夏燕婷，王淑靜，韋企平，孫艷紅

糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）是臨床各科常用的藥物之一，超生理量的激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等多種藥理作用，常被用于治療免疫或免疫相關(guān)性疾病，抑制各類炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，并可搶救危急重病。盡管激素臨床應(yīng)用廣泛且療效快而顯著，但激素也可減弱機體抵抗力、阻礙組織修復(fù)并延緩組織愈合、抑制兒童生長發(fā)育，還可造成水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等，長期應(yīng)用激素具有較大副作用，尤其在基層醫(yī)院，不規(guī)范的大量激素長期應(yīng)用或未按療程隨意減撤藥量較為常見，?？蓪?dǎo)致病情反復(fù)或嚴重的并發(fā)癥。故業(yè)內(nèi)常將激素比喻為一把“雙刃箭”。對需要超生理劑量中、長療程使用激素治療的疾病，在充分發(fā)揮其藥效的同時，如何拮抗或消弱激素的副作用,一直是臨床面對的巨大挑戰(zhàn)。一般認為激素為純陽辛溫之品，中醫(yī)中藥的整體調(diào)理在緩解激素不良反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢，如何在激素依賴性疾病中發(fā)揮減毒增效的作用，是中醫(yī)領(lǐng)域多年來關(guān)注的重點。本文就中藥如何參與激素治療特發(fā)性視神經(jīng)炎的理論認識進行了初步回顧，并對相關(guān)中醫(yī)藥治療的實踐經(jīng)驗做初步介紹。

1 內(nèi)源性激素的合成和調(diào)控

韋企平教授[1]曾專題論述內(nèi)源性激素的合成和調(diào)控，以及主要藥理作用和超生理劑量長期使用對機體的影響，激素的三個調(diào)節(jié)作用，即反饋調(diào)節(jié)、晝夜自發(fā)性節(jié)律（即周期調(diào)節(jié)）及應(yīng)激調(diào)節(jié)對臨床具體用藥尤其具有較強指導(dǎo)意義。在此強調(diào)，必須了解不同激素的藥效特點和給藥最佳途徑，以及用藥適應(yīng)癥和禁忌癥。根據(jù)不同病程病情選擇適宜用藥時間、給藥途徑和劑量，適時序貫減藥并掌握好維持劑量及停藥時機，此為激素治療的基本程序。

2 中藥類激素作用的理論和既往實驗研究

國內(nèi)1963 年首次用外源性激素研制腎上腺皮質(zhì)功能抑制—腎陽虛動物模型獲得成功，該實驗研究證實該動物模型的病理生理變化能被溫補腎陽中藥所糾正。提示溫補腎陽、培補命門可以減輕激素負反饋引起的下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPAT)軸抑制副作用[2]。沈自尹等[3]通過臨床證明滋陰瀉火藥可減輕激素造成的陽亢盛的外象,并且激素對垂體-腎上腺軸的抑制作用減輕了60%～70%，故研究認為激素造成的陽亢盛現(xiàn)象應(yīng)該配以滋陰瀉火藥加以調(diào)節(jié)。在后續(xù)采用實驗兔模型完全模擬臨床過程中，又進一步證明了滋陰瀉火藥可保護垂體-腎上腺軸，可減輕垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)能力所受損害,研究還發(fā)現(xiàn)激素在肝臟里的代謝速度可被滋陰瀉火藥延緩,從而使體內(nèi)的激素量維持在相對正常的水平,并可改善機體的脂肪代謝。由此，沈自尹[4]提出“補腎藥”有類激素樣作用,而因該類藥物無外源性激素副作用,能起到類似外源性激素對神經(jīng)內(nèi)分泌的免疫抑制作用,因此在需要撤除激素時，可用補腎中藥替代口服激素。吳曉凌[5]采用隨機分組試驗研究了補腎助陽合劑對實驗動物下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能的影響，證明補腎助陽合劑可通過興奮下丘腦而促進腎上腺皮質(zhì)的分泌,但該合劑本身不具有皮質(zhì)激素其他作用。焦一鳴等[6]則通過歸納激素所治病癥及可能出現(xiàn)的全身副作用，結(jié)合中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血理論，對激素的性味、歸經(jīng)和功效進行了深入探討。因激素可大補元氣，溫陽固脫，開竅醒神，并可疏肝利膽、納氣平喘、祛風(fēng)止癢等功效，故認為激素性屬大熱，味甘，歸于腎、脾、肝、膽、心經(jīng)。又以有“少火生氣”之意，故認為激素應(yīng)屬純陽之品。

