劉楊正，楊勝蘭，汪宏波，程范軍，馬燕玲 ，熊占路 ，郜勇，王全勝

新冠肺炎疫情對人類社會產(chǎn)生了重大影響，據(jù)2020年5月21日的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新冠肺炎確診病例已逾500萬例，死亡病例超過32萬[1]。我國通過采取全方位的公共衛(wèi)生干預(yù)措施有效地遏制了疫情發(fā)展[2]。如今在常態(tài)化疫情防控下，工作重點需由以往的醫(yī)療救治轉(zhuǎn)向后續(xù)的康復(fù)工作。新冠肺炎患者往往出現(xiàn)生理、心理、生活活動及社會參與能力等方面的障礙[3]，具有著巨大康復(fù)需求，加快推進(jìn)其康復(fù)工作已成為一項重要議題。本研究分析新冠肺炎患者的康復(fù)需求及意義，并針對新冠肺炎患者康復(fù)工作提出建議。

1 新冠肺炎引起的功能障礙及康復(fù)意義

新冠肺炎是一種急性呼吸道傳染病，對呼吸功能影響較大，有的新冠肺炎患者長期臥床，缺乏活動，會引起肌肉萎縮，對肺功能恢復(fù)不利，同時對身體各系統(tǒng)功能均會造成一定影響。主要功能障礙有：一是出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、活動后氣短，可伴呼吸肌無力及肺功能受損；二是部分患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后仍有乏力、易疲勞、肌肉酸痛等軀體功能障礙表現(xiàn)；三是新冠肺炎患者常出現(xiàn)心理功能障礙，如存在恐懼、焦慮、抑郁等情緒；四是存在生活活動能力及社會參與能力障礙，影響其正常的人際交往與日常工作等[3]。

對新冠肺炎患者進(jìn)行生理、心理等方面的康復(fù)干預(yù)，有助于緩解功能障礙，提高生活質(zhì)量。新冠肺炎患者康復(fù)重點是改善肺功能，通過進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、適量活動及運動等功能鍛煉，減輕氣短、呼吸困難等癥狀，同時注意營養(yǎng)支持及心理康復(fù)，進(jìn)一步改善呼吸、運動、免疫等多種功能，同時還需預(yù)防各種并發(fā)癥及感染，降低再入院風(fēng)險，積極促進(jìn)患者生活能力提高，使其盡早回歸家庭和社會。

2 新冠肺炎患者的康復(fù)需求及康復(fù)場所

對新冠肺炎患者來說，無論是在院還是出院患者均有康復(fù)需求，目前主要集中在出院患者，需對患者生理、心理、日常生活及社會參與等方面的障礙進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報告》數(shù)據(jù)表明，約80%的實驗室確診病例為輕型和普通型病例[4]，對于這類患者，更多是要居家或者在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)；重型、危重型患者多伴有基礎(chǔ)疾病，出院后需繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的養(yǎng)療及護(hù)理，康復(fù)期持續(xù)時間較長，要由專門的康復(fù)機構(gòu)或具備條件的綜合醫(yī)院在新冠肺炎康復(fù)病區(qū)為他們提供康復(fù)服務(wù)。我國各地新冠肺炎康復(fù)機構(gòu)普遍較少，部分重型、危重型患者因病情較重仍需繼續(xù)留在大醫(yī)院進(jìn)行床邊康復(fù)治療。

3 做好新冠肺炎患者康復(fù)工作的建議

3.1 完善康復(fù)服務(wù)配套，設(shè)立康復(fù)病區(qū)

當(dāng)前亟需解決新冠肺炎患者巨大的康復(fù)需求與現(xiàn)有人力、機構(gòu)、設(shè)施配置等服務(wù)配套嚴(yán)重不足之間的矛盾。我國目前存在康復(fù)機構(gòu)及康復(fù)人才數(shù)量不足、康復(fù)設(shè)施設(shè)備總體配置待優(yōu)化、康復(fù)醫(yī)療資源分散、未形成有效康復(fù)服務(wù)體系等問題。我國康復(fù)醫(yī)師的人群比例僅為0.4∶10萬，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的30∶10萬～70∶10萬[5]，康復(fù)治療師(包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師等)及康復(fù)護(hù)士更為稀缺。由于缺乏康復(fù)專業(yè)人員，其他非康復(fù)專業(yè)者也需要參與康復(fù)工作，但其專職性不強，且學(xué)歷層次總體偏低，因此，人才培養(yǎng)亟待加強[6]。面對巨大的新冠肺炎患者康復(fù)需求，康復(fù)服務(wù)供給亟待改善。建議統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，建立區(qū)域性康復(fù)醫(yī)療中心，完善各級康復(fù)機構(gòu)建設(shè)，加大康復(fù)人才、設(shè)施設(shè)備等配套投入。

