王坤 段鑫鑫 姚欣

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，全球每年診斷為膀胱癌患者超過(guò)47萬(wàn)例，而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）約占30%［1］。MIBC主要術(shù)式為膀胱癌根治性切除（radical cystectomy，RC）術(shù)，然而MIBC 單獨(dú)手術(shù)的5年總生存（overall survival，OS）率低于50%［2］。如何提高M(jìn)IBC患者的術(shù)后生存率，成為臨床面臨的難題。本文將對(duì)MIBC的新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）精準(zhǔn)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MIBC與NAC

膀胱癌對(duì)化療具有敏感性，聯(lián)合化療可使轉(zhuǎn)移性膀胱癌總生存期延長(zhǎng)15個(gè)月［3］。為改善預(yù)后，NAC被用于MIBC根治術(shù)前輔助治療。研究表明，與單獨(dú)手術(shù)相比，NAC可使患者10年OS提高6%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低16%［4］。另有研究顯示，NAC可使患者5年OS從45%提高至50%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低14%［5］?；谝陨献C據(jù)，NAC被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲泌尿協(xié)會(huì)（EAU）指南納入Ⅰ類推薦。

MIBC有多種不同NAC方案。研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱+順鉑（GC）方案對(duì)轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者療效與甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+阿霉素+順鉑（MVAC）方案相似，但GC方案化療不良反應(yīng)更輕［3］。雖尚無(wú)前瞻性研究，但GC方案已被納入標(biāo)準(zhǔn)NAC治療［6］。一項(xiàng)納入15項(xiàng)臨床研究的薈萃分析顯示，在膀胱癌根治術(shù)后病理完全緩解率上，MVAC方案與GC方案進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但GC方案的OS略低于MVAC方案［7］。一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，行甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+順鉑（MVC）方案的術(shù)后病理反應(yīng)率（即病理降期≤pT1）為49%［8］。另有研究表明，NAC的劑量密集MVAC方案在膀胱癌根治術(shù)后病理完全緩解率（ypT0N0）上高于標(biāo)準(zhǔn)NAC［9］?；谝陨献C據(jù)，MVAC、MVC、GC方案均可用于MIBC的NAC。

NAC 在臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性（clinical lymph node in?volvement，cN+）患者中的療效尚無(wú)前瞻性研究數(shù)據(jù)。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，術(shù)前輔助化療可顯著提高患者OS。聯(lián)合化療+膀胱癌根治術(shù)可使cN+患者獲得最佳預(yù)后，但該研究尚未明確術(shù)前及術(shù)后輔助化療的最佳順序及方案［10］。另外Pietzak等［11］對(duì)原發(fā)和繼發(fā)性MIBC研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)和繼發(fā)性MIBC對(duì)NAC敏感性差異明顯，繼發(fā)性MIBC患者對(duì)化療應(yīng)答率低，腫瘤特異性生存（cancer-specific survival，CSS）更差。該研究行新輔助化療患者的CSS更差可能與化療后根治術(shù)顯著延遲有關(guān)，延遲治療可能增加化療難治患者微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，行NAC生存獲益僅限于RC術(shù)后病理降期的患者，部分患者可能無(wú)法從NAC中獲益甚至可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

目前，MIBC 的NAC 使用比例并不高，歐美國(guó)家NAC 比例為20%～40%。中國(guó)膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，NAC 比例遠(yuǎn)低于10%。NAC 使用不理想的主要原因：1）40%～50%MIBC 患者無(wú)法完成順鉑為基礎(chǔ)的化療；2）30%～40%患者無(wú)法從NAC 中獲益，可能延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)；3）部分醫(yī)生和患者擔(dān)心化療不良反應(yīng)；4）部分醫(yī)生的化療理念欠缺，床位緊張等。NAC 雖面臨著一系列臨床難題，但NAC 治療前若能通過(guò)分子生物學(xué)方法評(píng)估化療敏感性，可避免無(wú)效化療，防止治療延誤，降低治療成本。

2 MIBC的NAC分子生物標(biāo)志物研究

2.1 MIBC的NAC相關(guān)生物標(biāo)志物

隨著二代基因測(cè)序技術(shù)的成熟，使通過(guò)基因改變預(yù)測(cè)NAC敏感性而精準(zhǔn)選擇患者成為可能。一項(xiàng)納入55例MIBC患者的NAC研究顯示，10例存在ERCC2非同義突變，ERCC2突變與NAC療效存在顯著性相關(guān)，突變患者具有更佳的OS獲益［12］。Groenendijk等［13］對(duì)94例MIBC患者的NAC研究表明，38例病理完全反應(yīng)患者中9例存在ERBB2錯(cuò)義突變，而無(wú)反應(yīng)患者中不存在此突變。另有研究顯示，NAC療效與FGFR突變具有顯著性相關(guān)［14］。此外，鉑類為基礎(chǔ)的NAC可使DNA修復(fù)（DDR）基因突變患者OS明顯延長(zhǎng)，且患者突變負(fù)荷越高，OS獲益越大［15］。一項(xiàng)行劑量密集MVAC新輔助方案患者的測(cè)序研究顯示，15例反應(yīng)組中13例存在ATM中、RB1、FANCC單獨(dú)/協(xié)同突變，無(wú)反應(yīng)組無(wú)以上突變；對(duì)行NAC劑量密集GC方案的患者分析發(fā)現(xiàn)，11例反應(yīng)組中7例存在ATM、RB1、FANCC單獨(dú)/協(xié)同突變，存在以上突變者具有更好的無(wú)進(jìn)展生存（progression-free survival，PFS）及OS［16］。另有研究分析顯示，MIBC行NAC的6個(gè)腫瘤相關(guān)基因包括TSC1、FGFR3、TERT、TP53、PIK3CA、ERBB2，及9 個(gè)包括EGFR、RRM1、PD-L1、BRCA1、TUBB3、ERCC、ERCC1、異常糖基化整合素α3β 1（AG）、CK5/6膀胱腫瘤標(biāo)志物，F(xiàn)GFR3突變及ERCC1高表達(dá)是預(yù)測(cè)NAC療效的潛在標(biāo)志物［14］。Burgess等［17］對(duì)MIBC的NAC患者研究表明，AURKA和AURKB高表達(dá)與更差無(wú)復(fù)發(fā)生存（recurrence free survival，RFS）和OS有關(guān)，這部分患者可能不適合行NAC。Waingankar等［18］回顧分析美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，NAC后病理完全緩解組OS高于病理殘留組。

