湯萍

急性心肌梗死(AMI)是心肌嚴重而持久的缺血缺氧導致壞死也是心內科最常見的急癥[1]，合并心源性休克是這類患者最主要的死亡原因，即便早期給予冠脈血運重建治療，也可能因灌注不良而導致心肌微循環(huán)不能進行有效灌注[2]，仍然會有高達70%～80%的死亡率。美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病學會將主動脈球囊反搏(IABP)在AMI合并心源性休克患者中的應用在指南中均列為Ⅰ類證據(jù)推薦[3]。加強對IABP參數(shù)、管道的管理和臨床護理，可大大降低急性心肌梗死伴心源性休克患者救治時的死亡率。在IABP下進行及時血運重建是挽救高?；颊呱年P鍵[4]。

1 IABP的工作原理

IABP屬于一種機械輔助裝置，是在主動脈內植入氣囊，與心動周期同步充放氣。在心臟舒張期擴張氣囊，增加冠脈血流灌注和心臟氧供；在心臟收縮期收縮氣囊，降低心臟后負荷和心臟耗氧[5]。應用于急性心梗合并心源性休克、左心衰等危重患者，可改善缺氧、糾正低血壓狀況以及增加冠狀動脈血液供應[6]可有效降低再閉塞可能性，對防止發(fā)生心臟損害部位的擴大或疾病的加重有很好的預防作用[7]。

2 置管方法

床邊或導管室嚴格無菌操作，根據(jù)患者的身高、體型選擇合適的導管，經右股動脈置入球囊導管至胸降主動脈處，使導管頂端位于左鎖骨下動脈，將導管與氣囊反搏泵相連啟動并妥善固定[8]，胸片定位后固定并標注置管日期[9]。氣源均選用氮氣，觸發(fā)模式均選用心電圖觸發(fā)[10]，設置成1:1反搏比例[11]。

3 臨床護理

3.1 心理護理 (1)術前評估與心理疏導：主要通過對患者心理、工作、家庭、經濟狀況的評估，以確定護理問題。患者多表現(xiàn)為極度恐懼和焦慮，加之術前緊張，容易造成血壓上升、脈搏增快，從而誘發(fā)心絞痛、梗死面積擴大、心力衰竭加重等情況的發(fā)生。護理人員要注意與患者的溝通交流，讓患者及家屬了解IABP的必要性和重要性，介紹手術大致過程，取得患者及家屬的配合，消除不良因素，爭取盡早實施IABP術。(2)術中心理護理：術中經常巡視，安慰患者給予心理支持，滿足患者合理的要求[12]。(3)術后心理護理：IABP工作時會發(fā)出聲響，患者常因自身的制動、對IABP不了解以及對冠心病監(jiān)護病房(CCU)環(huán)境的陌生而產生恐懼、焦慮等負面情緒[13]，對治療護理不易配合。因此，在護理工作中護士應關心體貼患者做好心理疏導。

3.2 基礎護理 (1)臥位：術后絕對臥床、半臥位或平臥位，維持術側下肢伸直，避免屈膝曲髖[14]；定時檢查患者受壓部位的皮膚，插管側大腿彎曲不能超過30°，床頭抬高不超過30°以預防主動脈內球囊導管打折；使用氣墊床，預防壓瘡發(fā)生。保留導尿者每日兩次行尿道口護理并妥善固定，預防感染與導管滑脫[15]。(2)輸液護理：急性心肌梗死合并心源性休克患者輸液護理非常重要，輸液計劃應根據(jù)梗死的部位、中心靜脈壓來制定[16]。因大量肝素的使用輸液選擇靜脈留置針，避免血管反復穿刺，拔針后注射部位延長壓迫時間2～3 min，防止穿刺部位滲血。(3)適度活動：循環(huán)穩(wěn)定的患者幫助患者每隔2 h調整舒適體位，幅度不宜過大，保持下肢與軀體成一直線，避免穿刺側屈曲受壓。病情危重患者給予定時按摩受壓部位，待循環(huán)穩(wěn)定后及時變動體位。(4)飲食護理：給予高蛋白高維生素易消化飲食。因患者絕對臥床往往食欲不佳，可少量多餐。飲食中應有適量膳食纖維，腹部順結腸方向給予按摩，防止便秘。健康宣教中要強調不可用力排便的重要性。