為對出院新冠肺炎患者進(jìn)行集中康復(fù)管理，需在出院患者較多的區(qū)域設(shè)立康復(fù)定點機構(gòu)。武漢市打造的300多個康復(fù)驛站為輕癥患者出院后的康復(fù)提供了良好條件，對于伴隨基礎(chǔ)疾病的重癥出院患者則需到康復(fù)定點醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療。為解決重癥新冠肺炎出院患者的康復(fù)需求，可依托康復(fù)機構(gòu)、康復(fù)學(xué)科實力較強的醫(yī)院，設(shè)立新冠肺炎患者定點康復(fù)機構(gòu)，定點康復(fù)機構(gòu)建設(shè)獨立的康復(fù)病區(qū)，加強康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、呼吸治療師等的配置。新冠肺炎定點救治醫(yī)院可開設(shè)中醫(yī)康復(fù)門診或多學(xué)科聯(lián)合診療模式康復(fù)門診以方便患者復(fù)診。若醫(yī)院同時有非新冠肺炎患者就醫(yī)，又有新冠肺炎出院患者回醫(yī)院康復(fù)隨訪，應(yīng)加強識別、區(qū)分、引導(dǎo)，將預(yù)檢分診等預(yù)防關(guān)口前移，尤其要完善疫情防控第一道防線——發(fā)熱門診的篩查功能。

3.2 堅持中西醫(yī)并重，推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在新發(fā)傳染病治療、康復(fù)中具備一定的優(yōu)勢，在以往抗擊非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲流的過程中都已證明了中醫(yī)藥的作用。我國中醫(yī)藥深度介入了新冠肺炎防治及康復(fù)的全過程，湖北省6萬余名新冠肺炎患者中，中醫(yī)藥累計使用率超過90%，成效顯著。在一項75例新冠肺炎重癥臨床試驗中，中西藥結(jié)合較單純西藥組相比，核酸轉(zhuǎn)陰時間、住院時間平均縮短3天[7]，表明中西醫(yī)結(jié)合治療能促進(jìn)患者康復(fù)。轉(zhuǎn)重率是評價輕癥新冠肺炎治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，而中醫(yī)在降低輕癥轉(zhuǎn)重率方面發(fā)揮了重要作用。一項針對108例新冠肺炎輕癥病例的研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療轉(zhuǎn)重率在10%左右，而中西醫(yī)結(jié)合治療轉(zhuǎn)重率約為4.1%；中醫(yī)與西醫(yī)有機結(jié)合對降低重癥患者病死率也起到了非常關(guān)鍵的作用[8]。

目前的重點和難點是重癥患者康復(fù)工作，而重癥患者多伴基礎(chǔ)疾病。對于有基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者，西醫(yī)治療可使各項指標(biāo)迅速恢復(fù)正常，這對提高重癥治愈率至關(guān)重要。中醫(yī)治療的個體化方案根據(jù)每位患者的具體分型辨證施治，可有效清除病毒，增強機體免疫力，扶正與祛邪并重，全面加速患者體能、肺功能等的康復(fù)。為充分發(fā)揚我國中醫(yī)藥優(yōu)勢，需大力推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療。一些傳統(tǒng)的中醫(yī)體療方法，如八段錦、太極拳、五禽戲等，有助于增強抵抗力，改善肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣。

3.3 發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，加強基層康復(fù)能力建設(shè)

我國基層康復(fù)人才更為缺乏，康復(fù)醫(yī)療能力亟待提升。雖已初步建立分級診療體系，但大醫(yī)院與康復(fù)機構(gòu)、基層醫(yī)院間的康復(fù)轉(zhuǎn)診聯(lián)動及協(xié)作機制仍不健全。建議通過區(qū)域網(wǎng)格化的醫(yī)聯(lián)體模式，讓新冠肺炎患者就近就醫(yī)，避免“舍近求遠(yuǎn)”。我國在危重癥患者急性期、急性后期的醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性不佳[9]。為減少新冠肺炎急危重癥前期救治與后續(xù)的康復(fù)護(hù)理、養(yǎng)療環(huán)節(jié)銜接不暢，建議以此康復(fù)工作為契機，借助醫(yī)聯(lián)體完善各服務(wù)鏈條，以推進(jìn)相關(guān)分級診療與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。在新冠肺炎出院患者較多的地區(qū)，可依托大醫(yī)院集中對以往患過新冠肺炎的入院者進(jìn)行康復(fù)治療，也可將床位利用率不高或擁有大量閑置床位的基層醫(yī)療機構(gòu)改造為康復(fù)中心，委派大醫(yī)院專家駐點指導(dǎo)。大醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢幫助基層醫(yī)院提升康復(fù)水平，開展康復(fù)功能評估、呼吸功能訓(xùn)練及軀體功能訓(xùn)練等方面業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完善雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作機制，促進(jìn)形成“救治在大醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