3 激素對中醫(yī)證型變化的文獻回顧

作為外源性“純陽”之品的激素大劑量使用易導(dǎo)致相火妄動、耗傷陰液，陰不制陽故常出現(xiàn)陰虛火旺證；在激素撤減至一定量時，氣隨陰液一并消耗，證型常由陰虛向氣虛轉(zhuǎn)化，而呈氣陰兩虛證；長期使用激素后，一旦停用，正氣損耗，還可出現(xiàn)脾腎俱虛，脾虛則中氣下陷，腎虛則不能固攝。劉杭衛(wèi)[7]觀察154例服用激素的患者，所患病包括多種自身免疫性疾病、血液病等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在服用激素10 d 后，所有患者均出現(xiàn)不同程度陰虛、甚至陰虛陽亢的癥狀。而激素在減撤過程中，患者的證型又向陽虛轉(zhuǎn)化。上述結(jié)果表明,應(yīng)用激素可以干擾中醫(yī)證型。綜合文獻報告，激素治療和減撤過程中常出現(xiàn)的證型及證型轉(zhuǎn)變依次如下。

3.1 陰虛火旺

大量使用激素會使水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，暗耗腎中之陰精，導(dǎo)致腎陰虧損，腎水不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生，而出現(xiàn)口干咽燥、五心煩熱、潮熱盜汗、食欲亢進、失眠少寐、多毛、痤瘡等體征，四診還可發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)紅少津、苔少、脈細數(shù)等一派陰虛火旺之候，同時還能耗散機體元氣，抑制機體內(nèi)源性“少火”的生成，此即所謂“陽勝則陰病”“壯火食氣”。陰虛火旺證常出現(xiàn)在大劑量使用激素的初期階段[8]。

3.2 痰濕瘀熱蘊結(jié)

陰虛火旺日久,耗陰損津，煉液為痰,導(dǎo)致痰熱互結(jié)；激素減量過程中又可致陽氣懈惰,氣機郁滯,從而導(dǎo)致濕熱互結(jié)或痰瘀互結(jié),出現(xiàn)滿月臉、水牛背、面色黧黑、小便黃、舌苔黃膩等癥,并容易繼發(fā)或加重感染,痤瘡難愈。多在在激素應(yīng)用一段時間之后發(fā)生[9]。

3.3 陰陽兩虛

長期或反復(fù)大量應(yīng)用激素，病人陰虛日久，陰虛則無以生陽化氣，致使陽氣生成不足且無所依附而耗散，造成“陰損及陽”。若此時外源性的溫陽之品已經(jīng)撤減，則逐漸形成陰虛為主的陰陽俱虛之象。臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、肢冷畏寒、自汗盜汗、五心煩熱、舌淡胖少津、脈弱無力而數(shù)，多發(fā)生在激素的撤減階段[10]。

3.4 脾腎陽虛

在激素停用以后，雖然患者的病情趨于穩(wěn)定，但是長期大量的激素應(yīng)用使機體處于陰陽失衡的狀態(tài)，機體正氣一時難以恢復(fù)，臨床常表現(xiàn)為肢體頭面浮腫、畏寒肢冷、腰膝冷痛、納差、甚或五更泄瀉，舌質(zhì)淡胖、舌苔白滑、脈沉遲無力等脾腎陽虛之癥狀[11]。

4 臨床研究和初步認識

4.1 臨床研究

本課題組近年對109 例視神經(jīng)炎進行的中醫(yī)證候?qū)W研究，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎以肝腎陰虛型和肝郁氣滯型多見，分別占31.2%和29.4%[12]。鑒于近1/3 病例以肝腎陰虛為主，加上多數(shù)病例曾在或仍在服用首診醫(yī)院給予的激素治療，持續(xù)超生理劑量的激素治療必然使肝腎陰虛，繼則出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。隨后又觀察了增液地黃湯干預(yù)治療陰虛火旺型視神經(jīng)炎的臨床療效[13]。研究共納入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院就診的視神經(jīng)炎患者合計60例，并分試驗組45 例（激素加中藥），對照組15 例（僅用激素），分別觀察兩組治療前后視力、視野（平均敏感度MS、平均缺損MD）、中醫(yī)癥候積分等，進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果證明，對仍用激素治療的視神經(jīng)炎患者加用滋陰降火的增液地黃湯干預(yù)治療，更有助于改善患者的視功能和提高療效，并減輕激素的副作用、改善患者的癥狀。

