陳勝燕，焦夢(mèng)鈺，連帥杰，李慶海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003)

隨著人們生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，中老年人發(fā)病率較高。西醫(yī)治療冠心病多為藥物和手術(shù)方法，大多患者行心臟造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查顯示血管狹窄70%以上，建議行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。此法解決了危重心肌缺血患者的梗死問(wèn)題，降低了病死率。但手術(shù)亦存在局限性，尤其是心臟支架或搭橋后的并發(fā)癥處理較為棘手[1]。研究表明，心臟支架術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10.67%，部分患者出現(xiàn)術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄、術(shù)后焦慮抑郁及藥物不良反應(yīng)[2]。隨著冠心病術(shù)后中醫(yī)治療的研究，中醫(yī)治療療效也日漸凸顯出優(yōu)勢(shì)。

李慶海教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，從事心血管疾病臨床研究多年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病術(shù)后心系諸癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)將李慶海教授治療心臟支架或搭橋術(shù)后心系病的經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 中醫(yī)對(duì)心臟支架或搭橋術(shù)后的認(rèn)識(shí)

冠心病支架或搭橋術(shù)后出現(xiàn)的心系癥狀屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”“真心痛”等范疇。其病位在心，為本虛標(biāo)實(shí)之證，多由外邪侵襲、情志失調(diào)、年老體衰等導(dǎo)致；張仲景《金匱要略》以“陽(yáng)微陰弦”高度概括了其病機(jī)[3]；治法有活血化瘀、益氣補(bǔ)血、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)等。部分心臟支架或搭橋術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)氣短、乏力、心前區(qū)憋悶疼痛等癥狀，甚至癥狀較術(shù)前加劇。李慶海教授認(rèn)為術(shù)后諸癥反復(fù)出現(xiàn)或加重的原因主要有3個(gè)方面，其一，術(shù)后氣血耗傷，機(jī)體虛弱易感受外邪，邪盛氣虛導(dǎo)致病情加重；其二，患者術(shù)后癥狀緩解后，存在飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、不忌煙酒，導(dǎo)致肥胖、痰濕內(nèi)盛等問(wèn)題，使病情加重，纏綿難愈；其三，患者心臟支架或搭橋術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度焦慮、抑郁癥狀，長(zhǎng)期致病。謝小強(qiáng)等[4]認(rèn)為術(shù)后血液的異常狀態(tài)未發(fā)生本質(zhì)改變，易再次造成冠狀動(dòng)脈慢性狹窄，引起心前區(qū)憋悶、疼痛等癥狀；術(shù)后患者氣血大傷，出現(xiàn)面色發(fā)黃、頭暈、心悸、失眠、盜汗等癥狀，且“宗氣不足”，出現(xiàn)氣短聲低，動(dòng)則汗出，脈搏無(wú)力或心律失常等癥狀。

冠心病術(shù)后病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣、血、陰、陽(yáng)虛為本虛，痰飲、濕濁、瘀血為標(biāo)實(shí)。李慶海教授認(rèn)為該病可由氣虛、陰虛、氣滯、痰濁、瘀血、熱毒致病，既可單獨(dú)致病又可兼夾致病。氣虛則無(wú)力推動(dòng)機(jī)體津血正常運(yùn)行，久之產(chǎn)生痰飲、瘀血，痰瘀互結(jié)，化為熱毒。氣虛、痰瘀互結(jié)為冠心病術(shù)后心系病的關(guān)鍵病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)氣化痰、祛瘀解毒為大法。

2 中醫(yī)對(duì)心臟支架或搭橋術(shù)后的辨證施治

李慶海教授受《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯的啟發(fā)，自擬冠脈寧通方，方藥組成為黃芪片、瓜蔞、酒薤白、法半夏、白術(shù)、枳實(shí)、陳皮、絞股藍(lán)、丹參、紅花、黃連片、三七粉、水蛭粉等。該方主要用于治療冠心病術(shù)后氣虛、痰瘀互結(jié)兼有熱毒者，可有效治療冠心病術(shù)后患者心前區(qū)疼痛，長(zhǎng)期規(guī)律服藥還可防治支架術(shù)后再狹窄。治療時(shí)可辨證加減用藥，治療不同證型的心系病證，并不拘于氣虛、痰瘀互結(jié)兼有熱毒證。李慶海教授認(rèn)為冠心病術(shù)后病位在心，與五臟六腑相互影響，治療上注重顧護(hù)脾胃，兼調(diào)心肝。脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰濁痹阻胸陽(yáng)，胸陽(yáng)不振，阻滯氣機(jī)，久則致瘀，致心脈痹阻，因此痰瘀互結(jié)亦是心脾病理上相互影響的一種體現(xiàn)，脾胃和，則心自安。

