張亞斌，茍玲，韓春彥，裴菊紅，趙存，豆欣蔓,2

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，甘肅蘭州市730000

壓力性損傷是指在壓力、剪切力、摩擦力、水分等因素的綜合作用下，造成皮膚和皮下組織的局部損傷，可表現(xiàn)為皮膚完整性損傷或者出現(xiàn)開放性傷口，通常發(fā)生在身體受壓迫、有剪切力或者骨隆突出時(shí)[1]。壓力性損傷是脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，約25% SCI 患者在住院期間會(huì)出現(xiàn)壓力性損傷，在康復(fù)期間壓力性損傷的發(fā)生率為10%～48%[2-4]。美國(guó)最新一項(xiàng)研究顯示，在SCI患者康復(fù)出院的第1 年中，壓力性損傷的發(fā)生率約41%，因壓力性損傷而發(fā)生的再次入院率為10%～32%[5-6]。壓力性損傷的發(fā)生使SCI 患者康復(fù)受挫，皮膚感染加重并出現(xiàn)其他健康問(wèn)題，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院次數(shù)增加，醫(yī)療成本增加，并限制患者選擇其他醫(yī)療條件的康復(fù)和治療，同時(shí)降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者出現(xiàn)心理問(wèn)題[7-8]。加拿大預(yù)防與管理SCI 壓力性損傷最佳實(shí)踐指南指出，使用客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)SCI患者的皮膚狀況、活動(dòng)能力和臨床特征等進(jìn)行評(píng)估，可以更有效地預(yù)防和降低甚至避免壓力性損傷的發(fā)生[9]。

本文綜述SCI 患者壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以期為預(yù)防SCI患者發(fā)生壓力性損傷提供參考依據(jù)。

1 發(fā)生機(jī)制

SCI 患者壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制主要包括血管損傷、氧供應(yīng)量減少和膠原合成受損。

SCI 后血管床張力的喪失和普遍血管舒張狀態(tài)的出現(xiàn)導(dǎo)致血管內(nèi)阻力降低，受體密度的降低導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)異常反應(yīng)，從而增加血管舒張的趨勢(shì)[10]。血管舒張的增加會(huì)損害組織的灌注以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、酶和氧氣向組織的輸送，增加機(jī)體發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

周圍“健康”組織中氧供應(yīng)的減少會(huì)損害上皮細(xì)胞在損傷傷口周圍的遷移，降低損傷傷口的氧梯度，從而阻礙血管的生成。在傷口的最初閉合和重建階段，膠原蛋白的構(gòu)建會(huì)因此受到損害，影響傷口的愈合[12]。

膠原蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，是形成新的肉芽組織的基礎(chǔ)，使皮膚和組織具有抗損傷的抗拉強(qiáng)度[13]。SCI 患者皮膚的敏感性降低，缺乏構(gòu)建膠原蛋白所需的氨基酸和酶。SCI患者皮膚的敏感性降低導(dǎo)致羥化酶的活性明顯降低，膠原纖維缺陷，削弱細(xì)胞外組織基質(zhì)。因此，SCI 患者更容易發(fā)生壓力性損傷。

2 危險(xiǎn)因素

SCI 患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素主要包括人口學(xué)因素、醫(yī)源性因素和疾病因素。

2.1 人口學(xué)因素

人口學(xué)因素主要包括年齡的增長(zhǎng)[14]，吸煙[15]，運(yùn)動(dòng)功能受損、運(yùn)動(dòng)水平低下[14]，認(rèn)知功能受損[16]等。此外，營(yíng)養(yǎng)不良、低血細(xì)胞比容以及白蛋白下降也是患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[17]。

2.2 醫(yī)源性因素

醫(yī)源性因素主要包括住在醫(yī)院或者療養(yǎng)院[14]、睡眠用藥[14]、手術(shù)的次數(shù)及部位。不同術(shù)式產(chǎn)生的瘢痕組織不同，對(duì)術(shù)后壓力性損傷產(chǎn)生的影響不同，手術(shù)切口位于骶尾部的發(fā)生率較高[18]。初次手術(shù)的SCI 患者壓力性損傷的發(fā)生率低于兩次及以上手術(shù)患者的發(fā)生率[19]。兩次以上手術(shù)會(huì)對(duì)患者的皮膚造成更嚴(yán)重的傷害，皮膚愈合功能下降，愈合階段延長(zhǎng)，在此期間極易發(fā)生壓力性損傷。

