宋鵬鵬，崔應(yīng)麟，李 妍，王丹丹

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

石冠卿(1917—1999)，國(guó)家首批選定的名老中醫(yī)之一，全國(guó)人大代表，河南省名老中醫(yī)，生前系河南中醫(yī)藥大學(xué)教授。石教授18歲時(shí)投師于清豐縣名醫(yī)梁向榮門(mén)下學(xué)習(xí)中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教育六十余載。一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤奮刻苦，醫(yī)術(shù)高超，每以小方輕藥愈沉疴頑疾，療效神奇。肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的慢性進(jìn)行性肝病[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“癥積”“黃疸”“鼓脹”“單腹脹”等范疇。該病因起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，臨床上將肝硬化大致分為肝功能代償期和失代償期兩個(gè)階段。前者(早期)屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“癥積”范疇，后者(中、末期)可歸屬于“黃疸”“鼓脹”等范疇。在我國(guó)由病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位, 約70%的肝硬化患者乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性, 82%的患者以前曾有過(guò)乙型肝炎病毒感染[2]。西醫(yī)學(xué)仍未取得理想的治療效果，且復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)藥從整體觀(guān)念辨證論治和特色治療出發(fā),取得了一定的療效。筆者有幸參與整理石老臨床經(jīng)驗(yàn)集，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療肝硬化的臨證經(jīng)驗(yàn)加以整理，以冀拋磚引玉之用。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于肝硬化的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“肥氣”。如《靈樞·邪氣藏府病形》記載：“肝脈……微急為肥氣，在脅下，若復(fù)杯?！苯Y(jié)合古今對(duì)于肝硬化的認(rèn)識(shí)，石老認(rèn)為肝硬化的產(chǎn)生多與情志失調(diào)、酒食不節(jié)、病后續(xù)發(fā)、外感濕熱疫毒有關(guān)。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁。若因情志所傷，或暴怒傷肝；或抑郁憂(yōu)思等皆可傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血行不暢，終致氣滯血瘀，日久形成癥積。癥積不愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅滯，終致痰瘀相互膠著，水濕不化可形成鼓脹。當(dāng)今社會(huì)由于生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，嗜酒過(guò)度，饑飽失宜或恣食肥甘厚味，皆可導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，釀濕生熱，阻于中焦，清濁相混，壅阻氣機(jī)或致水谷精微失于輸布，濕濁內(nèi)聚，遂成鼓脹。此外，黃疸、癥積或其他疾病之后，濕熱殘留，瘀血阻滯，日久損傷肝脾，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留等，亦可形成鼓脹。外感濕熱疫毒，直接損傷肝絡(luò)，肝體失用，疏泄失調(diào)，血滯于肝則為肝積；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久傷及肝脾，氣滯血瘀水停；或濕聚熱郁，陰津耗傷則肝腎之陰虧虛 ，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)無(wú)以化，水濕停留。綜上所述，石老認(rèn)為肝硬化病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。病位在肝，涉及脾腎。其發(fā)病以肝、脾、腎3臟虧虛為本，氣滯、血瘀、水停為標(biāo)。根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)，在治療上初期以疏肝理氣活血為主，中期以化瘀消癥散結(jié)兼扶正為主，末期則以養(yǎng)血柔肝健脾活血為主。

2 分期辨證論治及用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 初期以疏肝氣散肝血為要

肝硬化初期，一般肝臟稍大，軟而不堅(jiān)。初起因肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，久則郁而化火，表現(xiàn)為脅肋刺痛或脹痛，甚或肝氣橫逆犯脾，易致脾失健運(yùn)，形成胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之候。故臨床上多見(jiàn)右脅肋部脹痛不舒，甚或脅下腫塊，胸悶太息，腹?jié)M納差，時(shí)有腹瀉，或月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦或滑。其基本方為：柴胡30 g，枳實(shí)15 g，白芍12 g，川芎10 g，香附15 g，青皮12 g，五靈脂10 g，鱉甲15 g，甘草片6 g。方中柴胡、枳實(shí)共用升降相因，升清降濁，兼疏肝理氣；白芍、川芎以養(yǎng)血柔肝、調(diào)氣和血，與甘草相配，更取其酸甘緩急止痛之義；香附、青皮、鱉甲疏肝破氣，軟堅(jiān)散結(jié)；五靈脂重在祛瘀活血止痛。加減：若氣滯疼痛明顯者，加郁金、延胡索、川楝子；瘀血刺痛腫塊者，酌加莪術(shù)、蒲黃、僵蠶等破血逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；濕熱發(fā)黃者，加茵陳、虎杖、玉米須等清熱利濕之品。

