●暢蘇瑞 李 浩

更年期綜合征（menopausal syndrome，MPS）即更年期婦女卵巢功能衰退，性激素波動(dòng)或者減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀[1]。更年期情志異常表現(xiàn)為莫名委屈欲哭、情緒波動(dòng)，甚至抑郁、欲輕生，常兼見(jiàn)失眠、潮熱汗出、骨節(jié)疼痛等，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

李浩教授是全國(guó)著名中醫(yī)藥專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從醫(yī)執(zhí)教兼事科研30余年，治療婦女更年期疾病、老年心腦血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸在老師身旁侍診、學(xué)習(xí)，受益匪淺。此以甘麥大棗湯的應(yīng)用為例，將李師治療更年期綜合征的辨治思路進(jìn)行總結(jié)闡述如下。

1 疾病探識(shí)

更年期綜合征，中醫(yī)無(wú)此病名，但從其發(fā)病時(shí)間可歸屬“經(jīng)斷前后諸癥”范疇。根據(jù)本病主癥的不同，可以歸為臟躁、百合病、失眠、心悸等，其共同之處在于均有情志癥狀出現(xiàn)。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同情志致病為其主要病因，而病機(jī)則為“腎虛為本”兼它臟病變[2]。

諸多醫(yī)家對(duì)其具體病位見(jiàn)解不一，治法各有側(cè)重。有醫(yī)家認(rèn)為臟躁病在肝、肺。如趙以德《金匱方論衍義》述：“此證乃因肝虛肺并，傷其魂而言也……肝木發(fā)生之氣，不勝肅殺之邪擊并之，屈而不伸，生化之火被郁，擾亂于下，故發(fā)為臟躁，變?yōu)楸??！备尾匮⒎沃鳉?，肝、肺分別藏魂、攝魄。若肝血、肺氣充足，則魂魄得到將養(yǎng)，魂魄安寧則神定?！鹅`樞·本神》言：“隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄。”若肝、肺血?dú)獠蛔銊t易出現(xiàn)魂魄不安，神躁不寧。另有一些醫(yī)家提出臟躁病在心、腎。如陳念祖《金匱要略淺注》言：“其悲傷欲哭，象如神靈所作，現(xiàn)出心??；又見(jiàn)其數(shù)欠伸，現(xiàn)出腎??；所以然者，五志生火，動(dòng)必關(guān)心，陰臟既傷，窮必及腎也?！币蚺K陰不足，情志化火，虛火乘犯，使得陰更虛，燥邪內(nèi)生，發(fā)生臟躁。還有醫(yī)家認(rèn)為病在心與胞宮。如尤在涇《金匱要略心典》言：“臟躁，沈氏所謂子宮血虛，受風(fēng)化熱……則內(nèi)火擾而神不寧，悲傷欲哭……邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍俣鴮儆谛囊??！眿D女因胞宮血虛失養(yǎng)，化生內(nèi)熱擾動(dòng)心神，或外邪傷及氣血，心不主血，心神不寧而發(fā)病。李師從“陰陽(yáng)-氣血-營(yíng)衛(wèi)”生理病理相關(guān)的思路考慮，認(rèn)為臟躁與腎、肝膽、心、脾有關(guān)，其根于腎中陰陽(yáng)失調(diào)，本于氣血失調(diào)，表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和。若水不涵木、水虧火旺，則心火上炎、擾亂心神；若脾虛肝郁，則使心失所養(yǎng)、經(jīng)脈瘀阻；若營(yíng)衛(wèi)失和、汗出異常，則使心液外泄或排出異常，均會(huì)表現(xiàn)出神志的異常，或是躁擾不寧，或是善悲抑郁。

2 辨證施治

五臟六腑皆可影響情志，又因體質(zhì)及所處環(huán)境等的影響，表現(xiàn)為或躁或郁。結(jié)合婦女生理、病理特點(diǎn)，李師認(rèn)為更年期綜合征病機(jī)為“陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和”，病位在心、肝、脾、腎四臟。對(duì)更年期綜合征有情志病變者，常辨證加減應(yīng)用甘麥大棗湯，取得了較好的療效。

2.1 辨治觀點(diǎn)

2.1.1 辨陰陽(yáng)“陰陽(yáng)”是一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·保命全形論》言：“人生有形，不離陰陽(yáng)。”從廣義上看，“陰陽(yáng)”統(tǒng)一概括了自然界一切事物、現(xiàn)象對(duì)立雙方的屬性。從狹義上看，無(wú)形的精氣神、有形的臟腑營(yíng)血也可劃分陰陽(yáng)。腎中元陰、元陽(yáng)是陰陽(yáng)之根本，對(duì)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生育具有重要意義。若能陰平陽(yáng)秘，精神乃治，生命活動(dòng)才能正常進(jìn)行。