4.2 初步認識

視神經(jīng)炎（optic neuritis,ON）病因復(fù)雜，近年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會神經(jīng)眼科學(xué)組專家共識[14]推薦視神經(jīng)炎以病因分型為基礎(chǔ)進行臨床診療。其中臨床最常見的特發(fā)性視神經(jīng)炎，包括多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis-related optic neuritis，MS-ON）、視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica-related optic neuritis，NMO-ON）和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)ON 及自身免疫性視神經(jīng)病等，大多仍是激素治療的適應(yīng)癥，其中部分重癥或纏綿難愈的ON，還需大量或長期激素序貫治療。尤其到本院就診的ON 患者，幾乎都在外院長期超生理量用過激素治療或帶激素藥來診。部分病例因病情仍難以有效抑制或常有反復(fù)，尋求中醫(yī)治療。由于就診患者大多病程較長，以腎陰虧損，陰虛火旺之證居多。故選擇增液地黃湯為基本方（增液湯合六味地黃湯），方中重用熟地黃滋腎陰、益精髓、培補下元而固本；生地黃清熱涼血兼以養(yǎng)陰壯水，玄參滋陰降火、清熱解毒，三藥共為君藥；山茱萸滋腎益肝，麥冬潤肺養(yǎng)陰，清心除煩，山藥健脾益腎，三藥共為臣藥，君臣相配，腎肝脾肺之陰并補，以補腎陰為重；佐使藥澤瀉配熟地黃而瀉腎濁又使補而不膩，牡丹皮可清瀉肝火以制山茱萸溫?zé)嶂?，茯苓滲脾濕并助山藥健脾，諸藥合用共奏滋陰清熱、壯水制火之效。但在激素使用過程中，隨著激素用量的減少，一方面外源性的“純陽”之品減少，而致助陽作用逐漸減弱。另一方面，病程遷延，“孤陰不長，獨陽不生”，陰虛日久，陰損及陽，導(dǎo)致陽氣生化無源，無所依附，而出現(xiàn)陰虛為主兼有陽虛，甚則陽虛為重的陰陽俱虛之證，故在臨床治療過程中應(yīng)根據(jù)患者病情的發(fā)展變化隨癥加減。通常在激素遞減至接近身體正常生理分泌劑量（如強的松5～10 mg）時，少數(shù)患者可能病情“復(fù)燃”，故應(yīng)在激素減量前1 周左右，又需酌情加入溫補腎陽之品，以求陰陽并補之效?？稍谏戏交A(chǔ)上減麥冬、玄參，加鎖陽和仙靈脾。該兩味中藥均味甘、性溫，補腎助陽，合用可能有助于興奮下丘腦而促進腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，部分補充因激素減量而造成的內(nèi)源性激素的分泌不足。此外，在治療過程中患者的證型亦可能出現(xiàn)熱毒、濕重、血瘀等轉(zhuǎn)變，應(yīng)根據(jù)證型變化隨時調(diào)整方藥。

5 小結(jié)

總之，視神經(jīng)炎是一類病因復(fù)雜、病情變化快而易反復(fù)的疾病，每個病例病情的嚴重程度、病程、全身伴隨疾病或合并癥、對治療的反應(yīng)及患者的體質(zhì)和依從性均不同。即使是所稱專家共識或指南的激素應(yīng)用方法也要根據(jù)不同病情和用藥反應(yīng)隨時調(diào)整用藥方案。課題組多年臨床研究并觀察認為，中醫(yī)的整體觀念和辨證論治，以及隨證型轉(zhuǎn)變化裁方藥有其優(yōu)勢。中藥參與治療ON，可減少激素用量,縮短療程，減輕激素副作用，防止病情“反跳”，但須在激素應(yīng)用過程中全程參與化裁方藥，從而穩(wěn)定和改善患者的視功能。