2.2 中期予以逐瘀消癥散結(jié)兼顧扶正

若病情遷延日久不愈，血瘀日重，陰血漸傷則肝失柔潤(rùn)而肝體變硬。此期肝病及脾，絡(luò)脈郁滯，除肝臟稍大而質(zhì)硬外，尚見(jiàn)脾臟腫大。臨床上多表現(xiàn)為右脅肋部刺痛，腫塊較大，質(zhì)硬據(jù)按，或見(jiàn)左脅下腫塊，形體消瘦，面色黃暗，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，納差乏力，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈沉澀或沉弦。此時(shí)邪實(shí)更甚，正氣漸衰，虛實(shí)錯(cuò)雜，治宜攻補(bǔ)兼施。既要逐瘀消癥，又要扶正以固本。其基本方為：黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝12 g，白芍10 g，白術(shù)12 g，澤蘭10 g，茯苓皮12 g，水蛭10 g，三棱10 g，莪術(shù)12 g。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“參芪能補(bǔ)氣，得三棱、莪術(shù)以疏通之，則補(bǔ)而不滯，而元?dú)庥?，正氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消癥瘕，此其所以效也?！蓖趵险J(rèn)為單藥水蛭消堅(jiān)破積，破瘀血而不傷新血，專(zhuān)入血分而不損氣分。臨床上石老在治療癥瘕痞塊時(shí)，若久而不消，諸藥不效者，常用水蛭每多獲殊功。凡屬正氣虧虛，脈弱無(wú)力者，不宜輕率使用，應(yīng)佐以補(bǔ)益氣血為始要。

2.3 末期予以養(yǎng)陰柔肝健脾活血

病程日久，氣滯血瘀加重，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，且脾臟進(jìn)一步腫大。一方面，癥瘕日久，氣滯血阻，脾氣失健，生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，甚或氣陰并虧。肝脾損傷，藏血與統(tǒng)血功能失職，或瘀熱灼傷血絡(luò)導(dǎo)致口鼻、牙齦出血，甚或嘔血、吐血。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！贝藭r(shí)切忌攻伐太過(guò)，則當(dāng)以衰其大半而止，轉(zhuǎn)以扶正固本為要。臨床上石老認(rèn)為在肝硬化后期，扶正固本當(dāng)以養(yǎng)陰柔肝健脾為主，基本方為：黨參、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、赤白芍、三七、柴胡、阿膠、枸杞子、鱉甲、龜板、牡蠣之類(lèi)。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，祛濕利水，扶正固本；赤芍、白芍、阿膠、枸杞子祛瘀血、養(yǎng)肝血、補(bǔ)肝體，肝體足則自柔。據(jù)現(xiàn)代研究表明：黨參、白術(shù)能擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加組織灌流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，調(diào)節(jié)蛋白比例，即能較好地升高白蛋白，糾正清蛋白/球蛋白比例倒置，而且有抗凝血和利尿作用, 有利于腹水消退[3]；鱉甲、龜板、牡蠣滋陰退熱，軟堅(jiān)散結(jié)，尤專(zhuān)于肝脾腫大，癥瘕積聚。

