趙慧林 姜麗紅 王天鳴 沈宗光 楊明航

眩暈可見于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及耳鼻喉、頸椎病、精神障礙等諸多病癥中。隨著社會(huì)發(fā)展及疾病譜的改變,頸性眩暈與心血管系統(tǒng)中高血壓性眩暈的發(fā)病比例逐年升高。本文從臨床出發(fā),通過方證辨證,把握濕熱郁滯、清陽不升型眩暈的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn),創(chuàng)新葛根芩連湯的配伍比例,靈活加減化裁,將其反復(fù)實(shí)踐,屢獲良效。現(xiàn)提出運(yùn)用葛根芩連湯治療濕熱郁滯、清陽不升型眩暈的觀點(diǎn),并將方證辨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以饗同道。

1 經(jīng)方再讀

葛根芩連湯(《傷寒論》)原文記載“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”；《醫(yī)方集解》云“此方為足太陽、足陽明藥也……又太陽表里兩解之變法也”,以上均體現(xiàn)的是本方治療表里同病之泄瀉?！秱摗吩接酶鸶虢?黃連三兩,黃芩、甘草各二兩為伍；散表邪與除內(nèi)熱并施,故能達(dá)到“不治利而利自止”的療效。葛根為解表藥,具有解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉的作用[1]?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明葛根中的葛根總黃酮對腦血管擴(kuò)張作用比冠狀血管明顯,能溫和地改善腦循環(huán)和外周循環(huán)[2],葛根素可顯著改善人腦中動(dòng)脈后腦微循環(huán)[3],而椎基底動(dòng)脈供血不足是頸性眩暈的常見病因。黃連-黃芩為臨床常用藥對,具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效,相較于單味藥,療效更佳。黃連-黃芩藥對的現(xiàn)代藥理研究表明二藥合煎時(shí)小檗堿確與黃芩苷發(fā)生了結(jié)合,從而使有效成分煎出增加[4]。研究表明,黃連-黃芩藥對水煎物中小檗堿和黃芩苷的含量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單位藥材水煎物,表明藥對配伍后療效更佳[5]。這些研究從側(cè)面反應(yīng)了黃連-黃芩合用可以增強(qiáng)其清熱燥濕的功效,適用于濕熱郁滯證的對證治療。綜上,解肌升陽之葛根合以燥濕清熱之黃連-黃芩,以方測證,筆者提出本方可以治療濕熱郁滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致清陽不能上升之眩暈病的論點(diǎn)并應(yīng)用于臨床。

2 辨病分析

眩暈的病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其認(rèn)為眩暈屬肝所主,正如《素問·至真要大論篇》所云：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！蓖瑫r(shí)與髓海不足、血虛、邪中、氣郁等多種因素有關(guān),如《靈樞·海論》曰：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之?！鄙鲜龉偶敿?xì)論述了眩暈的病因病機(jī),但主要責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀,其中風(fēng)為百病之長,眩暈發(fā)病,風(fēng)居其首,故有“無風(fēng)不作眩”之說[6]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將其分為肝陽上亢、痰濕中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足五種證候[7]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,本病也不僅僅局限于以上五種分型,在臨床實(shí)踐中亦可見濕熱郁滯、清陽不升證。

3 辨證論治

根據(jù)濕熱郁滯、清陽不升型眩暈特點(diǎn),可將其與足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)相對應(yīng),脾胃濕熱為先為源,而眩暈病位在清竅,與太陽經(jīng)脈關(guān)系密切。

3.1 辨內(nèi)傷陽明濕熱

脾胃是后天之本,對其辨證調(diào)護(hù)應(yīng)是臨床格外重視的一環(huán),無論是內(nèi)傷飲食,還是情志不舒都可導(dǎo)致脾胃損傷?，F(xiàn)代人一方面嗜食肥甘,酒肉滋膩,易導(dǎo)致體內(nèi)化熱生濕；另一方面因工作壓力大,情志不調(diào),肝氣不舒,導(dǎo)致肝郁克脾,脾胃不調(diào),運(yùn)化失司,水濕內(nèi)生,加之肝郁日久化熱,結(jié)為濕熱,故濕熱之邪致病相當(dāng)普遍。濕熱之邪彌散全身而郁滯于經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行不暢。濕為陰邪,其性重濁黏膩,易困遏清陽,阻滯氣機(jī)；熱為陽邪,其性升散,易化火灼津,濕熱相合,膠著難解,故濕熱之邪具有濕邪和熱邪兩種病邪致病特性。臨床癥見眩暈頭重如裹、心煩易怒、大便黏膩,甚至濕疹等,誠如吳鞠通所言“徒清熱而濕不退,徒祛濕而熱愈熾”,故濕熱同清才是治本之策。

3.2 辨太陽經(jīng)絡(luò)所屬

外感之邪首犯太陽經(jīng)脈,或虛之,或壅之。虛其表,則桂枝類方主之；壅于表,則麻黃類方主之；壅于經(jīng),則葛根類方主之,故葛根可用于邪入太陽,壅于經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通所致的頸項(xiàng)強(qiáng)痛、腰脊不靈、周身疼痛等癥狀。由頸項(xiàng)至脊背是足太陽經(jīng)循行之所,督脈主一身之陽,亦行于脊中,風(fēng)寒之邪客于此,以致陽氣不舒,經(jīng)氣痹阻,出現(xiàn)頸背脹痛,腰背屈伸不利,轉(zhuǎn)側(cè)不能[8]?！邦^為諸陽之會(huì)”,腦為清凈之腑,五臟六腑清陽之氣,皆上注于頭,故清陽之氣是維持腦為清陽之府特性的必要條件,清陽之氣為腦在生理狀態(tài)下運(yùn)行的關(guān)鍵條件[9]。清陽不升,則腦的生理狀態(tài)不能正常維持,出現(xiàn)眩暈之癥。故臨床在治療濕熱郁滯、清陽不升型眩暈時(shí)重用葛根為君藥,達(dá)到升舉陽明清氣的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 頸性眩暈

