徐 明 王光義 梁 欣 侯珣瑞 樊同濤 呂明莊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，貴州 貴陽(yáng) 510000)

呃逆現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“膈肌痙攣”。偶發(fā)呃逆不影響生活及工作，為比較正常的生理現(xiàn)象，多為不良飲食習(xí)慣，如飲食過快、過飽使空氣伴隨食物或液體進(jìn)入食管、胃內(nèi)，胃持續(xù)蠕動(dòng)擠壓之下，部分氣體又會(huì)從賁門反逆而上，經(jīng)食管、咽喉排出，途經(jīng)聲門時(shí)，聲門反射性閉合引發(fā)聲帶震動(dòng)所致。神經(jīng)學(xué)認(rèn)為，膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受異物壓迫、刺激，引起膈肌的陣發(fā)性痙攣是導(dǎo)致呃逆的主要原因。偶發(fā)的呃逆為一過性，若時(shí)間持久，數(shù)日難以自止，則為“頑固性呃逆”。有學(xué)者認(rèn)為，頑固性的“呃聲頻頻”基本上以反射性和中樞性為主，使膈肌、肋間肌發(fā)生不可控收縮，氣體進(jìn)入呼吸道伴吸氣期聲門關(guān)閉，這一連串的連鎖反應(yīng)會(huì)引發(fā)一種特有的聲音，發(fā)作頻率4～60次/min[1]。頑固性呃逆按病因可分為反射性、中樞性、代謝障礙性和精神性，而對(duì)于中樞性呃逆的病位，至今尚存在明顯爭(zhēng)議，卻也是臨床工作中最常見的類型之一，因此頑固性呃逆是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尚難以解決的世界性難題。目前西醫(yī)非藥物治療頑固性呃逆包括體外膈肌起搏器治療和導(dǎo)管法治療等，雖可暫時(shí)緩解癥狀，但停止治療后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)從經(jīng)絡(luò)臟腑辨證角度出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)辨證論治，往往能取得非常好的效果，復(fù)發(fā)率也大大降低。

中醫(yī)治療頑固性呃逆有其獨(dú)到的治療方法，不僅有單獨(dú)針刺治療，還包括針刺結(jié)合電針治療、刺絡(luò)拔罐等其他外治療法[2]。其作用機(jī)制仍處于不斷研究之中，尚未完全獲得明確結(jié)論。有觀點(diǎn)認(rèn)為，針灸可直接影響腸胃的平滑肌運(yùn)動(dòng)，刺激迷走神經(jīng)，以調(diào)節(jié)胃腸功能活動(dòng)[3]。

呂明莊，貴州醫(yī)科大學(xué)教授，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)委員，《中國(guó)針灸》雜志編委，歷任貴州省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)美容分會(huì)副主任委員，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)全國(guó)耳穴診治專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。從事針灸、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合工作近五十載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,觀點(diǎn)獨(dú)樹一幟。呂教授提倡中西醫(yī)結(jié)合，辨病與辨證、辨經(jīng)結(jié)合，經(jīng)過多年臨床反復(fù)嘗試，發(fā)現(xiàn)以“俞募配穴法”為主，針刺治療頑固性呃逆療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨證辨病，臟腑為要

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頑固性呃逆與幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)[5]，但臨床中在檢驗(yàn)、檢查后并非所有患者均發(fā)現(xiàn)Hp感染,甚至Hp確為陽(yáng)性，并進(jìn)行抗Hp治療根治后，仍會(huì)反復(fù)發(fā)作呃逆。呂教授認(rèn)為，頑固性呃逆病因可分為飲食不當(dāng)、情志不遂、正氣虧虛3個(gè)方面，病機(jī)主要為脾胃虛損，致使調(diào)暢之力不足，氣血運(yùn)行受阻，氣不降而反上，逆沖動(dòng)膈，引發(fā)呃聲頻頻。