3.4 關(guān)注心理應(yīng)激表現(xiàn)，加強心理康復(fù)支持

新冠肺炎患者除了存在生理康復(fù)方面的需求外，還有心理康復(fù)問題需引起重視。部分在院患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮、孤獨等心理應(yīng)激表現(xiàn)[10]，出院后亦常存在擔(dān)心憂慮，害怕受到歧視、病情反復(fù)、復(fù)陽或再次感染，為緩解這些心理負(fù)擔(dān)需進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)?？祻?fù)工作人員的鼓勵、安慰能提高患者與疾病作斗爭的信心，需加強對康復(fù)患者的心理評估及調(diào)節(jié)，以舒緩患者焦慮、抑郁等情緒，幫助患者提高生活質(zhì)量。

3.5 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，打造互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)服務(wù)體系

建議充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)優(yōu)勢，建立康復(fù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，開通新冠肺炎患者求助熱線，設(shè)立網(wǎng)絡(luò)康復(fù)診療平臺，為新冠肺炎患者提供遠(yuǎn)程查房、會診服務(wù)，出院后也可以接受遠(yuǎn)程居家康復(fù)指導(dǎo)、健康教育，使需要康復(fù)的患者足不出戶即可享受復(fù)診、開藥、健康咨詢等便捷服務(wù)。我國在康復(fù)人才培養(yǎng)方面師資較為缺乏，除了發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)診療服務(wù)，亦可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)教育，以完善康復(fù)人才培養(yǎng)體系[11]。

3.6 強化院感管控，做好醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)

目前我國新冠肺炎“復(fù)陽”病例整體發(fā)生概率統(tǒng)計數(shù)據(jù)為5%～15%[12]。這提示出院患者可能仍存在排毒情況，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行康復(fù)治療時應(yīng)做好防護(hù)。因此，院感管控不能松懈，進(jìn)行新冠肺炎出院患者康復(fù)醫(yī)療的單位，務(wù)必要完善“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道)，開辟單獨區(qū)域收治新冠肺炎康復(fù)患者，并設(shè)立緩沖病區(qū)，排除新冠肺炎疾病后再轉(zhuǎn)入專業(yè)病區(qū)。通過強化對醫(yī)護(hù)人員的院感管控、培訓(xùn)，強調(diào)科學(xué)使用防護(hù)用品，提升職業(yè)防護(hù)意識，促進(jìn)行為改善，降低感染風(fēng)險。應(yīng)根據(jù)工作場所及診療活動中可能接觸的暴露量進(jìn)行相應(yīng)級別的防護(hù)，如隔離病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房里的醫(yī)護(hù)人員在為新冠肺炎恢復(fù)期患者進(jìn)行康復(fù)時應(yīng)為二級防護(hù)，即戴防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣和/或醫(yī)用防護(hù)服、鞋套，戴手套、工作帽，必要時戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩[13]。

3.7 做好隨訪、復(fù)診與健康管理，加強康復(fù)科普傳播

為更好地促進(jìn)患者康復(fù)，定點醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)院要協(xié)同落實好患者出院后隨訪、復(fù)診和健康管理工作[14]。在目前各機構(gòu)協(xié)作機制不足、大醫(yī)院與基層醫(yī)院存在較大信息鴻溝情況下，衛(wèi)生主管部門要做好各項協(xié)調(diào)及信息銜接工作。尤其是統(tǒng)籌加快推進(jìn)區(qū)域健康信息融合工作，促進(jìn)信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同，實現(xiàn)新冠肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環(huán)[15]。

為及時普及新冠肺炎防控知識，不斷提高人民群眾思想認(rèn)識，消除恐懼心理，堅定戰(zhàn)勝疫情信心，各地疾病預(yù)防控制機構(gòu)、健康教育部門及醫(yī)院可將新冠肺炎相關(guān)防控知識做成科普文章、視頻，充分利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行快速傳播。對于醫(yī)院隔離病區(qū)或基層康復(fù)單元的患者，可用教育視頻、遠(yuǎn)程會診方式進(jìn)行呼吸康復(fù)指導(dǎo)[16]；對于已出院的新冠肺炎患者，進(jìn)行康復(fù)健康教育知識的點對點推送，盡可能地進(jìn)行康復(fù)科普宣傳。