3.3 術側肢體及穿刺部位護理 觀察穿刺處有無滲血、出血及血腫，一旦發(fā)生上述情況應密切注意其范圍及動態(tài)變化。導管置入易導致細菌侵入人體，護理人員應嚴格無菌操作，定時用0.5%碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚,預防感染的發(fā)生。同時觀察穿刺點處皮膚顏色的變化及時更換敷料。更換敷料時應從下向上掀開更換，防止鞘管移位，并每日測量體溫。床上練習踝泵運動，刺激下肢淋巴回流及血液循環(huán)。多做咳嗽深呼吸等，促進橫隔運動降低胸腔壓力，改善下肢血液回流。定時測量及記錄術側肢體皮膚溫度、顏色以及有無疼痛、腫脹，能否觸及足背動脈搏動[17]。每4 h做被動性功能鍛煉，預防墜積性肺炎和靜脈栓塞的發(fā)生。

3.4 病情觀察(1)心電監(jiān)護：IABP是以心電圖(ECG)作為主要的觸發(fā)方式，根據(jù)患者具體情況術前選擇合適的導聯(lián)，以保證腔內傳感壓力通暢[18]，同時嚴密觀察心律、心率的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常Q波立即報告醫(yī)生進行分析處理[19]。當心率>150次/分鐘或<50次/分鐘時提示球囊反搏無效，或QRS波<0.5 mv時不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動。一旦發(fā)生上述情況應及時報告醫(yī)生給予糾正,或改用壓力觸發(fā)模式[20]。若IABP搏動停止超過30 min，則會引起血栓形成或循環(huán)衰竭加重。(2)觀測指標：需要把應用IABP前后的血壓、心率的變化作為監(jiān)測指標[21]，反搏有效的征兆包括循環(huán)改善(皮膚、面色紅潤，肢體末端轉暖)、中心靜脈壓及肺動脈壓下降、尿量增多、心泵有力、舒張壓及收縮壓回升等。病人需作留置導尿,每小時記尿量(≥30 mL/h)。如果行IABP前有尿、而IABP后無尿，應注意IABP氣囊堵塞腎動脈開口，同時通過測定血氣可以監(jiān)測缺氧和酸中毒的嚴重程度以及療效的觀察。

4 氣囊導管的觀察與護理

在插管前要認真檢查球囊是否完好，避免在插管過程中尖銳物品可能會對球囊造成的損傷。反搏過程中如球囊破裂，導管會有血液進入(反搏波消失)則應立即停止IABP[16]，球囊內的血液一旦凝固便無法拔出。為預防導管扭曲、移位、脫出、局部受壓，在需翻身或變動體位時應妥善固定氣囊導管。測壓管道要保持通暢，每小時用肝素鹽水對測壓管進行沖洗，每次時間為15～30 s。同時實行床邊交接班并加強巡視。穿刺部位縫皮打雙結并用敷料粘貼,遠端導管則用導管固定器進行固定，以防患者改變體位時氣囊導管滑脫。搬動患者后應及時檢查氣囊導管的位置是否正確，同時觀察反搏波型的變化。導管外露長度2 h評估1次，導管脫出一旦發(fā)生立即中止IABP的工作，并通知醫(yī)生做針對性的處理[22]。在治療過程中，若導管位置過低則會出現(xiàn)無法解釋的低血容量、低血壓、腰背部疼痛等癥狀，應通知醫(yī)生將穿刺口周圍重新消毒后送入至原有刻度。若將反搏頻率降低至1:3仍能保持血流動力學的穩(wěn)定，觀察0.5 h后若如異常即可考慮拔管[23]。

5 抗凝治療的監(jiān)測

IABP術后，靜脈給予肝素維持(1 000 U/h)[24]。對ACT或APTT的監(jiān)測每次間隔為4～6 h，并根據(jù)監(jiān)測結果來調整肝素的用量，認真觀察患者的皮膚、傷口及胃液[25]，及時發(fā)現(xiàn)有無出血、血小板減少癥等情況的發(fā)生。

6 小結

AMI合并心源性休克及時采用IABP和綜合治療，能在短期內改善AMI并發(fā)心源性休克患者血流動力學，恢復梗死區(qū)心肌早期再灌注，保護靶器官功能，減輕炎癥等反應[26]。本文對IABP的護理及并發(fā)癥的預防進行了討論，高質量的護理是IABP綜合治療的關鍵和重點，在護理治療中應做到有效護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復。