸壁可見約10 cm手術(shù)瘢痕，右側(cè)腋下見約2 cm瘢痕，胸壁皮膚多處皮損修復(fù)瘢痕。患者雙上肢活動(dòng)自如，肌力及張力正常。此次住院后血常規(guī)、凝血、肝腎功能結(jié)果均在正常范圍，醫(yī)囑予以特瑞普利單抗行免疫治療聯(lián)合紫杉醇白蛋白結(jié)合型化療。需行IVAP,經(jīng)患者本人及家屬簽署知情同意書后，于2019年6月19日16：00在腫瘤科普通單間病房(經(jīng)過紫外線消毒)，由具有置港資質(zhì)證書的護(hù)理人員經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入靜脈導(dǎo)管至所量長(zhǎng)度后，醫(yī)生在穿刺點(diǎn)下方3 cm處切開、分離皮膚及皮下組織放入與囊袋大小一致的港體，用皮下隧道針牽引出靜脈導(dǎo)管，連接港體并固定，間斷縫合切口。IVAP術(shù)后穿刺點(diǎn)及切口予無(wú)菌紗布覆蓋外加無(wú)菌透明敷料固定，并予彈力繃帶加壓包扎24 h，每2小時(shí)松解一次。囑患者可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)及手指彈鋼琴運(yùn)動(dòng)，避免左手臂提重物及大幅度繞臂活動(dòng)，術(shù)后第2天11:00護(hù)理人員常規(guī)換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)切口處出現(xiàn)皮膚發(fā)黑，范圍約2 cm×1 cm，稍隆起皮膚表面，與正常皮膚交界清楚。

2 原因分析

2.1患者 本例系高齡患者，皮膚較菲薄、松弛、彈性差，血液循環(huán)較差，加之患者在置港前已采用PICC、CVC及外周靜脈多次行化療、免疫治療及抗血管生成治療，自身抵抗力顯著降低，更容易發(fā)生術(shù)后切口感染、壞死等，患者自身因素可能是造成此次IVAP術(shù)后早期出現(xiàn)皮膚切口壞死的主要原因。

2.2護(hù)理人員 護(hù)理人員在患者植入輸液港后，上臂彈力繃帶加壓包扎過緊，間隔時(shí)間太長(zhǎng)，切口及周圍皮膚血供差，造成供血障礙，從而引起皮膚切口壞死。

2.3置港醫(yī)生 回顧分析置港人員在植入靜脈輸液港后，因置港年限僅有1年，操作不熟練，縫合切口未及時(shí)、有效地將滲血清理干凈，導(dǎo)致淤血存于皮下，血液循環(huán)障礙，皮膚及皮下組織嚴(yán)重缺血缺氧，從而引起早期皮膚切口壞死。

2.4其他 由于條件限制，IVAP術(shù)在我科普通病房開展，術(shù)前僅用紫外線照射消毒，無(wú)菌原則把控不嚴(yán)格，可能會(huì)增加皮膚切口壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1清創(chuàng)術(shù)前多學(xué)科評(píng)估

3.1.1置港人員初步?？圃u(píng)估 觀察到除了切口處皮膚發(fā)黑之外，周圍皮膚無(wú)發(fā)紅、熱、腫表現(xiàn)，以及無(wú)淺表靜脈增粗，前壁動(dòng)脈搏動(dòng)正常，末梢血液循環(huán)良好，詢問患者無(wú)任何不適。

3.1.2開展多學(xué)科會(huì)診 護(hù)理人員初步評(píng)估后立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，并立即聯(lián)系燒傷科、乳腺外科、皮膚科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，最終診斷為輸液港切口周圍皮膚壞死，處理方案為手術(shù)清創(chuàng)縫合。

3.2清創(chuàng)手術(shù)處理

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 做好患者及家屬的心理護(hù)理。簽署清創(chuàng)手術(shù)知情同意書。

3.2.2手術(shù)過程護(hù)理 于6月21日上午在乳腺外科日間手術(shù)室由乳腺外科醫(yī)生行左上臂輸液港切口周圍壞死皮膚清創(chuàng)術(shù)?；颊咦笊媳弁庹古c軀體呈90°。常規(guī)消毒、鋪巾，暴露切口周圍皮膚，予5%利多卡因注射液10 mL行局部麻醉，待患者局部感覺消失時(shí)用刀片逐層清除壞死組織，清創(chuàng)過程中及清創(chuàng)后間斷詢問患者主觀感受，待壞死組織清除干凈后以可吸收縫線進(jìn)行縫合，縫合后予2塊8 cm×10 cm乙醇紗布對(duì)折后加2塊無(wú)菌棉墊，用3M膠布固定。