更年期婦女處于“七七之時(shí)”，自然衰老、后天消耗，導(dǎo)致元陰元陽(yáng)虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)。若陽(yáng)相對(duì)不足、陰相對(duì)偏盛，可見(jiàn)淡漠萎靡、瘦弱無(wú)力、畏寒怕冷、舌淡、脈細(xì)；若陰相對(duì)不足、陽(yáng)相對(duì)偏盛，則可見(jiàn)煩躁易怒、氣高聲粗、烘熱汗出、盜汗、舌紅、脈數(shù)；若以元陽(yáng)不足為主，會(huì)有精神萎靡、面色晦暗、頭暈耳鳴、形寒肢冷、甚者冷汗出、帶下量多、月經(jīng)量少或多、經(jīng)色淡質(zhì)稀等癥狀；若以元陰虧虛為主，則常有五心煩熱、潮熱汗出、口燥咽干、失眠多夢(mèng)、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量少或多、色鮮紅等表現(xiàn)。中醫(yī)從陰陽(yáng)盛與不及考慮病機(jī)，不拘泥一臟一腑，可以從宏觀上把控患者整體情況，并找到治療的切入點(diǎn)。

2.1.2 辨氣血 氣血對(duì)婦女而言更為重要?！妒?jì)總錄》曰：“血為榮，氣為衛(wèi)……矧婦人純陰，以血為本，以氣為用?！睔庋隗w內(nèi)化生為精、津、液等形態(tài)，榮養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、百骸，婦女還依賴氣血化生乳汁、經(jīng)血，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)就能正常發(fā)生?！鹅`樞·本神》曰：“心藏神，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！泵}道氣血充足，心神有處藏舍，就會(huì)內(nèi)心平靜、情緒穩(wěn)定。同時(shí)《女科經(jīng)綸》言：“血乃氣之配，其升降、寒熱、虛實(shí)，一從乎氣。”氣血關(guān)系協(xié)調(diào)，相互為用、相互依存，才能發(fā)揮正常生理功能。

不良的生活作息如熬夜、精神壓力較大等也會(huì)使氣血失調(diào)。婦女氣虛?？梢?jiàn)少氣懶言、自汗出、易外感、絕經(jīng)提前或月經(jīng)淋漓不斷、經(jīng)血色淡；氣郁則可見(jiàn)脅肋乳房脹滿不舒、情緒郁悶不樂(lè)，或急躁不寧，經(jīng)期小腹脹痛，郁久則化熱擾神，加重情志表現(xiàn)，口干口苦，失眠多夢(mèng)。血虛常見(jiàn)面白少華、眠淺易醒、脫發(fā)、月經(jīng)后期、量少色淡；血瘀則可有小腹疼痛拒按、經(jīng)血紫暗有血塊、舌暗有瘀點(diǎn)、脈弦澀有力；血熱可見(jiàn)五心煩熱、多夢(mèng)易醒、口苦咽干、小便短赤、大便秘結(jié)、月經(jīng)色鮮紅。若氣滯血瘀“不通則痛”，常以局部刺痛或走竄樣的脹痛為特點(diǎn)；若氣血虧虛“不榮則痛”，則常有似痛非痛、不可名狀之感。可見(jiàn)，從“氣血”辨治更年期婦女疾病，更符合婦女生理、病理特點(diǎn)。

2.2 用方思路

2.2.1 準(zhǔn)確辨證與“辨病”“辨人”相結(jié)合 中醫(yī)治病保證療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨證。李師認(rèn)為將其與“辨病”“辨人”論治相結(jié)合對(duì)療效的提高十分重要，對(duì)豐富中醫(yī)辨證論治體系有重要意義。

不同的疾病在發(fā)生、發(fā)展、演變的過(guò)程中可見(jiàn)相同或相似的證候，但不同疾病病機(jī)演變總歸不同，病情走向有異，故治法各異，即“異病同證異治”。李師治療自汗、失眠、頭暈等病，若同為心氣不足、肝郁脾虛證，常以甘麥大棗湯加減治療，又因疾病不同，方藥同中有異。若氣虛不固、衛(wèi)外不足的自汗，用甘麥大棗湯伍防風(fēng)、黃芪、白芍、桂枝、糯稻根、煅牡蠣等以益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、收斂止汗；若遇心神失養(yǎng)的不寐，用甘麥大棗湯配黨參、黃芪、酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志等以補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神；若見(jiàn)肝郁陽(yáng)亢的耳鳴、頭暈，用甘麥大棗湯加柴胡、川楝子、龍骨、牡蠣、黃芩、生地榆等以疏肝清熱、平肝定眩；若遇陰虛燥熱的消渴，則用甘麥大棗湯配阿膠珠、鬼箭羽、炒梔子等養(yǎng)肝血、清虛熱。

