中華醫(yī)學會皮膚性病學分會

當前全國處于2019 新型冠狀病毒（2019?nCoV）感染防控工作的緊要階段，該病毒與嚴重急性呼吸綜合征（SARS）病毒、中東呼吸綜合征（MERS）病毒同屬于冠狀病毒，2019?nCoV 感染導致新型冠狀病毒肺炎（NCP）［1］。由于病例數量龐大，地域分布廣，而人群的快速流動又加劇了交叉感染和疾病播散的風險，給全國疫情防控帶來重大挑戰(zhàn)，一線醫(yī)療機構及醫(yī)務工作者任務艱巨。皮膚是人體的第一道防線，相當部分皮膚疾病本身可能會伴有發(fā)熱癥狀，在抗擊疫情工作中，對于皮疹伴發(fā)熱的患者如何合理開展預檢分診，是各級皮膚病?？漆t(yī)院以及皮膚科門診量占比較大的綜合性醫(yī)院遇到的實際問題。如針對這部分發(fā)熱患者不加甄別，全部指引給醫(yī)院發(fā)熱門診就診，不僅可能增加發(fā)熱門診的工作量，延長真正需要發(fā)熱門診篩檢的2019?nCoV 感染及疑似病例患者的等候時間，而且可能增加單純皮膚病所致發(fā)熱患者暴露于2019?nCoV 的風險，延誤皮膚科疾病的治療。針對這一問題，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會組織專家編寫了2019?nCoV 感染疫情防控階段皮膚科門診預檢分診的原則及流程，以滿足當前抗擊2019?nCoV 感染工作的需要，幫助廣大醫(yī)療機構及醫(yī)務工作者更好地應對疫情防控。在保持對2019?nCoV 感染高度警惕的前提下，使皮膚科患者得到合理的就診。

一、預檢分診的人員及防護

對于各級皮膚病?？漆t(yī)院以及皮膚科門診量較大的綜合性醫(yī)院，可設立皮膚科門診單獨的分類預檢，通常由預檢護士完成。對于有發(fā)熱癥狀的皮膚科患者，應有皮膚科醫(yī)生一起參與分類預檢。預檢人員防護措施應包括穿戴帽子、工作服、醫(yī)用外科口罩或顆粒物防護口罩、護目鏡、隔離衣和手套。

二、預檢

1.每位患者到醫(yī)院就診限陪伴一人，對進入醫(yī)院的所有人員（包括所有患者及陪伴人員）進行體溫檢測并詢問以下信息：近期有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀；近14 天內有無武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；近14 天內有無與2019?nCoV 感染者（核酸檢測陽性者）接觸史；近14 天內是否曾經接觸過來自武漢及周邊地區(qū)或來自病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；是否有聚集性發(fā)病。

2.簽署門診就診患者誠信承諾書，向患者及家屬強調以上病史、接觸史等信息不如實告知將可能承擔法律后果。

三、分診

1.體溫正常：對于無發(fā)熱（體溫低于37.3 ℃）［2］、無咳嗽、呼吸困難等癥狀以及無可疑接觸史的皮膚科就診患者，可以在皮膚科正常就診。

2.發(fā)熱患者：對于有發(fā)熱的皮膚科就診患者（體溫高于37.3 ℃），建議皮膚科醫(yī)生一起參與分診。如同時有咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀，應安排到發(fā)熱門診就診，如無咳嗽、呼吸困難、腹瀉癥狀，根據以下原則安排分診。

（1）幾乎總是伴有發(fā)熱的皮膚疾?。?］：①感染性皮膚病：病毒性（麻疹、風疹、幼兒急疹、手足口病、傳染性單核細胞增多癥、水痘和Kaposi 水痘樣疹等）、細菌性（猩紅熱、葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、丹毒、蜂窩織炎和其他嚴重的皮膚軟組織感染等）等；②非感染性皮膚病：重癥藥疹（急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、Stevens?Johnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥和藥物超敏反應綜合征）、膿皰型或紅皮病型銀屑病、Sweet 病、成人 Still 病、川崎病、急性發(fā)熱壞死潰瘍型痘瘡樣苔蘚狀糠疹等。這類伴有發(fā)熱的患者，排除流行病學史后，建議安排在皮膚科就診，病毒感染性皮膚病做好防護隔離措施。鑒于2019?nCoV 感染者可能存在服藥后發(fā)生藥物疹的可能，因此對于藥疹患者，除流行病學史以外，還要詳細詢問患者服藥的原因以及服藥前的癥狀以及診療過程，加以綜合判斷。

