孫河，王麗媛,2，董霏雪

五臟中肝與眼的關(guān)系最為密切，肝的疏泄功能調(diào)和是雙眼發(fā)揮正常生理功能的保障。筆者30 多年來在中醫(yī)基本理論指導下，結(jié)合臨床經(jīng)驗，建立“疏肝通竅法”治療眼科疑難雜癥，有較多收獲和體會，現(xiàn)整理如下，以期提高眼科疑難雜癥的療效。

1 疏肝通竅法的理論基礎

“肝開竅于目”，在中醫(yī)五臟之中，肝與眼的關(guān)系尤為密切。《靈樞·脈度篇》[1]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明了肝氣的條達對維持雙眼正常的生理功能至關(guān)重要。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣調(diào)和，人體的氣機調(diào)暢，脾胃的升降出入有序，肺氣的宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)，心腎相交晝夜和諧，則雙眼明亮視物清晰，故古人有“肝為五臟之賊”“諸證肝病十居六七”的理論?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》[1]載：“肝足厥陰之脈經(jīng)……上入頏顙，連目系”，指出肝經(jīng)與眼的聯(lián)系最為密切，且是唯一與眼直接相連的經(jīng)絡。近代，陳達夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[2]提出“肝經(jīng)的玄府通暢、肝氣上升……就能分辨五色”，反之，若肝失疏泄，則氣血津液不能濡養(yǎng)雙目，就會導致眼病的發(fā)生。因此肝氣的調(diào)和、肝血的充足、肝經(jīng)的調(diào)暢是保持目竅通暢狀態(tài)、雙眼發(fā)揮正常功能的基礎。

隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加，許多不良情緒都會影響肝的疏泄功能，導致肝的氣機郁滯，形成肝郁之證，肝郁證患者往往會出現(xiàn)眼的生理功能變化乃至眼病的發(fā)生。臨床上情志因素是許多眼病的常見誘因之一。焦慮、緊張、抑郁、憤怒等不良情緒，可直接或間接引起房角關(guān)閉，眼底血管的收縮，視網(wǎng)膜血供障礙等導致急性或慢性眼病的發(fā)生和發(fā)展。

《素問·六元正紀大論》[3]最早提出“木郁達之”的治療方法，指的是對于肝郁之證，應首先采用疏肝之法使其氣機通暢條達，是肝郁證眼病治療的重要理論基礎。通過疏泄調(diào)暢肝的氣機，改善患者情志，能夠恢復臟腑之氣血對目竅的濡養(yǎng)，促進雙眼功能的恢復。經(jīng)絡是氣血運行的通道，其中肝經(jīng)與眼直接相連，與此同時，《靈樞·大惑論》[1]提出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，闡明了五臟六腑與眼均通過經(jīng)絡有著密切的聯(lián)系，而“通竅”既是通目竅，又是通經(jīng)絡，使經(jīng)絡通暢，五臟六腑之氣血能夠上注于目，則目竅通矣?！笆韪瓮ǜ[法”正是基于以上理論提出的，即在治療肝郁證眼病的過程中應疏肝、通竅并舉，以取得事半功倍的效果。

中醫(yī)五臟之肝，喜條達而惡抑郁，其證多郁，每每變證、并病有之。疏肝之法柔和不宜攻伐，應分層次，辨證論治，隨病機而遣方用藥，疏肝必兼理氣、通絡、健脾，明目藥與引經(jīng)藥配合，常用藥物包括柴胡、石菖蒲、郁金、香附、路路通、牡丹皮、全蝎、川芎、當歸、延胡索、蘇梗、葛根等，諸藥合用，方有疏肝理氣、通絡明目的功效。筆者以“疏肝通竅法”先后創(chuàng)立了通竅明目1、2、3、4 號系列方劑，分別針對外傷、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼導致的視神經(jīng)損害，辨病與辨證相結(jié)合，在治療肝郁證眼病的過程中往往都能取得良好的效果[4]。針刺亦是筆者臨證常用方法，主張辨證施針，循經(jīng)取穴，創(chuàng)立了“疏肝通竅針法”。“疏肝通竅針法”以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴位為主穴，與眼局部穴位、經(jīng)外奇穴相配合。其中眼局部穴位球后穴是經(jīng)外奇穴，筆者曾就此提出球后穴歸經(jīng)應為足厥陰肝經(jīng)。并對肝氣郁滯型患者采用疏肝通竅法結(jié)合“竅明穴”針刺，往往能夠取得令人滿意的療效?！案[明穴”為臨床經(jīng)驗穴，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁開2 cm 的區(qū)域，其下為大腦皮層視覺中樞的投影區(qū)，臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)，針刺該部位能夠提高患者視力和平均光敏度，改善視野缺損和視神經(jīng)誘發(fā)電位，可能起到調(diào)動視覺高級中樞功能的作用，并以此提出“喚醒”假說。