同一疾病，即使證型一致，因患者稟賦、所處環(huán)境、兼夾癥不同，處方用藥也需調(diào)整，即“同病同證異治”。如臟躁病均有情志病變，若兼往來(lái)寒熱、口干口苦，李師多以甘麥大棗湯加柴胡、黃芩、大黃、龍骨、牡蠣等以調(diào)和少陽(yáng)、疏肝泄熱、鎮(zhèn)靜寧心；若兼有納呆食少、面色少華，則加黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等以益氣健脾、養(yǎng)血安神；若兼有腰膝酸軟、五心煩熱，加熟地黃、山藥、山茱萸等滋陰益腎、育陰潛陽(yáng)；若兼腰酸乏力、惡風(fēng)寒與潮熱汗出并見(jiàn)，則加仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、女貞子等以陰陽(yáng)雙補(bǔ)。

2.2.2 廣納眾方，精簡(jiǎn)用藥 李師認(rèn)為臨床用藥當(dāng)博采眾長(zhǎng)，廣泛汲取中醫(yī)各家在長(zhǎng)期臨證實(shí)踐中所得出的經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)其疊加使用治療同證型的方藥，?？梢栽黾盈熜?；或配合治療他證方藥，可以適應(yīng)復(fù)雜多變的證候，間接縮短病人服藥時(shí)間，既避免長(zhǎng)期服用苦藥，又減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，現(xiàn)代藥理對(duì)于中藥-疾病靶點(diǎn)的研究結(jié)果對(duì)臨床用藥也有一定指導(dǎo)意義。李師擅以甘麥大棗湯治療更年期綜合征，若遇肝郁化熱、三焦熱盛者，則合“升降散”（白僵蠶、蟬蛻、姜黃配伍大黃）以升清降濁、散風(fēng)清熱；若遇痰氣交結(jié)、梗阻咽喉者，合“二子二石湯”（《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》），以西月石、胖大海、海浮石、訶子四味藥化痰散結(jié)、清熱利咽；如遇頭汗出、胸中煩熱者，則加入“梔子豉湯”，以炒梔子、淡豆豉清宣胸膈郁熱；若有頭目昏花、腰酸背痛者，常合“二至丸”，用女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝腎、益陰血；若眠淺易醒、醒后難再入睡者，則于方中加入黨參以延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、提高機(jī)體免疫力[3]。

2.2.3 疏導(dǎo)情緒，增強(qiáng)患者信心 李師臨證注重言語(yǔ)疏導(dǎo)患者情緒，煩躁者安撫之，抑郁者鼓勵(lì)之，耐心囑咐中藥煎服等細(xì)節(jié)，建議家屬配合緩解患者焦慮和恐慌的情緒。這不僅是臨床取效的技巧，更是醫(yī)者醫(yī)德素養(yǎng)的體現(xiàn)。

3 方藥發(fā)微

甘麥大棗湯首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。全方共三味藥（甘草三兩、小麥一升、大棗十枚），為治“臟躁”病的基礎(chǔ)方。

甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功效補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥，治療脾虛納呆乏力、便溏腹痛、四肢攣急疼痛、氣血不足之心悸、臟躁、肺痿咳嗽、咽喉腫痛、皮膚癰瘡腫毒，可緩和藥性，解藥食中毒。小麥味甘，性微寒，歸心、脾經(jīng)，功效益心脾、除煩熱、斂汗止渴，可以治療臟躁、虛煩躁熱、自汗出、脾虛泄利、消渴、癰腫。大棗味甘，性溫，歸脾、胃、心經(jīng)，功效補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血安神，主治因脾胃虛弱導(dǎo)致的食少便溏、倦怠乏力、婦人臟躁、心悸失眠。甘麥大棗湯主要取三味藥甘味能補(bǔ)、能和、能緩，可以補(bǔ)脾胃、緩肝急、養(yǎng)心安神以治臟躁。清朝朱光《金匱正義》中認(rèn)為“憂慘、悲傷、多嗔，心臟也”，心為君主，脾胃輔佐心的功能，如果君主不安，則發(fā)作為喜悲傷欲哭、數(shù)欠伸，而甘麥大棗湯可通過(guò)補(bǔ)益脾胃，進(jìn)而養(yǎng)心安神。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 臟躁兼心悸案王某，女，48歲，2018年5月10日初診。主訴：心悸3個(gè)月，加重1個(gè)月?；颊咂剿匦愿窦痹辏蚣抑凶児收T發(fā)心悸易恐，經(jīng)西藥治療后病情反復(fù)，善悲欲哭，伴乏力、潮熱汗出、往來(lái)寒熱，眠差易醒、大便干。月經(jīng)紊亂，經(jīng)量少、經(jīng)期長(zhǎng)，末次月經(jīng)2018年4月23日。舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。診斷：臟躁兼心悸。處方：甘麥大棗湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：小麥30g，大棗20g，炙甘草10g，柴胡15g，黃芩12g，法半夏10g，黨參15g，炒棗仁40g，遠(yuǎn)志12g，茯苓30g，桂枝12g，煅龍骨30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），珍珠母30g（先煎），酒大黃3g，玫瑰花20g。14劑，日1劑，水煎早晚分服。建議患者減輕工作強(qiáng)度，多參加登山運(yùn)動(dòng)。

