張冰，謝晶日，孫濤

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)屬慢性非特異性炎癥性腸病，其病因尚未完全闡明，病變多累及大腸黏膜和黏膜下層，呈彌漫性、連續(xù)性的炎癥改變。本病臨床常反復(fù)發(fā)作，較難治愈，且與結(jié)腸癌發(fā)病有一定的關(guān)系，已被WHO列為現(xiàn)代難治病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病方面，多采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等，雖在短期控制癥狀方面具有一定優(yōu)勢，但長期應(yīng)用潰瘍愈合率低，且停藥后易復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)藥治療本病自古有之，且優(yōu)勢明顯，大量研究顯示，中藥可明顯提高結(jié)腸黏膜的修復(fù)水平，改善黏膜通透性，阻止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，有望成為治療UC更為有效的手段[3]。

結(jié)合UC的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其與“休息痢”“久痢”更為相近。中國古代治療上述兩種疾病理論體系完備，特色明顯，并創(chuàng)立了可沿用后世的經(jīng)典治法和方藥[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人治病思想，并結(jié)合UC病因病機(jī)特點(diǎn)，對其治法進(jìn)行了進(jìn)一步完善?？偨Y(jié)古今治法，并結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)，其治則治法與中醫(yī)“厚腸”密不可分，以“厚腸”為指導(dǎo)的UC中醫(yī)治法值得進(jìn)一步深入挖掘。

1 “厚腸”釋義與延伸

“厚”與“薄”相對，《說文解字》曰：“山陵之厚也”，《玉篇》言：“不薄也，重也”。除與“薄”相對，也可作豐厚、深厚、優(yōu)厚之意。“厚”字出現(xiàn)在古典醫(yī)籍中，最早見于《素問·生氣通天論》，曰：“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味……味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”。此“厚”理解為胃氣壅滯之意。

“厚腸”一詞最早見于《名醫(yī)別錄》中關(guān)于中藥黃連的論述，曰：“微寒，無毒。主治五藏冷熱，久下泄?jié)?、膿血，止消渴、大驚，除水、利骨、調(diào)胃、厚腸、益膽、治口瘡?！薄昂衲c”作為一種中醫(yī)治法，此后多次出現(xiàn)于本草類醫(yī)籍中，多用于論述中藥的臨床功效。元·《湯液本草》中對厚樸的描述云：“厚樸治中風(fēng)、傷寒頭痛，溫中益氣，消痰下氣，厚腸胃，去腹脹滿”。同樣，明·《本草綱目》對于石斛的記載，也提到“厚腸”一詞，曰：“傷中，除痹下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰益精。久服，厚腸胃。補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長肌肉，逐皮膚邪熱痱氣，腳膝疼冷痹弱，定志除驚，輕身延年[5]。

從上述論述中，可以看出“厚腸”一詞屬于中醫(yī)治法的范疇，總結(jié)歸納，可以理解為“益腸”“健脾益氣”“理氣寬腸”等。其多關(guān)聯(lián)于腸澼、泄瀉、下利、滯下等腹瀉或大便溏薄一類疾病，與現(xiàn)代臨床的炎癥性腸病范圍相同。在上述治法的基礎(chǔ)上，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合中藥藥性及歸經(jīng)，將“厚腸”治法概括為堅(jiān)陰厚腸、通導(dǎo)厚腸、健脾厚腸、固澀厚腸、燥濕厚腸、溫中厚腸、淡滲厚腸和補(bǔ)腎厚腸等[6]。

2 以“厚腸”為指導(dǎo)的UC中醫(yī)治則

UC臨床緩解期與活動期交替出現(xiàn)，無論是臨床表現(xiàn)還是中醫(yī)證型均不盡相同，治療上研究者主張辨病與辨證相結(jié)合，分期論治。究其病因，素體脾氣虛弱是其發(fā)病基礎(chǔ)，感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是其最主要的發(fā)病誘因。活動期多為實(shí)證，病機(jī)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，同時(shí)常伴有氣血壅滯的表現(xiàn)；緩解期多為虛實(shí)夾雜，病機(jī)以脾虛濕戀為主，部分患者可出現(xiàn)肝郁、腎虛、血虛、陰虛、陽虛等[7]。