3.2.3清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理 ①清創(chuàng)術(shù)后第3天，常規(guī)換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)切口縫線上方散在大小約1 cm×1 cm透明水泡，遂更換1塊乙醇紗布加1塊無(wú)菌棉墊外用3M膠布固定。因患者處于化療間歇期，醫(yī)囑予出院，且按時(shí)返院換藥及治療。②皮膚清創(chuàng)術(shù)后第6天，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料覆蓋處約8 cm×11 cm皮膚發(fā)紅、皮溫高伴嚴(yán)重瘙癢。本例系高齡患者，因特殊原因出現(xiàn)敷料覆蓋處瘙癢時(shí)未能及時(shí)就醫(yī)，立即請(qǐng)皮膚科會(huì)診，遵醫(yī)囑采用糠酸莫米松軟膏涂抹患處1次/d。③用藥后第2天患者皮膚發(fā)紅及瘙癢明顯減輕，皮溫略高。用藥3 d后皮膚散在干皮脫落，瘙癢感緩解，皮溫正常。用藥7 d后散在干皮基本脫落，皮膚恢復(fù)接近正常。④用藥10 d后皮膚恢復(fù)正常，切口處縫線間斷脫落，輸液港輸液通暢。

4 討論

IVAP在各種高濃度化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注、輸血、血樣采集中得到廣泛應(yīng)用[4]，尤其用于乳腺癌患者，據(jù)報(bào)道，輸液港使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～21%[5]，皮膚出現(xiàn)異常癥狀作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在IV期乳腺癌患者植入輸液港后8～15個(gè)月(中位數(shù)10.2個(gè)月)[6]，其中最重要的并發(fā)癥之一就是皮膚切口壞死[7]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約0.04%～0.15%[6,8]，臨床應(yīng)立即切除壞死組織。如果不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)感染，甚至可能會(huì)引發(fā)敗血癥或膿毒血癥而危及生命。本例乳腺癌患者于IVAP術(shù)后第2天則出現(xiàn)皮膚切口壞死在臨床上更為罕見，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)皮膚切口異常后立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并組織相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診并及時(shí)清創(chuàng)處理，在清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)皮膚異常，經(jīng)過查體分析后，考慮是由于皮膚過敏，對(duì)癥治療后皮膚情況逐步好轉(zhuǎn)，未對(duì)患者的進(jìn)一步治療造成任何影響。

此案例中筆者根據(jù)出現(xiàn)皮膚切口壞死的原因總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者身體狀態(tài)，針對(duì)高齡、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等影響切口愈合的情況，應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、盡量提高免疫力[9]。②置港之前認(rèn)真評(píng)估置港部位皮膚情況，港座盡量放在皮下脂肪相對(duì)豐富處，港穴皮膚、皮下組織厚度應(yīng)為0.5～1.0 cm[10]。③囑患者盡量避免置港部位劇烈運(yùn)動(dòng)。④對(duì)于IVAP術(shù)后傷口護(hù)理方法，針對(duì)本例高齡、血運(yùn)較差并且凝血功能正常的患者，建議縮短彈力繃帶加壓包扎時(shí)間，比如每30分鐘松解一次，或者取消彈力繃帶加壓包扎。針對(duì)血小板偏低且凝血功能稍差的患者我們的經(jīng)驗(yàn)是采用彈力繃帶加壓包扎24 h，每間隔2 h松解一次，觀察穿刺點(diǎn)及傷口有無(wú)滲血?；虿捎媒M織膠水粘合劑均勻涂于切口表面，不僅操作方便，還可促進(jìn)傷口愈合以及緩解疼痛[11]。⑤IVAP置港醫(yī)生置港經(jīng)驗(yàn)較短，技術(shù)水平直接影響到并發(fā)癥的發(fā)生率，因此應(yīng)對(duì)操作者定期進(jìn)行嚴(yán)格的訓(xùn)練及考核[12]。此外，手術(shù)過程中有時(shí)切口較小，不利于觀察出血情況，所以一定要仔細(xì)檢查、止血，必要時(shí)可使用止血藥物。⑥醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行IVAP時(shí)，應(yīng)注意無(wú)菌操作的過程，關(guān)于無(wú)菌最大化原則，有條件者建議選擇醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行IVAP操作，可盡量避免因感染引起的并發(fā)癥。