1個(gè)月后電話回訪，服上方14劑后諸癥消失。

按患者年近七七，脾腎不足，本有“氣郁質(zhì)”特點(diǎn)，因家庭變故誘發(fā)，出現(xiàn)心悸易恐、心煩欲哭等情志癥狀，并見(jiàn)失眠、乏力。結(jié)合舌脈，辨證屬氣血失調(diào)、氣郁化熱擾心，用甘麥大棗湯合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。前者養(yǎng)心氣、益臟陰，甘潤(rùn)緩急；后者疏肝氣、清肝熱，重鎮(zhèn)安神。珍珠母平肝寧心安神；酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)血清熱，除煩安神。于大隊(duì)重鎮(zhèn)之列中，加玫瑰花輕清之品疏肝理血、調(diào)暢情志；桂枝、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗，兼重鎮(zhèn)安神。

4.2 臟躁兼自汗案曹某，女，48歲，2017年5月18日初診。主訴：自汗2年余，加重6個(gè)月。平素惡寒、易感冒，心煩急躁、易緊張，晨起口干苦、眼干澀、反酸呃逆，大便時(shí)干時(shí)稀，月經(jīng)調(diào)，舌暗有齒痕，苔白，脈弦。診斷：臟躁兼自汗。處方：甘麥大棗湯合玉屏風(fēng)散加減。藥用：小麥60g，大棗30g，炙甘草10g，生黃芪40g，防風(fēng)12g，炒白術(shù)10g，柴胡15g，黃芩12g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，桂枝12g，白芍12g，生龍骨30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），煅赭石30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）。14劑，日1劑，水煎早晚分服。建議患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。

2017年6月2日復(fù)診：訴情緒可以自制，仍有自汗，睡眠易醒，二便可，舌有齒痕，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。以上方改小麥為浮小麥，加黨參15g。14劑，煎服法同前。

1個(gè)月后電話隨訪，服方14劑后諸癥消失。

按教師工作耗傷心神，患者盜汗，“汗為心之液”，心之氣陰兩傷，心神失養(yǎng)又受熱擾，故心煩急躁；肝血虛，不能濡養(yǎng)關(guān)竅，故眼干、口干，肝氣犯胃，見(jiàn)反酸、呃逆、大便時(shí)干時(shí)稀，結(jié)合舌脈，辨為氣血虧虛、肝脾失和之證。初診用甘麥大棗湯合玉屏風(fēng)散加減以益心養(yǎng)脾、固表止汗。方中桂枝、炙甘草、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；柴胡、黃芩、茯苓、當(dāng)歸、炒白術(shù)調(diào)和肝脾；生龍骨、煅牡蠣收澀斂汗、鎮(zhèn)靜安神；海螵蛸制酸止痛；煅赭石降逆止嘔。二診用浮小麥加強(qiáng)止汗力量，用黨參補(bǔ)中益氣、助睡眠。

5 小結(jié)

李師將本病歸根于“陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和”，本虛在腎，繼而在心、肝、脾。治療上要結(jié)合“婦人純陰，以血為本，以氣為用”“女子七七……天癸竭，地道不通”的生病理特點(diǎn)，以“調(diào)和陰陽(yáng)、理氣和血”為根本方法，通過(guò)精準(zhǔn)辨證、“同病同證異治”，用甘麥大棗湯加減治療MPS情志病變。

李師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，重視研習(xí)經(jīng)典，精簡(jiǎn)組方，發(fā)揮中藥治病“四兩撥千斤”的作用；廣納眾方，巧用科研結(jié)果，提高療效減輕患者痛苦。對(duì)李師臨床用甘麥大棗湯加減治療更年期綜合征用藥經(jīng)驗(yàn)及典型案例進(jìn)行的總結(jié)，對(duì)開(kāi)闊后學(xué)思路、激勵(lì)傳承與創(chuàng)新有重要意義。