（2）可能伴有發(fā)熱的皮膚?。?］：傳染性紅斑、輕癥藥物疹、多形紅斑、紅皮病型特應性皮炎、重癥接觸性皮炎、大皰性疾?。ㄌ彀挴彙⒋蟀捫灶愄彀挴彽龋├^發(fā)細菌感染、結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎）、白塞病、脂膜炎以及血管炎等。這類伴有發(fā)熱的患者，在排除流行病學史的情況下建議安排在皮膚科就診，藥疹分診原則同前。

（3）不常伴有發(fā)熱的皮膚?。?］：少數情況下，部分原發(fā)性單純皰疹、帶狀皰疹、部分蕁麻疹（如血清病樣蕁麻疹）可能出現發(fā)熱，針對這類患者，結合流行病學史，可以在皮膚科就診，并密切觀察。

（4）對于通常不伴有發(fā)熱的皮膚科疾病，一旦出現發(fā)熱；或不常伴有發(fā)熱的皮膚病出現反常發(fā)熱（熱峰高、熱程長），均應先去發(fā)熱門診，排除2019?nCoV感染后，方可進入皮膚科診區(qū)就診。

（5）鑒于2019?nCoV 感染在國內已存在無明確意義上的疫區(qū)接觸者及無癥狀感染者，所有皮膚科醫(yī)生以及預檢人員在預檢分診以及診療過程中均應當加強防護，防止感染。在預檢分診過程中，對于所有就診患者以及陪同人員的防護措施為強制戴口罩并指導正確佩戴、全部測體溫；對有流行病學史的患者、皮疹通常不伴發(fā)熱但是出現熱或出現反常發(fā)熱的患者及其陪同人員均應立即發(fā)放醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，并指導正確佩戴，由專人陪同至發(fā)熱門診就診。

2019?nCoV 感染的常見癥狀包括發(fā)熱（98%）、咳嗽（76%）、呼吸困難（55%），肌痛與疲勞（44%）、咳痰（28%），少見癥狀為頭痛（8%）、咳血（5%）和腹瀉（3%）［4］。盡管國內有人提出2019?nCoV感染偶可以蕁麻疹和發(fā)熱為主要表現（尚未確定，供參考），但是目前主流文獻中未見有相關皮膚表現的報道［5?7］。

3.經過預檢分診后，門診醫(yī)師接診患者時首先查看預檢體溫結果，并再次詢問有無發(fā)熱及流行病學史，如果發(fā)現體溫超過37.3 ℃或有可疑流行病學史，應通知分診處派專人護送患者及家屬前往發(fā)熱門診就診。2019?nCoV感染者是否還存在其他類似病毒疹或其他皮膚表現，尚未可知。因此，在臨床上，針對通常不伴發(fā)熱而出現發(fā)熱或反常發(fā)熱的皮膚病患者以及藥疹患者，尤其要引起重視，除詳細詢問流行病學史外，尤其還要詳細詢問患者的2019?nCoV 感染相關癥狀及診療經過和用藥史，并進行2019?nCoV核酸檢測或胸部CT檢查，綜合判斷。

總之，在2019?nCoV 感染疫情防控的緊要關頭，皮膚科疾病的分類預檢，在結合流行病學史的前提下，應慎重甄別，既不要擴大化，也不要遺漏2019?nCoV感染的可能。

志謝感謝中南大學湘雅二醫(yī)院龍海、尹恒，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院齊瑞群，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院感染管理科錢嶸、醫(yī)務部是俊鳳等醫(yī)生的協(xié)助

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