2.2 膀胱癌分子分型與NAC

根據(jù)乳腺癌類似分型方法，將MIBC分為UrobasalA、UrobasalB、基因不穩(wěn)定型、免疫滲出型、鱗狀細(xì)胞癌型［19］。有學(xué)者提出，將MIBC分為表達(dá)尿路上皮標(biāo)志物的Luminal型和表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)志物的Basal型，Luminal型常見FGFR3、TSC1基因改變，而Basal型常見RB1通路基因改變，并以此構(gòu)建了47個(gè)基因的分型譜［20］。根據(jù)全基因表達(dá)譜將MIBC分為：1）Basal型：表現(xiàn)為p63活化、鱗狀細(xì)胞分化，更具侵襲性，Basal型與LUND分型的鱗狀細(xì)胞型相似，預(yù)后差，但對(duì)化療敏感；2）Luminal型：具有PPARγ和雌激素受體活性的FGFR3突變，為潛在靶向治療敏感型；3）p53-like型：在表達(dá)Luminal型生物標(biāo)志物的基礎(chǔ)上，同時(shí)具有野生型p53通路活性，原發(fā)或繼發(fā)性化療耐藥與野生型p53通路表達(dá)相關(guān)［21］。該研究對(duì)NAC療效分析顯示，Basal型對(duì)NAC較敏感，而p53-like型患者幾乎不能從NAC中獲益，Basal型及Luminal型化療后可變?yōu)閜53-like型。另有根據(jù)TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)腫瘤組織測(cè)序分析，將MIBC分為管腔-乳頭狀（Luminalpapillary）型、管腔-浸潤(rùn)（Luminal-infiltrated）型、管腔（Luminal）型、基底-鱗狀細(xì)胞癌（Basal-squamous）型、神經(jīng)（Neuronal）型。該研究中管腔-乳頭狀型的預(yù)后最好，化療敏感；管腔-浸潤(rùn)型對(duì)化療不敏感，但PD-L1、CTLA4等免疫標(biāo)志物表達(dá)率高；神經(jīng)型對(duì)依托泊苷聯(lián)合鉑類化療敏感［22］。另一項(xiàng)分子分型研究，基于以上4種分子分型方法，根據(jù)生物學(xué)和臨床結(jié)局特性采用單樣本基因組分型分類器（GSC）將MIBC分為Claudin-low、Basal、Luminal-inf、Luminal亞型。該研究中Basal型患者可從NAC中最大獲益；Luminal型患者因NAC獲益不大，即使未行NAC但預(yù)后也較好；Luminal-inf型患者無(wú)論是否行NAC，預(yù)后均較差；Claudin-low型患者無(wú)論是否行NAC，預(yù)后最差［23］。Seiler等［24］對(duì)化療后存在腫瘤殘留樣本進(jìn)行基因表達(dá)分析后，將MIBC分為CC1-基底型、CC2-Luminal型、CC3免疫型、CC4-scar型4個(gè)亞型。該研究中CC1-基底型和CC2-Luminal型分別與Basal型和Luminal表型表達(dá)一致的基因；CC3免疫型具有較高的免疫活性，包括T細(xì)胞浸潤(rùn)和檢查點(diǎn)分子表達(dá)，但缺乏Basal和Luminal標(biāo)記；CC4-scar型表達(dá)創(chuàng)傷愈合及瘢痕相關(guān)基因，CC4-scar型患者預(yù)后最好。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，MIBC 標(biāo)準(zhǔn)治療是以順鉑為基礎(chǔ)的NAC+膀胱癌根治術(shù)。術(shù)后病理完全緩解是MIBC 的重要預(yù)后因素，但只有約1/3的患者可達(dá)到術(shù)后病理完全緩解。因此，預(yù)測(cè)NAC敏感性，防止治療延誤是臨床亟待解決的難題。雖然一些研究支持將基因變化作為NAC 敏感性的潛在生物學(xué)標(biāo)志物，但由于相關(guān)研究納入病例數(shù)較少，這些生物標(biāo)志物尚無(wú)法被MIBC治療指南推薦用于預(yù)測(cè)NAC療效。目前，有多種基于不同計(jì)算方法的MIBC分子分型，這些分型多基于患者不同預(yù)后及對(duì)藥物敏感性的差異進(jìn)行基因分型，未來(lái)對(duì)每個(gè)亞型組織病理學(xué)和分子特征的研究將為MIBC治療反應(yīng)或耐藥機(jī)制提供重要信息，這些耐藥途徑可能成為未來(lái)新藥物的潛在靶點(diǎn)。MIBC的遺傳學(xué)和分子特征有助于個(gè)體化選擇NAC，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尚無(wú)法為MIBC 的NAC 療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物提供足夠證據(jù)支撐。未來(lái)需根據(jù)新發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)或新的分子標(biāo)記物進(jìn)行探索，以更多高級(jí)別證據(jù)來(lái)驗(yàn)證和確定預(yù)測(cè)NAC療效的生物標(biāo)志物。