對(duì)頑固性呃逆的病位分析中，《傷寒論·平脈法》曰“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞”，《醫(yī)方考》曰“下焦呃逆其聲長(zhǎng)，虛邪相搏也”。但呂教授認(rèn)為，“呃逆”不只存在中焦不利，上焦之不歸、下焦之不實(shí)也存在，病位以三焦論，三焦又可與臟腑進(jìn)行對(duì)應(yīng)，上焦對(duì)應(yīng)心、肺二臟，中焦對(duì)應(yīng)肝、脾二臟，下焦對(duì)應(yīng)腎臟，故病位終歸于五臟。

《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陰肺經(jīng)循行路線是“還循胃口，上膈屬肺”。肺、胃在生理上有關(guān)聯(lián)，肺主宣發(fā)肅降，胃氣以降為順，一旦肺氣逆亂，胃氣不能順降，必反逆為呃?！秲?nèi)經(jīng)》中首次記載“取嚏宣肺”以治呃逆。呂教授認(rèn)為，若僅為肺胃之不順降，呃逆尚且易治，然五臟為病，交錯(cuò)牽連，互為羈絆，大有牽一發(fā)而動(dòng)全身之勢(shì)，肺胃順降而后便司疏泄?！陡裰掠嗾摗吩弧八臼栊拐?，肝也”，《素問·五常政大論》曰“土疏泄，蒼氣達(dá)”，說明胃氣順降離不開肝木的條達(dá)通暢，一旦肝木克脾或肝氣橫逆犯胃，肝木疏泄太過或不及，致使脾胃生理功能受阻，脾胃運(yùn)化失常，此為土虛木乘，胃氣即易上逆動(dòng)膈，引發(fā)呃逆。呂教授認(rèn)為，肝、脾、肺是引發(fā)“呃逆”的主臟，而心、腎則屬于引發(fā)“呃逆”的次臟。在臨證中要側(cè)重探尋肝、脾、肺三臟之不調(diào)，只有把病因歸經(jīng)抓準(zhǔn)，后續(xù)治療才會(huì)事半功倍。

2 俞募配穴，以和為順

呂教授認(rèn)為，疾病萬千變幻，無不與臟腑有關(guān)，臟腑辨證是謀略，而俞募配穴就是武器，謀略宜準(zhǔn)，武器宜精。呂教授臨證治療頑固性呃逆最擅用的基礎(chǔ)穴組為期門(右側(cè)，捻轉(zhuǎn)瀉法)、章門(雙側(cè)，提插補(bǔ)法)、中脘(提插補(bǔ)法)、膻中(平補(bǔ)平瀉法)、內(nèi)關(guān)(雙側(cè)，平補(bǔ)平瀉法，強(qiáng)刺激)，留針20 min；再予俯臥位針刺膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞，均取雙側(cè)，得氣即可，留針10 min。此穴組即是以俞募配穴為主，側(cè)重于調(diào)和肝脾，陰陽(yáng)互用，同時(shí)兼顧理氣降逆，臟腑可轉(zhuǎn)逆為安。

呂教授認(rèn)為，背俞穴、募穴屬“募穴-臟腑-背俞穴”系統(tǒng)，通過“氣街”形成紐帶連接，背俞穴的選取是根據(jù)臟腑辨證選定募穴后，進(jìn)而配對(duì)選擇得出。俞募配穴理論體現(xiàn)了臟腑陰陽(yáng)互為調(diào)和、相互聯(lián)動(dòng)，是“藏象學(xué)說”與“陰陽(yáng)學(xué)說”的有機(jī)結(jié)合。作為五臟六腑之氣輸注的穴位，背俞穴與募穴的聯(lián)動(dòng)性是主要特點(diǎn)，無論其陰陽(yáng)的屬性或是對(duì)臟腑功能的調(diào)控，背俞穴與募穴二者相互倚靠，募為陰，在胸腹，俞為陽(yáng)，在腰背，橫向貫穿臟腑經(jīng)絡(luò)，形成有別于上下的經(jīng)絡(luò)通路?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰?！标庩?yáng)之間，剛?cè)岵?jì)，相互為用。