3 病案舉例

患者，女，49歲，1992年6月17日初診。主訴：患肝硬化4年余，腹水反復(fù)發(fā)作，久治不愈?？桃?jiàn)：面色蒼黃，口唇青紫，全身乏力，腹脹不欲飲食，偶有鼻衄或牙齦出血。肝臟觸之稍大質(zhì)硬，肝區(qū)壓痛，脾臟1度腫大，腹脹，不思飲食，小便黃，大便稀溏。舌質(zhì)暗紅，苔薄稍黃，脈弦細(xì)而數(shù)。腹部B超檢查示：①肝內(nèi)彌漫性損傷；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③肝硬化。肝功能檢查：GLOB 31 g/L。TBA 16.4 μmol/L。GGT檢查：58 U/L。ALT 51 U/L。AST 47 U/L。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：癥積，證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻。治宜疏肝健脾，軟堅(jiān)化瘀。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍30 g，郁金10 g，當(dāng)歸15 g，炒棗仁15 g，川楝子9 g，麥芽12 g，茵陳15 g，鱉甲10 g，甘草片6 g。14劑，水煎服。上方連服3個(gè)月余。二診：肝臟變軟，脾臟縮小約1/3，其他癥狀未見(jiàn)明顯改善，面色黧黑，舌質(zhì)暗，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉弦而澀。復(fù)給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，白芍12 g，山藥15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，鱉甲15 g，炒雞內(nèi)金15 g，仙鶴草9 g。隨證加減治療2個(gè)月。三診：患者肝區(qū)壓痛，憋脹感明顯減輕，脾臟腫大進(jìn)一步縮小，進(jìn)食稍有不甚仍感腹脹、納差，大便稍稀。改用養(yǎng)陰柔肝健脾、活血通絡(luò)法，給予中藥湯劑口服。處方：白芍60 g，白術(shù)50 g，柴胡15 g，炒雞內(nèi)金15 g，陳皮12 g，茯苓30 g，黨參15 g，阿膠15 g，丹參15 g，三七粉20 g，枸杞子30 g，鱉甲15 g，牡蠣15 g。打粉煉蜜為丸，每丸6 g,1 d 3次，以緩治之。共服6個(gè)月，病已痊愈，身體恢復(fù)正常。

按 該患者肝病日久，除肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬且脾臟腫大外，多露正敗之象，如四肢倦怠、氣短乏力等。久病，肝體虧虛，不宜再施攻伐，當(dāng)以養(yǎng)血柔肝、扶正培本為宜。所謂柔者，治宜滋榮養(yǎng)血，補(bǔ)其肝體，體足則自柔，此法不違肝木升發(fā)之性，較疏肝理氣之法勝之遠(yuǎn)矣。石老常說(shuō)：“肝硬化后期，除柔肝外，亦用活血之品佐之，而活血之藥尤以三七為最佳?！狈街兄赜蒙炙帲岣驶?，調(diào)和肝脾，且有柔肝止痛之效，根據(jù)不同病程配以軟堅(jiān)散結(jié)、益氣健脾之品。緩解期石老重以柔肝之法加三七粉制為丸劑，長(zhǎng)期服之以善其后，臨床上確能取得滿(mǎn)意療效。

4 小 結(jié)

因肝硬化多為慢性肝炎的進(jìn)一步進(jìn)展，始于肝郁氣滯，濕痰阻遏，進(jìn)而氣滯血瘀，痰瘀凝聚而成癥瘕痞塊，故臨床上患者多見(jiàn)面色晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脅痛或脅下痞硬而痛，觸之硬塊等癥。石老認(rèn)為：臨床上對(duì)于肝硬化的治療，一般虛者宜先補(bǔ)后攻，實(shí)者宜先攻后補(bǔ)，虛實(shí)夾雜者宜攻補(bǔ)兼施，虛甚者宜補(bǔ)中兼攻，實(shí)急者宜攻中兼補(bǔ)，應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上配合軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。根據(jù)肝硬化分期的不同，初期以理氣為主，中期予以逐瘀兼以扶正，晚期以養(yǎng)陰柔肝健脾為主。此外，由于肝硬化形成的機(jī)制還與肝腎陰虛、氣血不足有關(guān)，故治療中更應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝。臨床中用藥應(yīng)避免或減少傷及肝陰之藥，如過(guò)于苦寒或辛燥均可傷及肝陰，清肝熱不宜過(guò)于苦寒，解肝郁、行肝氣、和肝血、利水濕等則不宜過(guò)于辛燥。如此肝脾不但能較快回縮，而且有利于肝功能的恢復(fù)。