2.3 疾病因素

肺部疾病[20]、腎臟疾病[14]、糖尿病[14]、身體痙攣[14]、神經(jīng)損傷[21]等都與SCI 患者發(fā)生壓力性損傷有著密切的聯(lián)系。完全性脊髓損傷患者壓力性損傷的復(fù)發(fā)率是不完全性脊髓損傷患者的2.3 倍，完全癱瘓的SCI 患者壓力性損傷的復(fù)發(fā)率是截癱患者的1.8倍[21]。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 脊髓損傷壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale,SCIPUS)

SCIPUS 是針對(duì)SCI 患者壓力性損傷評(píng)估研制的量表。該量表的條目主要是根據(jù)對(duì)176 例SCI 患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得來(lái)的，一共包含7 個(gè)方面，15 個(gè)條目：①活動(dòng)水平；②身體的移動(dòng)能力；③SCI 的嚴(yán)重性，包括2 個(gè)條目，自主神經(jīng)反射不良或者嚴(yán)重和SCI 的完全性或不完全性；④尿失禁的嚴(yán)重程度；⑤既存的現(xiàn)狀，包括7 個(gè)條目，分別是年齡、吸煙、肺部疾病、心臟疾病或者心電圖異常、腎臟疾病、認(rèn)知功能受損、糖尿??；⑥SCI 患者所在的場(chǎng)所(療養(yǎng)院或者醫(yī)院)；⑦營(yíng)養(yǎng)狀況，主要包括2 個(gè)條目，貧血(血細(xì)胞比容<36%)、白蛋白<3.4 g/L或者總蛋白<6.4 g/L[17]。

該量表中4 個(gè)條目有3 個(gè)選項(xiàng)，分別為年齡(< 35 歲=0，35～64 歲=1，> 64 歲=2)、身體的移動(dòng)能力(不受限制=0，部分受限=1，完全受限=3)、活動(dòng)水平(獨(dú)立行走=0，輪椅=1，臥床=4)、吸煙(從不=0，以前吸煙=1、當(dāng)前吸煙=4)。其余條目均包含是和否兩個(gè)選項(xiàng)，賦值分別為1 分和0 分?？偡?(最佳預(yù)后)～25(最差預(yù)后)分?？偡帧? 分，表明患者處在發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)之中[9]。

所有18歲及以上SCI患者在入院時(shí)，均可使用該量表進(jìn)行評(píng)估，所有的評(píng)估應(yīng)在72 h內(nèi)完成，同時(shí)還應(yīng)采集患者的其他信息，包括病變的性質(zhì)、性別以及入院時(shí)是否有壓力性損傷的存在。Delparte等[22]發(fā)現(xiàn)，SCIPUS 的綜合信度較好，且有利于對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，可以有效降低SCI 壓力性損傷的發(fā)生。該量表的敏感性較好(84.2%)，特異性較差(36.8%)，只有在患者入院2～3 d內(nèi)對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較好，超出時(shí)間范圍，效果則不理想[17]。因此，對(duì)SCI 患者壓力性損傷的評(píng)估需要進(jìn)一步在臨床研究中得到驗(yàn)證。

3.2 急性脊髓損傷壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale Acute,SCIPUS-A)

SCIPUS-A 是由Salzberg 等在1999 年研制的主要用于急性SCI 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，是脊髓損傷后第一次住院期間評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確指標(biāo)[23]。SCIPUS-A 的制定主要是基于對(duì)急性SCI患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析，根據(jù)不同危險(xiǎn)因素的占比系數(shù)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行賦值，回歸分析中用到的危險(xiǎn)因素主要包括病變的水平和密度(脊髓病變的部位和嚴(yán)重程度)、活動(dòng)水平、呼吸困難、身體移動(dòng)能力、水分的存在、血清白蛋白水平降低(< 34 g/L)和血清肌酐升高(>100 μmol/L)。

SCIPUS-A 主要包括癱瘓程度、失禁的程度(大小便失禁、失禁次數(shù))、身體移動(dòng)性、活動(dòng)水平、血清肌酐、白蛋白、肺部疾病7個(gè)條目，總分0(最佳預(yù)后)～25(最差預(yù)后)分?？偡帧?8分，表明SCI患者處在發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)之中。