活動期主要包含大腸濕熱證及熱毒熾盛證，治療上以堅(jiān)陰厚腸為主，輔以燥濕厚腸、健脾厚腸等。常用方藥為白頭翁湯、黃連解毒湯，常用中藥包括白頭翁、黃連、黃芩、秦皮、椿皮、蒼術(shù)、炒白術(shù)等，白頭翁、黃連、黃芩、秦皮、椿皮均為苦寒之藥，苦能燥濕、堅(jiān)陰，以達(dá)堅(jiān)陰厚腸之功效。同時(shí)配以炒白術(shù)、蒼術(shù)等健脾化濕之藥，以燥濕、健脾厚腸。根據(jù)患者表現(xiàn)的不同，氣滯血瘀者加以木香、枳殼、當(dāng)歸、白芍之品以通導(dǎo)厚腸；便血者加三七、白及、血竭等。同時(shí)研究者認(rèn)為，活動期苦寒之藥雖能堅(jiān)陰厚腸，但易傷脾胃，應(yīng)中病即止，可根據(jù)患者腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀及舌苔的漸化，酌情減少苦寒藥的用量，并加以健脾燥濕厚腸之藥如黨參、炒白術(shù)、茯苓等。同時(shí)，還應(yīng)注意活動期雖腹瀉次數(shù)較多，但不可過早應(yīng)用固澀厚腸之藥如訶子、五味子、烏梅等，以防閉門留寇，造成正虛邪戀之勢，使得病情遷延難愈[8]。

恢復(fù)期多以脾虛為本，常見證型為脾虛濕蘊(yùn)、肝郁脾虛、脾腎陽虛、寒熱錯雜、陰血虧虛等，治療上以健脾厚腸為主，兼顧燥濕厚腸、補(bǔ)腎厚腸、溫中厚腸、固澀厚腸等。常用方藥有參苓白術(shù)散、痛瀉藥方、四神丸、烏梅丸等，常用中藥包括柴胡、炒白術(shù)、白芍、香附、枳殼、黨參、黃芪、茯苓、乳香等。濕盛者加燥濕厚腸之砂仁、白豆蔻；腎陽虛者加補(bǔ)腎厚腸之補(bǔ)骨脂、仙茅、菟絲子；脾陽虛者加溫中厚腸之干姜、桂枝；恢復(fù)期用藥以輕靈平淡為要，不可一味壅補(bǔ)，以達(dá)補(bǔ)虛而不助邪之效，同時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)胃陰，以防耗氣之品劫奪陰液[9]。

3 中醫(yī)“厚腸”與腸黏膜屏障保護(hù)的相關(guān)性研究

“厚腸”一詞是中醫(yī)古典醫(yī)籍中的名詞，以“厚腸”為指導(dǎo)原則結(jié)合辨證辨病，旨在通過中藥修復(fù)UC患者腸黏膜損傷，從而從根本上改善患者的臨床癥狀，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)概念“腸黏膜屏障保護(hù)”有異曲同工之妙。腸黏膜屏障是腸道抵御外來侵襲的重要部分，主要由機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物學(xué)屏障所構(gòu)成。連續(xù)完整的腸上皮細(xì)胞機(jī)械屏障、不斷更新的腸道黏液層、完善的腸道免疫系統(tǒng)以及穩(wěn)定的腸道菌群是構(gòu)成腸黏膜屏障系統(tǒng)不可或缺的部分[10]。各種因素引起的腸黏膜屏障受損在UC的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用。

大量研究報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療UC效果顯著，其不僅可明顯改善UC患者臨床癥狀，還可改善UC患者結(jié)腸黏膜病理狀態(tài)，修復(fù)腸黏膜損傷，其作用機(jī)制可能與保護(hù)腸黏膜屏障有關(guān)。有研究顯示，堅(jiān)陰厚腸代表藥物黃連、黃芩及其有效成分可通過調(diào)節(jié)腸道菌群分布，減輕腸道炎癥反應(yīng)，從而抑制腸黏膜機(jī)械屏障關(guān)鍵蛋白——緊密連接蛋白的破壞，從而修復(fù)腸黏膜損傷[11]。同樣也有研究顯示，健脾厚腸代表方劑參苓白術(shù)散可降低小鼠腸黏膜通透性，減少有毒物質(zhì)對腸黏膜的損傷，從而保護(hù)腸黏膜屏障[12]。而針對黃芪主要成分黃芪多糖的研究，研究者同樣發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可減輕UC大鼠腸道炎癥反應(yīng)，上調(diào)緊密連接關(guān)鍵蛋白的表達(dá)，從而修復(fù)腸黏膜損傷[13]。

4 小結(jié)

UC屬中醫(yī)治療優(yōu)勢病種，其中醫(yī)藥治療方法自古有之而又不斷創(chuàng)新。辨證論治仍然是UC中醫(yī)治療的核心，以中醫(yī)“厚腸”為指導(dǎo)的治法已不拘泥于單純的“益腸”，深入挖掘“厚腸”治法更有利于指導(dǎo)臨床用藥。腸道黏膜屏障保護(hù)與“厚腸”的相關(guān)性及內(nèi)在聯(lián)系值得去進(jìn)一步探索，筆者將深研理論，并將其與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段相結(jié)合，以期為中醫(yī)藥防治UC提供中醫(yī)理論及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。