劉敬 翟曉艷 梁鵬倪愛華

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙 （sleep related rhythmic movement disorder，SRMD）是一種與睡眠相關(guān)，以身體多部位反復(fù)節(jié)律性刻板樣運(yùn)動(dòng)為表現(xiàn)的綜合征。2014年發(fā)布的睡眠障礙國(guó)際分類第三版 （International Classification of Sleep Disorders-Third Edition，ICSD-3）中，SRMD 歸類于睡眠運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。SRMD多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)生，癥狀通常在4歲以后逐漸好轉(zhuǎn)或消失，到5歲時(shí)患病率僅為5%[1-2]。成年SRMD患病有如下3種情況：嬰幼兒時(shí)期發(fā)病且癥狀持續(xù)至成年；嬰幼兒時(shí)期患有SRMD，隨后自愈，成年后再次復(fù)發(fā)；青春期或成年后首次出現(xiàn)SRMD，后者又稱為遲發(fā)型或晚發(fā)型SRMD[1-2]。本文報(bào)道1例成人期發(fā)病的SRMD患者特點(diǎn)及診療體會(huì)。

1 臨床資料

患者男，55歲，因“睡眠中發(fā)作性全身晃動(dòng)3年，加重伴心煩、情緒低落2月”入院?；颊哂?年前無明顯原因反復(fù)于睡眠中出現(xiàn)全身晃動(dòng)，呈發(fā)作性、節(jié)律性，每次表現(xiàn)相同，無抽搐，無四肢僵硬、大小便失禁，不影響正常生活，未明確診治。2個(gè)月前癥狀加重，全身節(jié)律性運(yùn)動(dòng)發(fā)作次數(shù)增多，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，發(fā)作后驚醒，醒后不能回憶發(fā)病經(jīng)過，影響配偶睡眠，清醒狀態(tài)下偶有發(fā)作，后逐漸出現(xiàn)心煩、坐立不安，緊張、害怕，情緒低落，少言懶動(dòng)，注意力不集中，不能正常上班，嚴(yán)重影響正常生活，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用安定類藥物出現(xiàn)夢(mèng)游外出現(xiàn)象，引起高度重視來我院就診。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊，無慢性病史。體格檢查：內(nèi)科查體、神經(jīng)科查體均未見異常。精神科檢查：神清語利，問答切題，溝通如常，面部表情苦悶，情緒低落，思維邏輯正常，未引出幻覺、妄想，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自知力完整，定向力存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化全項(xiàng)、血沉、血皮質(zhì)醇、抗核抗體、甲狀腺功能六項(xiàng)、垂體激素六項(xiàng)、男性腫瘤全項(xiàng)未見明顯異常。14項(xiàng)版漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton anxiety scale，HAMA）11 分，24 項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）12 分。頭顱 MRI未見明顯異常。動(dòng)態(tài)腦電圖正常，未見癇性放電，節(jié)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)可見大量肌電偽差。視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）：①入睡潛伏期延長(zhǎng)；②睡眠效率降低，睡眠效率為38.2%，覺醒8次，總睡眠時(shí)間為3 h 24 min；③睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，1期睡眠比例增多，2期睡眠比例減少，3期睡眠比例大致正常，快速眼動(dòng)期（rapid eye movement，REM）睡眠比例增多；④符合中度“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”診斷，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）達(dá) 16.5 次/h；⑤輕度睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)，整夜睡眠監(jiān)測(cè)中單次腿動(dòng)共21次，腿動(dòng)指數(shù)6.2次/h，周期性腿動(dòng)共36次，腿動(dòng)指數(shù)10.5次/h；⑥PSG中可見數(shù)次節(jié)律性運(yùn)動(dòng)發(fā)作，表現(xiàn)為四肢抽動(dòng)，伴整個(gè)身體左右晃動(dòng)，呈現(xiàn)明顯的節(jié)律性、重復(fù)性、刻板性特點(diǎn)，均發(fā)生于非快速眼動(dòng)期 （non-rapid eye movement，NREM）1期和 2期。

結(jié)合臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床診斷為“睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙”。治療予以氯硝西泮每晚0.7 mg，患者夜間節(jié)律性運(yùn)動(dòng)減少，但出現(xiàn)夢(mèng)游癥狀。后更換為丙戊酸鈉片每晚0.1 g，癥狀減輕，無夢(mèng)游現(xiàn)象，夜間節(jié)律性運(yùn)動(dòng)發(fā)作明顯減少，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。1周后加量為每晚0.2 g，效果良好。此后每月隨訪1次，隨訪半年，丙戊酸鈉維持原劑量，夜間睡眠良好，無節(jié)律性運(yùn)動(dòng)發(fā)作，對(duì)配偶生活無影響，但遺憾的是該患者未同意復(fù)查PSG。

2 討論

本例患者病例特點(diǎn)如下：①中年男性，成年發(fā)病，病程3年；②發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為以四肢為主的運(yùn)動(dòng)障礙，且具有重復(fù)性、刻板性、節(jié)律性特點(diǎn)，反復(fù)驚醒，影響患者的正常睡眠；③PSG顯示異常的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)均發(fā)生于NREM 1期和2期，患者睡眠效率降低，覺醒次數(shù)多，總睡眠時(shí)間縮短，且伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)；④PSG及動(dòng)態(tài)腦電圖顯示異常節(jié)律運(yùn)動(dòng)發(fā)作時(shí)腦電圖無異常波形，無癇性放電，節(jié)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)有肌電偽差。參照2014年美國(guó)睡眠研究會(huì)發(fā)布的ICSD-3[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙診斷明確。