3 方藥分析

李慶海教授臨床常以黃芪補(bǔ)氣調(diào)動(dòng)機(jī)體氣血運(yùn)行，用量可達(dá)40～100 g。術(shù)后氣傷血耗易發(fā)生氣虛血瘀、心脈痹阻，氣虛無(wú)以化津液，聚濕成痰，久之痰瘀互結(jié)致病。現(xiàn)代醫(yī)家岳美中治療冠心病亦重用黃芪、薤白之品[5]，兩藥補(bǔ)而不滯，溫而不凝，使瘀血祛，新血生。瓜蔞化痰散結(jié)，理氣寬胸；法半夏辛溫通陽(yáng)，燥濕化痰；瓜蔞、法半夏同用加強(qiáng)燥濕化痰、散結(jié)之功；白術(shù)益氣健脾祛濕；枳實(shí)理氣化痰；陳皮健脾，理氣化痰，可解黃芪補(bǔ)氣太過(guò)，致胸憋悶之弊端。白術(shù)、枳實(shí)、陳皮合用可祛痰邪，復(fù)脾運(yùn)；紅花活血化瘀止痛；丹參、當(dāng)歸涼血祛瘀；紅花、丹參合用加強(qiáng)活血化瘀之功；絞股藍(lán)健脾益氣、化痰，為治療氣虛兼血瘀胸痹之良藥；水蛭粉具有化瘀利水作用，適用于冠心病術(shù)后肢體水腫兼有瘀象的患者，用量1～2 g[6]；黃連性寒涼，具有緩解黃芪、半夏溫燥之功。全方扶正兼祛邪，補(bǔ)而不過(guò)，滋而不膩，清而不寒，諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、祛瘀解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪有保護(hù)心血管細(xì)胞，穩(wěn)定及改善冠狀動(dòng)脈血流作用，能降低血小板聚集，穩(wěn)定斑塊[7]；紅花增加冠狀動(dòng)脈血流量，減輕心肌缺血[8]；絞股藍(lán)有降低血脂、強(qiáng)心作用[8]，是中老年人防治心腦血管病的有效中藥。

4 典型案例

患者，男，64歲，2018年5月11日初診。主訴：發(fā)作性心前區(qū)憋悶疼痛3年余，加重1年余?，F(xiàn)病史：患者3年前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，休息后可緩解，未予治療。1年后頻發(fā)心絞痛，3個(gè)月前出現(xiàn)胸悶、劇烈胸痛，疼痛程度較前加重且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查冠狀動(dòng)脈造影示：左主干可見斑塊，末端局限狹窄60%，累及前降支及回旋支開口；前降支中段節(jié)段性狹窄95%；回旋支散在斑塊，鈍緣支彌漫性狹窄80%；右冠狀動(dòng)脈近段閉塞。后行心臟支架植入手術(shù)，植入支架4枚。既往史高血壓3年，最高達(dá)145/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)；輕度脂肪肝8年，平素口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物?？滔掳Y：心前區(qū)憋悶疼痛，伴喉嚨發(fā)緊，氣短，活動(dòng)后明顯加重，雙下肢酸沉無(wú)力，口干口苦，偶有頭暈、耳鳴，記憶力下降，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩。西醫(yī)診斷：冠心?。桓哐獕孩窦?jí)。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛兼痰瘀熱毒。治以補(bǔ)氣兼化痰，活血祛瘀，清熱解毒。方藥組成：黃芪50 g，麩炒白術(shù)20 g，瓜蔞20 g，酒薤白30 g，法半夏9 g，枳實(shí)10 g，丹參30 g，紅花10 g，黃連片10 g，桂枝6 g，羌活10 g，三七粉3 g(沖服)，水蛭粉2 g(沖服)，14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2018年5月24日二診：諸癥較前緩解，運(yùn)動(dòng)及勞累后輕微胸悶，休息可自行緩解，仍氣短，頭暈，耳鳴，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)滑。守上方黃芪加至80 g，紅花加至20 g，桂枝加至10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2018年6月14日三診：運(yùn)動(dòng)后無(wú)胸悶胸痛，情緒波動(dòng)時(shí)偶有胸悶，氣短明顯減輕，偶有頭暈、耳鳴，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白水滑，脈弦細(xì)滑。守上方黃芪加至90 g，14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2018年7月2日四診：訴胸悶胸痛、氣短未再發(fā)作，諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)肢體乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白稍膩，脈弦滑。繼續(xù)守方服用，囑患者上述藥量減半，每2～3日服用1劑鞏固治療。

隨訪至今，患者上述諸癥好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，近1年內(nèi)活動(dòng)鍛煉均未誘發(fā)心絞痛及其他不適癥狀，且血壓狀態(tài)平穩(wěn)。2019年7月27日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查冠狀動(dòng)脈CT示：左冠狀動(dòng)脈主干無(wú)斑塊，未見異常狹窄，右冠狀動(dòng)脈主干可見支架植入，管腔未見狹窄，回旋支及鈍緣支輕度狹窄，后降支動(dòng)脈圓錐支、內(nèi)壁尚光滑，管腔未見狹窄和擴(kuò)張。

按語(yǔ)：本例患者行冠心病支架術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)心絞痛及其他不適癥狀，經(jīng)服用西藥控制無(wú)效，李慶海教授予以自擬冠脈寧通方去陳皮，加桂枝、羌活治療。方中以大量劑黃芪扶正，兼活血化瘀，理氣寬胸；與清熱解毒藥物配伍，扶正祛邪；少量桂枝可溫陽(yáng)化氣，推動(dòng)血液循環(huán)，改善肢體怕冷癥狀；羌活具有止痛的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，羌活可增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，改善心肌缺血，緩解心絞痛[8]。

5 小結(jié)

李慶海教授精究醫(yī)理，注重醫(yī)德，擅長(zhǎng)治療冠心病術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重心系病證。采用自擬冠脈寧通方加減治療冠心病術(shù)后心系病證，有助于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步探討及研究。心系病證屬沉疴痼疾，患者須長(zhǎng)期規(guī)律服藥方可見效，且常保持飲食有節(jié)，生活規(guī)律，靜心養(yǎng)性。