呂教授對(duì)俞募配穴之法熟稔于心，其常言取穴之道如遣將調(diào)兵，精妙之處在于唯才是用，穴不在多而在于精?！秱摗纷鳛榉綍妫卺槾谭矫?，以取穴精妙著稱，尤擅使用期門[6]，為書中記載最多的穴位，也是呂教授治療頑固性呃逆的主穴之一?！伴T穴”作為人體重要的腧穴類屬,多在人體各腔室連通位置,為連通各腔室的關(guān)隘要塞,與建筑之門的“出入”功能相應(yīng)[7]。期門為肝之募腧，有疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之功，同時(shí)位居中焦，可調(diào)暢上下，溝通肺腎,是氣機(jī)之開闔、把守周身氣血運(yùn)行出入的關(guān)鍵穴位?！端貑枴ち⒅即笳摗吩弧俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保f明期門開闔功能的重要意義[8]。呂教授認(rèn)為，期門穴乃治療頑固性呃逆的關(guān)鍵之極、中軍之主，不可或缺。

章門既是脾之募穴、臟之會(huì)，又隸屬于足厥陰肝經(jīng)。章門為臟之會(huì)首見于《難經(jīng)》“經(jīng)言八會(huì)者，何也？然，府會(huì)太倉(cāng)，臟會(huì)季脅，筋會(huì)陽(yáng)陵泉，髓會(huì)絕骨，血會(huì)膈俞，骨會(huì)大杼，脈會(huì)太淵，氣會(huì)三焦外一筋直兩乳內(nèi)也”，“季脅”在《針灸甲乙經(jīng)》中的釋義即為章門。在《圣濟(jì)總錄·卷第一百九十一·針灸門》足厥陰肝經(jīng)篇中記載“章門二穴，脾之募，一名長(zhǎng)平，一名脅髎，在大橫外，直臍季脅端”[9]。呂教授熟稔相生相克之理，脾土生肝木，生理上肝、脾相互為用，肝木疏脾土，脾土營(yíng)肝木[10]，一榮俱榮，一損俱損，而作為肝、脾之募，章門、期門同樣有相生的關(guān)系。同時(shí)章門作為臟之會(huì)、脾之募，既可將臟之氣匯聚于一處，又可運(yùn)化水谷精微及輸布津液，主養(yǎng)四臟，因此呂教授認(rèn)為，“五臟取稟于脾”大概皆因于章門，其與期門穴互為所用，則氣血得順。

中脘作為胃之募、腑之會(huì)，首見于《針灸甲乙經(jīng)》，古時(shí)有多種別名，如“太倉(cāng)”“胃脘”等。楊繼洲在《針灸大成·卷七》中對(duì)中脘位置的表述為“上脘下一寸,臍上四寸,居心蔽骨與臍之中”，而在胸腹正中任脈之內(nèi)。中脘順接自上而下之水谷，轉(zhuǎn)承自下至上之精氣，主胸腹病證，所謂在其位、謀其政，其不僅為六腑之氣會(huì)聚之處，同時(shí)因?yàn)椤傲苑A于胃”，胃又屬土，因此其為六腑之大源，尤其擅長(zhǎng)疏導(dǎo)中焦氣機(jī)逆亂，常以補(bǔ)法為主。脾胃互為陰陽(yáng)相通，胃之募穴多與脾之募穴互為所助。脾胃互用自古有之，《針灸甲乙經(jīng)·卷八》中對(duì)脾胃互用一說也有記載“胃脹者,中脘主之,亦取章門”[11]。呂教授認(rèn)為，脾胃虛弱可有多種原因，結(jié)合現(xiàn)代人們的飲食習(xí)慣、作息規(guī)律，基本可歸結(jié)為以肝木乘脾、肝胃不和及脾胃自身氣虛為主，脾胃自身的虛損是根本，因而脾胃三焦之亂，必須補(bǔ)調(diào)脾胃以和之。