SCIPUS-A 相較于SCIPUS 在臨床應(yīng)用較少，應(yīng)用范圍局限。Ash[24]對(duì)1998 年至2000 年創(chuàng)傷性SCI 患者首次入院使用SCIPUS-A 評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓力性損傷的患者中只有33%評(píng)分>18分，而未發(fā)生壓力性損傷的患者中有95%評(píng)分<18分，表明該量表的特異性較高，敏感性相對(duì)較差。使用接收者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)對(duì)該量表進(jìn)行評(píng)定時(shí)得出，曲線下面積(area under curve,AUC)值為0.5，表明該量表的預(yù)測(cè)能力一般。因此，該量表并未在臨床研究中進(jìn)行推廣使用。

3.3 Norton量表

該量表是第一個(gè)用于評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的量表，是由Norton 等基于臨床專業(yè)知識(shí)研制，并在1962 年首次應(yīng)用于臨床，主要用于老年人的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[25]。該量表主要包括身體因素、精神因素、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁5 個(gè)方面，每個(gè)條目分4個(gè)等級(jí)，總分5～20分，分?jǐn)?shù)越低表明發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，總分<14分表示有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Wellard等[26]發(fā)現(xiàn)，使用Norton量表對(duì)SCI患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可以有效將患者篩選分層，并量化壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但是，Norton量表評(píng)分系統(tǒng)中使用的類別廣泛，且大部分依賴于使用者的主觀解釋，存在較大的變數(shù)，導(dǎo)致結(jié)果的可信度下降，且該量表的特異性變化范圍大(31%～94%)，結(jié)果的穩(wěn)定性受到質(zhì)疑[27]。Hulsenboom 等[28]和Kwong等[29]的橫斷面研究和前瞻性隊(duì)列研究均表明，該量表效度和信度較差，僅使用Norton量表對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)對(duì)過(guò)度預(yù)測(cè)患者的風(fēng)險(xiǎn)，從而造成對(duì)護(hù)理資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療成本的增加。因此該量表對(duì)SCI 壓力性損傷的評(píng)估存在一定的局限性。

3.4 Braden量表

Braden 量表是由Braden 和Bergstrom 在1987 年構(gòu)建，該量表基于大量文獻(xiàn)資料和臨床經(jīng)驗(yàn)開發(fā)，是以壓力性損傷危險(xiǎn)因素為標(biāo)準(zhǔn)建立的評(píng)分表[30]。它是目前臨床上用于評(píng)估壓力性損傷效果最好、使用最廣泛的量表之一。Braden量表主要包括感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)以及剪切力和摩擦力6個(gè)條目。每個(gè)條目都有相應(yīng)的賦值，其中感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)的分值為1～4 分，剪切力和摩擦力的分值為1～3分，總分6～23分，總分越低風(fēng)險(xiǎn)越大，總分≤16分表示有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，SCI 患者總分≤10 分，表示患者有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[31]。Lim 等[32]發(fā)現(xiàn)，Braden 量表作為醫(yī)院最常使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，具有足夠的敏感性、特異性和可靠。Bergstrom 等[33]采用多中心的方法測(cè)量Braden 量表的效度發(fā)現(xiàn)，該量表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果較好，且在患者入院48～72 h 內(nèi)使用效果最佳。但此量表缺乏評(píng)估SCI 相關(guān)特異性因素的條目，因此對(duì)SCI 壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 Waterlow量表

該量表是Waterlow 在1985 年基于文獻(xiàn)分析和專家共識(shí)提出的，用于臨床壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[34]。量表主要內(nèi)容包括體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、皮膚狀況、失禁、活動(dòng)性和藥物，同時(shí)還包含組織營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和手術(shù)或創(chuàng)傷等特殊條目，總分4～40 分，分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高[35]。Waterlow 量表結(jié)構(gòu)效度和表面效度較好，但是內(nèi)容效度中年齡和性別有待于優(yōu)化[34]。該量表在臨床試驗(yàn)中敏感性良好，特異性較低，涵蓋的危險(xiǎn)因素較為全面，因此適用于各種疾病患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[36]。Wellard等[37]發(fā)現(xiàn)，Waterlow 量表應(yīng)用于SCI患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，預(yù)測(cè)結(jié)果要優(yōu)于護(hù)理人員依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，但條目缺乏足夠證據(jù)支持，使得結(jié)果的可信度受到質(zhì)疑。