患者,男,42歲,2018年10月19日就診,主訴：陣發(fā)性頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)2周,加重3天,伴見頸部不適。舌質(zhì)紅,苔白膩,脈沉滑。頸椎核磁示：頸椎生理曲度變直,C3/4、C4/5頸椎局限性突出,C5/6、椎間盤突出。西醫(yī)診斷：頸間盤突出。中醫(yī)診斷：眩暈,濕熱郁滯、清陽不升證。處方：葛根40 g、黃芩 10 g、黃連10 g、柴胡15 g、羌活20 g、川芎10 g、豨薟草 20 g、骨碎補(bǔ)10 g、威靈仙20 g、獨(dú)活15 g、木瓜30 g、伸筋草20 g、絲瓜絡(luò)20 g,10劑,水煎服。2018年11月1日二診,患者眩暈癥狀基本消失,項(xiàng)背及頭部癥狀緩解。舌質(zhì)微紅,舌根部苔膩,脈沉滑。調(diào)整處方：葛根增至60 g,加白芍30 g、生薏苡仁30 g,15劑,水煎服。電話回訪,癥狀全部消失。

該患者體型肥胖,平日嗜食肥甘,飲酒史20余年,根據(jù)《傷寒論》中“酒客不喜甘”,結(jié)合患者舌脈、癥狀、體征,認(rèn)為患者飲食不節(jié),損傷脾胃,運(yùn)化失司,水濕內(nèi)生,加之長期大量飲酒,內(nèi)有酒濕,酒濕內(nèi)留,濕郁化熱,二者相合,使體內(nèi)濕熱壅盛,經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢,清陽不能上升,導(dǎo)致眩暈發(fā)生,故應(yīng)用黃連、黃芩以清體內(nèi)濕熱,重用葛根以使清陽之氣上升于腦,方證相應(yīng),故二診時(shí)患者癥狀改善明顯?？紤]一診服藥后濕熱已清大半,接下來加大葛根用量以增加升陽之功,同時(shí)葛根通經(jīng)活絡(luò),針對頸項(xiàng)強(qiáng)痛起到治療作用。

4.2 高血壓性眩暈

患者,女,70歲,2018年11月13日就診,主訴：陣發(fā)性頭暈1年。舌質(zhì)黯紅,苔白黏膩,脈弦滑,血壓 165/78 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈,濕熱郁滯、清陽不升證。處方：葛根60 g、黃連10 g、黃芩 10 g、骨碎補(bǔ)10 g、石菖蒲 10 g、金錢草 20 g、敗醬草 20 g、土茯苓 30 g、防風(fēng)15 g、木香10 g、清半夏15 g、生白術(shù)15 g,10劑,水煎服。2018年11月23日二診,患者眩暈明顯好轉(zhuǎn),但背部皮膚出現(xiàn)濕疹伴瘙癢,舌質(zhì)紅,苔膩,脈弦滑。根據(jù)舌脈,上方加茵陳30 g、澤瀉20 g、滑石包煎30 g、苦參 20 g,去防風(fēng)、木香,10劑,水煎服。2018年12月4日三診,頭暈基本消失,濕疹漸消,二便正常,血壓140/70 mmHg,舌質(zhì)淡紅,舌根部苔微膩,脈弦,繼服10劑。電話隨訪諸癥消失。

《素問·至真要大論篇》有云“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,根據(jù)癥狀可知患者體內(nèi)熱象明顯?！蹲C治匯補(bǔ)》中有云“大凡積滯中焦,久郁成熱,則木從火化,因而作酸者,酸之熱也”,患者因平素情志不調(diào),肝郁克脾,脾不化濕,濕氣內(nèi)盛,加之肝郁日久化熱,熱與濕搏,發(fā)為濕熱,濕熱日久,壅塞經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢,清陽不能上升,導(dǎo)致眩暈。一診清熱燥濕,升陽止眩,方證對應(yīng),效果顯著。二診患者出現(xiàn)濕疹,分析方藥,因葛根辛涼,本為解肌透疹,《閻氏小兒方論》所載升麻葛根湯,主治麻疹初起、疹發(fā)不出,現(xiàn)代臨床也有采用葛根組方治療皮疹性疾病[10]。本案患者采用大劑量葛根后,郁于經(jīng)絡(luò)的濕熱之邪得以透發(fā),患者伴見濕疹,故加茵陳、澤瀉、滑石使?jié)駨南陆?同時(shí)加苦參燥濕。

5 總結(jié)

隨著工作壓力及生活習(xí)慣的改變,眩暈的發(fā)病率也越來越高,臨床有頸椎病、高血壓等多種前提因素。臨床結(jié)合當(dāng)前社會(huì)生活環(huán)境,辨證分析,發(fā)現(xiàn)濕熱郁滯、清陽不升證也是眩暈的常見證型。從經(jīng)典中尋找最佳方案,靈活運(yùn)用葛根芩連湯治療眩暈,充分挖掘經(jīng)方的潛力,做到經(jīng)方新用。