2 疏肝通竅法治療眼科疾病的應用

2.1 原發(fā)性青光眼

原發(fā)性青光眼患者發(fā)生視神經(jīng)損害和視野缺損，病理性眼壓升高，部分患者眼壓降至正常范圍后其視功能仍進行性損害[6]。中醫(yī)在青光眼視神經(jīng)保護方面具有明顯的優(yōu)勢，中醫(yī)學認為原發(fā)性青光眼是由于肝氣失調(diào)，氣血失和，經(jīng)脈不利，導致目中玄府閉塞，珠內(nèi)氣血瘀滯所致?！秾徱暚幒?nèi)障》[7]指出：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿患，用意太過者，每有此患?！闭f明思慮過度，情志不遂，肝氣郁滯可導致青光眼的發(fā)生。五臟中，肝既與眼的關(guān)系最為密切，又受情志的影響最大。筆者早在90 年代初期就提出平素性格急躁易怒的交感神經(jīng)偏亢患者發(fā)生青光眼的比例更高[8]，隨后在對256 例原發(fā)性青光眼患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有90.96%的患者符合肝郁證的辨證特點，且大部分患者性格急躁易怒，發(fā)病前后均表現(xiàn)為肝郁證的體質(zhì)特征[9]。一項對1979 年—2010 年青光眼相關(guān)中醫(yī)文獻的統(tǒng)計顯示，“肝郁氣滯”證青光眼占83.9%[10]。同時，國內(nèi)外研究[11-12]發(fā)現(xiàn)的A 型性格、焦慮抑郁等不良情緒與青光眼的關(guān)系更印證了這一學說。

在臨床診治患者的過程中發(fā)現(xiàn)，許多青光眼患者發(fā)病前都有外界壓力或精神刺激等誘因，大部分急性期患者都存在口苦咽干、心煩易怒等肝郁氣滯的癥狀，在肝郁體質(zhì)者中青光眼的發(fā)病率更高，且疾病嚴重程度與患者肝郁程度相關(guān)[13]。《外臺秘要·眼疾品類不同候一首》[14]有“綠翳青盲……皆從內(nèi)肝缺管，眼孔不通所致也”的論述，指出了肝經(jīng)、目竅不通同樣是青光眼發(fā)生的原因之一，這與現(xiàn)代醫(yī)學認識到的青光眼房水循環(huán)受阻相吻合。在青光眼的臨床治療中，筆者采用以“疏肝通竅法”為治療原則的通竅明目4 號，首選通過“疏肝”緩解患者的肝郁狀態(tài)，有效控制已發(fā)生的視神經(jīng)損害，同時患者視力的改善又能減少患者的不良情緒，阻止疾病進一步發(fā)展，維持患者的視功能[15]。與此同時，通過“通竅”疏通臟腑經(jīng)絡，特別是肝經(jīng)運輸氣血、濡養(yǎng)目竅的通道和房水循環(huán)的通道，使雙眼得到濡養(yǎng)，眼壓維持穩(wěn)定，提高青光眼的治療效果。臨床研究[16]顯示，疏肝通竅法治療青光眼的療效顯著，優(yōu)于單純應用控制眼壓藥物，并能夠降低患者血液粘稠度，改善患者的血液循環(huán)。為進一步揭示疏肝通竅法保護視神經(jīng)的作用機制，本課題組對“疏肝通竅法”開展了一系列基礎實驗研究[17-22]，發(fā)現(xiàn)該方法對青光眼模型動物視網(wǎng)膜組織形態(tài)具有保護作用，并能夠調(diào)控STAT3、Bclxl、MMP-9 等分子，影響miRNAs 的表達，發(fā)揮視神經(jīng)保護作用。

2.2 視神經(jīng)炎

視神經(jīng)炎是眼科常見的臨床疾病，多由非特異性炎癥、各類感染和免疫介導性疾病導致的視神經(jīng)炎性脫髓鞘引發(fā)[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療常采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療[24]，但其副作用不容忽視[25]。中醫(yī)學很早就對視神經(jīng)炎有了一定的認識，可歸為“目系暴盲”范疇，并認為肝氣郁結(jié)、臟腑精氣不能上榮于目是本病的主要發(fā)病機制之一，一項針對109例視神經(jīng)炎患者的中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，中青年肝郁氣滯型視神經(jīng)炎患者比例最高，約占總患者數(shù)的12.8%[26]。另一項對視神經(jīng)炎患者性格類型分析發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)情緒問題的A 型性格占患者比例的71.9%，并提出肝氣不暢導致的視神經(jīng)炎可能與提高交感神經(jīng)興奮性，去甲腎上腺素水平升高，繼而影響視神經(jīng)組織周圍血液供應和血管活性物質(zhì)代謝有一定關(guān)系[27]。

在臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯型視神經(jīng)炎常為亞急性發(fā)病，以眼球后方疼痛、或轉(zhuǎn)動時疼痛為主要癥狀，蓋由肝氣郁滯、目絡受阻、氣血不通、不通則痛導致。氣血不能上榮于目，目系失養(yǎng)，繼而視力驟降，患者往往伴有胸脅脹滿、口苦咽干、食少納呆、抑郁寡歡、善太息、脈弦等肝郁之證。針對這類患者，采取“疏肝通竅法”為治療原則的通竅明目2 號方劑，緩解患者肝郁證候，疏通受阻目系經(jīng)絡，使患者情志條達，氣血上灌于目，從而控制視神經(jīng)炎的進一步發(fā)展，最大程度保護患者視功能。

2.3 甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼病是甲狀腺疾病的常見眼部并發(fā)癥，也可見于甲狀腺功能正常者，是最常見的眼眶病之一，與自身免疫及全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)相關(guān)[28]。筆者在近40 年的臨床工作中觀察到，其病因主要是受到強烈刺激而發(fā)病。治療方法包括皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療和手術(shù)治療，對重癥行眶減壓術(shù)，易復發(fā)且副損傷較大[29]。早在隋代巢元方的《諸病源候論》[30]中就有“目珠子脫出候”的記載，并指出其發(fā)病機制為“風熱痰飲，漬于臟腑，陰陽不和，肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，令脫出”。中醫(yī)學稱本病為“鶻眼凝睛”，以其“猶鶻眼之珠，赤而綻凝者”而得名。近代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗將本病分為肝郁氣滯、氣虛痰濕、痰瘀阻絡、肝腎陰虛等證型，其中肝郁氣滯型以疏肝通絡為主要治法[29]。近代名中醫(yī)陳如泉教授[31]認為本病病位在目，病本在肝，大多與情志因素有關(guān)，乃肝氣郁結(jié)，郁久化熱所致。

筆者認為肝氣郁結(jié)，結(jié)于頭頸發(fā)為癭病，表現(xiàn)為甲狀腺腫，眼球突出，其中非浸潤性突眼患者多急躁易怒，以眼球突出、目赤腫痛、消谷善饑為主要臨床特點，蓋因肝氣郁滯化火，橫逆克脾，脾失健運，肝火灼液為痰，痰火犯目，導致眼球突出。治宜疏肝清熱，化痰散結(jié)，通竅明目。浸潤性突眼患者以眼部纖維增生為主要臨床表現(xiàn)，常伴有球結(jié)膜水腫、分泌物增多等臨床表現(xiàn)，其病理機制為肝郁橫逆克脾，脾失健運，水濕內(nèi)停于目，在疏肝通竅的同時酌加健脾化濕利水之品，使肝氣舒暢，目竅通暢，水濕得以消除。

2.4 葡萄膜炎

葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體等眼內(nèi)組織的炎癥反應性疾病均可歸為葡萄膜炎，該病易反復發(fā)作，治療不當可導致失明，嚴重影響患者的日常生活及工作[32]。目前西醫(yī)對葡萄膜炎的治療常采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗炎藥，用藥早期能夠取得明顯的治療效果，但長期應用副作用較大[33]。本病在中醫(yī)學屬“瞳神緊小”“瞳神干缺”“視瞻昏渺”等范疇，早在唐代孫思邈就在《銀海精微》[34]中指出本病“瞳仁小者肝之實，瞳仁大者肝之虛”的發(fā)病機制，認識到本病的發(fā)生與肝的功能失調(diào)密切相關(guān)。綜合近代醫(yī)家對葡萄膜炎的認識，其中急性期葡萄膜炎主要與肝經(jīng)風熱、肝膽濕熱相關(guān)，慢性期辨證主要為肝腎陰虛、正虛邪戀等有關(guān)[35-36]。

筆者認為針對葡萄膜炎的治療應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，急性期患者，應采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，利用西藥盡早控制疾病的進展，配合中藥增效減毒，提高臨床療效，應用疏肝通竅法，并酌加清熱利濕解毒之品，疏通肝經(jīng)郁滯之氣，使肝經(jīng)實火、肝膽濕熱得以下行。對于仍需使用小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療的慢性期患者，隨著藥物的副作用逐漸顯現(xiàn)，患者情緒往往較差，在肝腎陰虛的同時常伴有肝氣郁結(jié)，因此在補益肝腎、滋陰降火的同時進行疏肝通竅，能夠改善患者的不良情緒，恢復患者受損視力，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使中西醫(yī)療法取長補短，提高患者的治愈率。