3.6 Gosnell量表

1973 年Gosnell[38]在Norton 量表的基礎(chǔ)上通過(guò)文獻(xiàn)分析和臨床經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建Gosnell量表，用于SCI患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估。該量表主要包括精神狀態(tài)、失禁狀況、身體控制、行動(dòng)能力和進(jìn)食5 個(gè)方面，每個(gè)條目1～4 分，總分從0(最佳預(yù)后)～25(最差預(yù)后)分。該量表有著較為系統(tǒng)的評(píng)分方法，對(duì)評(píng)估人員的要求較低，評(píng)估耗時(shí)短，5～10 min即可完成，但是未見(jiàn)該量表在其他研究中的驗(yàn)證和應(yīng)用，有效性有待考證。

3.7 Abruzzese量表

1985 年，Abruzzese[39]基于Norton 量表和Gosnell 量表構(gòu)建Abruzzese量表。該量表主要包括7個(gè)方面，一般身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)性、失禁、營(yíng)養(yǎng)(口服營(yíng)養(yǎng)攝入、口服液體攝入)、易患疾病(血管疾病、神經(jīng)疾病、糖尿病、貧血等)，每個(gè)條目0～3分或0、1分、4分、6分，總分0(最佳預(yù)后)～30(最差預(yù)后)分，總分≥12分表示SCI患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。量表的評(píng)價(jià)條目簡(jiǎn)短，對(duì)評(píng)價(jià)人員的要求較低，易在臨床推廣使用。但是該量表的敏感性較低(21.8%)，且部分條目存在主觀性過(guò)強(qiáng)的缺陷，因此該量表對(duì)SCI 患者壓力性損傷的評(píng)估存在著一定的局限性。

3.8 功能獨(dú)立性測(cè)量(Functional Independence Measure,FIM)

1987 年，Keith 等建立適用于所有患者在康復(fù)期間進(jìn)行功能獨(dú)立性評(píng)估的量表[40]。該量表包括18個(gè)條目，主要涵蓋個(gè)人護(hù)理評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、穿衣等)、移動(dòng)能力(移動(dòng)到床、椅子、上廁所等)、運(yùn)動(dòng)能力(步行、爬樓梯)和社會(huì)認(rèn)知能力(人際關(guān)系、解決問(wèn)題能力、記憶力等)，每個(gè)條目1～7分，其中1～2分表示完全喪失功能獨(dú)立性，3～5 分表示部分喪失功能獨(dú)立性，6～7分表示完全功能獨(dú)立性，總分18～126分，分?jǐn)?shù)越高表示患者獨(dú)立性越強(qiáng)[41]。Flett 等[42]對(duì)該量表進(jìn)行敏感性和特異性分析以界定臨界值，將各條目分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，采用二分類法進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIM 可以有效預(yù)測(cè)SCI患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是該量表中關(guān)于SCI 相關(guān)的特異危險(xiǎn)因素較少，在未來(lái)的研究中應(yīng)基于更廣泛的文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)制定出證據(jù)等級(jí)高、更適合評(píng)估SCI患者壓力性損傷的量表，更好地預(yù)防和改善SCI患者壓力性損傷的發(fā)生和結(jié)局。

4 小結(jié)

上述量表中，SCI患者?？剖褂玫墓ぞ甙⊿CIPUS、SCIPUS-A、Abruzzese 量表和Gosnell 量表，普適性工具包括Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表和FIM。每個(gè)評(píng)估工具都有利弊，因此在選擇工具時(shí)，應(yīng)該考慮以下問(wèn)題：①信度與效度能否滿足研究需求；②是否適合所要評(píng)估的人群；③考慮評(píng)估工具對(duì)評(píng)估人員的要求，評(píng)估人員是否有資質(zhì)使用；④在臨床的使用過(guò)程中是否需要調(diào)試。研究人員應(yīng)綜合考慮臨床實(shí)際情況和工具的適用性，在理性思考的基礎(chǔ)上選取適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具。

使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)SCI 患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施預(yù)防和干預(yù)措施，可以減少和改善壓力性損傷的發(fā)生和結(jié)局，縮短患者病程，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，改善患者生活質(zhì)量。目前SCI 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表較多且各有利弊，在臨床選擇量表時(shí)，研究者應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際，權(quán)衡利弊，選擇適合患者的評(píng)估量表。同時(shí)，應(yīng)開展更多多中心、大樣本的試驗(yàn)，進(jìn)一步探討不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的作用，為臨床進(jìn)行SCI 患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估提供更多的參考依據(jù)。