SRMD主要發(fā)生于開始睡眠或睡眠中任何階段，偶見于清醒時(shí)，也可發(fā)生于清醒向睡眠的過渡階段。SRMD的發(fā)作形式多樣，主要有撞頭型、晃頭型、身體搖擺型、其他型、復(fù)合型。這些發(fā)作形式可單一重復(fù)出現(xiàn)，也可多種形式轉(zhuǎn)換或者同時(shí)出現(xiàn)[4-5]。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，該患者屬于身體搖擺型。另外，有研究顯示，SRMD中青春期和成年期發(fā)病者可伴不寧腿綜合征、焦慮和抑郁癥狀、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、日間功能下降和白天過度嗜睡等[6-7]，在本例患者中有所體現(xiàn)。

絕大多數(shù)SRMD患者出生史無特殊，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果無異常改變或非特異改變。但有文獻(xiàn)報(bào)道SRMD患者可存在情緒不穩(wěn)、易激惹，HAMA和HAMD評(píng)估提示有焦慮和抑郁[8]。本例患者存在輕度的焦慮和抑郁情緒。少數(shù)患者腦電圖提示非特異性改變，可見發(fā)作間期棘波和尖波[9]，因此容易誤診為癲癇或其他發(fā)作性疾病。目前PSG對(duì)診斷SRMD非常重要。既往關(guān)于SRMD的研究表明，PSG顯示節(jié)律運(yùn)動(dòng)可發(fā)生在睡眠的各個(gè)階段，有REM和 NREM，其中以 NREM 1期及 2期最多見[10-12]，并發(fā)現(xiàn)患者睡眠效率降低，全夜覺醒次數(shù)增加及微覺醒指數(shù)增高，出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[13]。該例患者PSG顯示其節(jié)律性運(yùn)動(dòng)均發(fā)生于NREM 1期和2期，并伴有睡眠效率降低，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等現(xiàn)象。

目前關(guān)于SRMD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，爭(zhēng)議較大。有研究認(rèn)為SRMD屬于生理現(xiàn)象，多數(shù)始于生長(zhǎng)發(fā)育的早期階段，且正常兒童發(fā)生率高，4歲后停止發(fā)作，可能有益于運(yùn)動(dòng)發(fā)育[2]。但是SRMD也可發(fā)生在較大兒童甚至成年人，部分病例伴不寧腿綜合征，而且發(fā)作受覺醒水平影響，藥物治療有效，因此更多研究認(rèn)為這是一種病理現(xiàn)象[1]。有研究認(rèn)為前庭功能失調(diào)、自我刺激、自體性欲行為與SRMD發(fā)病有著密切關(guān)系[3]。另有研究提出，刻板樣動(dòng)作是由刻板行為產(chǎn)生的知覺強(qiáng)化而維持的一種操作性行為[14]。SRMD在成年患者中存在男性優(yōu)勢(shì)，男性患病率高于女性[15]，因此有人認(rèn)為激素也有可能是SRMD發(fā)病因素之一。還有研究認(rèn)為SRMD患者和失眠患者有著相似的基因背景，基因通過影響 γ-氨基丁酸 （γ-aminobutyric acid，GABA）受體，皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的興奮性增強(qiáng)而引起SRMD[16-17]。

在治療上，目前關(guān)于SRMD治療的研究較少，有研究顯示苯二氮類藥物有效，兒童和成人患者對(duì)低劑量氯硝西泮都有較好的反應(yīng)[13,18]。另外有研究顯示抗抑郁藥、左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、多巴胺受體阻斷劑治療有效[6,19]。但這些關(guān)于SRMD的治療均是個(gè)案報(bào)道，其療效尚無定論，且作用機(jī)制尚不明確。本例患者服用氯硝西泮后夜間發(fā)作減少，但出現(xiàn)夢(mèng)游癥狀，后調(diào)整為丙戊酸鈉治療，隨訪半年患者夜間無發(fā)作，睡眠良好。分析丙戊酸鈉有效的原因可能與神經(jīng)遞質(zhì)GABA有關(guān)，GABA是重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在睡眠中具有重要作用[20]。有研究顯示沒有用藥的原發(fā)性失眠者腦內(nèi)GABA水平低于正常對(duì)照[21]，丙戊酸鈉可能通過升高神經(jīng)遞質(zhì)GABA濃度，降低神經(jīng)元興奮性而減少睡眠中節(jié)律性運(yùn)動(dòng)發(fā)作，從而達(dá)到治療效果。

總之，隨著研究的進(jìn)展，臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)SRMD，關(guān)于SRMD的個(gè)案報(bào)道增多。當(dāng)患者出現(xiàn)睡眠中刻板性、反復(fù)性、節(jié)律性異常行為時(shí)，要警惕SRMD可能，避免誤診、漏診。