呂教授所取諸穴之中，大多歸經(jīng)于肝、脾、肺，且均為關(guān)隘要塞之位，其認(rèn)為頑固性呃逆之標(biāo)雖為氣逆而行，本質(zhì)上則為“不通、不順、不和、不調(diào)”，其中“不和”尤為重要，和而后能順，氣血順則氣逆可消，病可解。

3 調(diào)暢心理，疏郁解結(jié)

呂教授總結(jié)頑固性呃逆患者的患病規(guī)律為“壓力大”與“性格躁”并存，尤其心理暗示效應(yīng)可使癥狀嚴(yán)重程度被無限放大。呂教授在有意誘導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力并使其精神舒緩后，呃逆可見明顯緩解；而當(dāng)有意誘導(dǎo)患者專注于呃逆癥狀，患者呃逆癥狀旋即開始頻繁發(fā)作，有時(shí)甚至影響正常交流。呂教授所選膻中、內(nèi)關(guān)皆屬于手厥陰心包經(jīng)穴，與足厥陰肝經(jīng)穴配伍共用。膻中擅于調(diào)氣降逆，益氣通脈，振奮心陽(yáng)，寬胸利氣，尤擅調(diào)降心脈之氣[12-13]。《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，《針灸逢源·任脈穴考》曰“膻中為氣之會(huì)，氣病治此”，且膻中與中脘同為任脈穴位，二者同經(jīng)配伍，互為轉(zhuǎn)承，不僅可理順氣血，同時(shí)可改善氣血瘀滯，有調(diào)暢心理郁結(jié)的功效[14]，可改善情緒焦躁。手厥陰心包經(jīng)穴內(nèi)關(guān)理氣和胃，寧心安神，和中降逆，為治療胃、心、神志疾病等最常用穴[15]。《靈樞·邪客》曰“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也,其臟堅(jiān)固,邪弗能容也。容之則心傷,心傷則神去,神去則死矣。故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)”。可見手厥陰心包經(jīng)對(duì)心神、心率、神智的調(diào)控起主導(dǎo)作用[16]?；颊叩慕箲]情緒是果而非因，只要將頑固性呃逆予以有效治療，情緒焦慮即可不治而愈[17]。但呂教授認(rèn)為，情緒與呃逆相互影響，并無因果之別，在調(diào)順臟腑氣血的同時(shí)，更要疏解心理郁結(jié)，因此呂教授在臨床上多與此類患者相聊甚久，從中探尋心結(jié)以開導(dǎo)，此為治心，同時(shí)在治療上注意相應(yīng)取穴，心身共治，往往可產(chǎn)生意想不到的效果。

4 結(jié) 語

頑固性呃逆病因不明，目前多認(rèn)為與神經(jīng)異常傳導(dǎo)有關(guān)，而在排除器質(zhì)性病變后，患者的情緒和心態(tài)會(huì)隨之沉悶、焦躁，導(dǎo)致病情加重，繼而出現(xiàn)失眠、乏力、精神不振、抑郁等精神問題[18]。呂教授認(rèn)為，頑固性呃逆患者治療依從性普遍較差，在治療方案制訂上必須去繁就簡(jiǎn)治療以提高患者的依從性。呂教授臨證治療頑固性呃逆應(yīng)用俞募配穴，1組：期門、章門、中脘、膻中、內(nèi)關(guān)；2組：膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞。俞募相配，堪稱大簡(jiǎn)，而在針刺行針手法上，除內(nèi)關(guān)需稍強(qiáng)刺激外，其余穴位均為得氣即可。呂教授將其臨床經(jīng)驗(yàn)歸納為“取穴宜精，刺激宜輕”八字治療總綱，臨床指導(dǎo)取穴施治取得了良好效果。