2.5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的眼底血管病，以阻塞靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜出血、水腫為臨床特征，其繼發(fā)的黃斑水腫可能導致患者的視力永久性損害[37]。本病多起病急驟，患者視力下降迅速，嚴重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)主要采用激光光凝術(shù)、玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 抗體或糖皮質(zhì)激素等[38]。本病屬中醫(yī)學“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家將本病病機歸因于肝失條達、氣郁阻絡、血溢脈外[39]，治療中應秉承疏肝行氣、活血化瘀的治療原則，以調(diào)暢肝脈氣機作為治療的根本，恢復目系血脈的通暢。

筆者認為“氣為血之帥，血為氣之母”二者相伴而行于目系，肝具有“以血為體，以氣為用”的生理特點，肝氣條達，血行通暢，是保障眼正常生理功能的基礎，若肝失條達，氣機不利，則血行不暢，導致的瘀血、出血發(fā)生于眼部，就會形成視網(wǎng)膜靜脈阻塞，影響患者視力后，更會使其情志不舒，肝郁加重。研究[40]發(fā)現(xiàn)，性格孤僻，情志抑郁者更容易發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞，且隨著疾病的加重其繼發(fā)黃斑水腫的比例也較高。在臨床實踐中同樣發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象，認為這與患者視力下降后，肝郁加重、橫逆克脾、脾失健運、水濕內(nèi)停于目系；或治療過程中應用大量活血化瘀之品，而未采取疏導肝氣，繼而導致血溢脈外，累及黃斑有關(guān)。清代著名醫(yī)家唐容川曾指出“治一切血癥總不外乎理肝也”[41]，故在治療本病的過程中在采用或活血化瘀的同時應配合疏肝通竅法，使肝氣疏泄有度，目竅血脈通暢，氣血方可上榮于目，患者的視力得以盡快恢復。對于伴有繼發(fā)黃斑水腫的患者在健脾利濕的基礎上應用疏肝通竅法可緩解患者的肝郁狀態(tài)，提高臨床治療效果。

2.6 梅杰綜合征

梅杰綜合征（meige syndrome，MS）是一類以雙眼眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙，面部肌張力失調(diào)導致不自主運動為主要臨床表現(xiàn)的錐體外系疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，可能與心理因素、藥物、創(chuàng)傷、遺傳等相關(guān)[42]。由于本病可影響患者的面部表情和容貌，給患者的生活和社交帶來較大的負面影響，患者常伴有焦慮、抑郁等負面情緒。本病目前尚無根本治療方法，臨床常采用口服藥物、肉毒毒素局部注射和腦深部電刺激術(shù)治療[43]，均存在一定的不良反應[44-45]。本病屬于中醫(yī)“胞輪振跳”“目風”范疇，《素問·至真要大論》[3]指出：“諸風掉眩，皆屬于肝”，本病之“肝風”多屬“虛風”，即患者肝氣郁結(jié)，情志不暢，肝郁脾虛，脾為后天之本，氣血生化之源，血虛生風，客于頭面，牽拽胞瞼、顏面振跳。與此同時，肝氣郁滯、氣血虧虛，久病入絡，目竅失養(yǎng)，導致眼瞼開合失司，頭面經(jīng)絡筋脈失養(yǎng)，顏面拘急痙攣。

筆者認為本病的發(fā)生多以肝郁為本，患者發(fā)病前多有不良情緒及生活工作上的壓力，發(fā)病后顏面部的癥狀為患者帶來更多困擾，加重了患者肝郁的程度?；颊咔橹静粫?，肝郁日久，就會導致臟腑功能失調(diào)，氣血津液虧虛、運行不暢，繼而筋脈失養(yǎng)，癥狀加劇。在臨床治療本病患者時，以“疏肝通竅法”為治療原則，首先通過疏肝解郁，針對本病肝氣郁滯之本，緩解患者因疾病導致的不良情緒，使肝氣條達，脾氣健運，同時通調(diào)目竅氣血經(jīng)絡，佐以健脾養(yǎng)血，取其“治風先治血，血行風自滅”之義，使氣血上榮于頭面目竅，胞輪得氣血之濡養(yǎng)，風邪去而肌肉安。

3 小結(jié)

肝郁證誘發(fā)的情志因素是導致眼科疾病發(fā)生的重要病因，肝郁氣滯證在內(nèi)障眼病、眼科雜癥及某些外障眼病特別多見。肝郁日久導致氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)目竅，同時眼病發(fā)生后，患者因眼病導致的不良情緒又會加重肝郁，使得眼疾進一步加重。眼科的肝郁氣滯證因其特殊性，疏肝與通竅并用是提高臨床療效的關(guān)鍵。臨床治療眼科疾病應重視辨證，在關(guān)注病因病機的同時從多方面考慮疾病發(fā)展過程中的病理變化，做到標本同治，緩急兼顧，以期取得更好的治療效果。