于婷婷，常 悅，李 萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院PET/CT室，黑龍江 哈爾濱 150086)

骨與軟組織肉瘤是異質(zhì)性惡性間充質(zhì)腫瘤，占小兒實(shí)體惡性腫瘤的20%以上，占成人實(shí)體惡性腫瘤不足1%[1]，發(fā)病率相對(duì)較低，但多數(shù)患者惡性程度高，預(yù)后差。早期診斷是提高骨與軟組織肉瘤治療效果的關(guān)鍵。目前臨床常用于診斷骨與軟組織肉瘤的影像學(xué)方法包括X線、CT、MRI及骨顯像等。近年來，PET/CT逐漸應(yīng)用于骨與軟組織肉瘤的診斷、治療效果評(píng)估及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面[2]。本文對(duì)18F-FDG PET/CT在骨與軟組織肉瘤中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 診斷骨與軟組織肉瘤

腫瘤細(xì)胞糖酵解速率升高，18F-FDG PET/CT顯示局部FDG異常高攝取[3]。MIWA等[4]觀察18F-FDG PET/CT鑒別良惡性骨與軟組織肉瘤的效果及局限性，發(fā)現(xiàn)最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value， SUVmax)鑒別診斷良性病變與原發(fā)性骨與軟組織肉瘤的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為67.9%、92.9%和80.4%。ETCHEBEHERE等[5]對(duì)納入10項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT對(duì)肌肉骨骼軟組織病變的診斷準(zhǔn)確率較高，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為0.96(0.90,1.00)、0.77(0.67,0.86)和0.88(0.85,0.91)，最佳SUVmax閾值為2.4。通常認(rèn)為FDG異常高攝取提示具有復(fù)發(fā)或進(jìn)展傾向的惡性腫瘤[6]。然而，侵襲性良性腫瘤和炎性病變PET/CT亦可表現(xiàn)為FDG高攝取，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[7]。已知假陽(yáng)性病變包括色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、結(jié)節(jié)病、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、韌帶樣型纖維瘤病、巨細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、軟骨母細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、非骨化性纖維瘤以及感染等。惡性腫瘤中脂肪肉瘤和軟骨肉瘤亦可能導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果[8-10]。18F-FDG PET/CT可能無法準(zhǔn)確反映肌肉骨骼腫瘤的惡性潛能，但可提示病變中包含的細(xì)胞成分。對(duì)于不同組織學(xué)亞型的腫瘤，應(yīng)更具體地考慮18F-FDG PET/CT的用途，如欲進(jìn)行分級(jí)、分期或監(jiān)測(cè)等。

2 腫瘤分級(jí)

18F-FDG PET/CT可用于非侵入性腫瘤分級(jí)。與低級(jí)別肉瘤相比，高級(jí)別肉瘤FDG攝取量顯著增加[11]。一項(xiàng)對(duì)89例骨與軟組織肉瘤患者的研究[12]表明，18F-FDG PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value， SUV)與組織學(xué)分級(jí)、細(xì)胞構(gòu)成、有絲分裂活動(dòng)及P53表達(dá)密切相關(guān)。MACPHERSON等[13]回顧性分析2007—2014年493例不同級(jí)別骨與軟組織肉瘤957次連續(xù)PET/CT掃描圖像，結(jié)果顯示高級(jí)別骨與軟組織肉瘤與高SUVmax相關(guān)，尤其是未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、易位性肉瘤(尤因肉瘤、滑膜肉瘤、肺泡橫紋肌肉瘤)、去分化脂肪肉瘤和骨肉瘤。18F-FDG PET/CT可以區(qū)分低級(jí)別軟骨肉瘤與高級(jí)別軟骨肉瘤，多數(shù)高級(jí)別肉瘤平均SUVmax值>10。CT和PET均能檢出肺轉(zhuǎn)移性疾病的發(fā)生部位，PET/CT對(duì)發(fā)現(xiàn)骨、肌肉和內(nèi)臟隱匿轉(zhuǎn)移具有優(yōu)勢(shì)，部分患者經(jīng)PET/CT檢查后TNM分期由M0期轉(zhuǎn)為M1期，提示對(duì)于高級(jí)別骨與軟組織肉瘤患者行18F-FDG PET/CT檢查可提高TNM分期準(zhǔn)確性。另一方面，盡管在高級(jí)別骨與軟組織肉瘤中觀察到SUVmax增加，但FDG攝取不能明確區(qū)分Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)、良性與Ⅰ級(jí)肉瘤。FOLPE等[12]發(fā)現(xiàn)，低級(jí)別(Ⅰ級(jí))與高級(jí)別(Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí))肉瘤SUV值存在重疊，骨巨細(xì)胞瘤等良性腫瘤FDG攝取亦較高，提示對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)時(shí)，18F-FDG PET/CT尚不能代替活組織檢查和組織病理學(xué)檢查。

3 治療效果監(jiān)測(cè)

18F-FDG PET/CT對(duì)于骨與軟組織肉瘤患者的另一主要用途是監(jiān)測(cè)治療效果，可早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療無反應(yīng)者，及時(shí)調(diào)整治療方案。既往研究[14-15]多集中于探討FDG攝取與腫瘤壞死之間的關(guān)系，化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)后SUVmax降低幅度與軟組織肉瘤壞死程度及患者預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析[16]結(jié)果顯示，化療前(SUV1)和化療后(SUV2)骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值與組織學(xué)反應(yīng)相關(guān)，SUV2/SUV1<0.5或SUV2<2.5是腫瘤壞死的預(yù)測(cè)因子。EARY等[17]前瞻性評(píng)估新輔助化療中期腫瘤攝取FDG水平與治療效果及預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)治療前與治療中期腫瘤SUVmax之間的差值與預(yù)后相關(guān)，并可評(píng)估治療反應(yīng)。MUHEREMU等[18]認(rèn)為18F-FDG PET/CT是評(píng)估骨與軟組織肉瘤新輔助化療效果的非侵入性方法。BENZ等[19]觀察術(shù)后接受新輔助化療的高級(jí)別軟組織肉瘤患者，發(fā)現(xiàn)FDG攝取減少35%是腫瘤細(xì)胞對(duì)治療出現(xiàn)組織病理學(xué)反應(yīng)的敏感預(yù)測(cè)因子，F(xiàn)DG攝取減少60%對(duì)鑒別組織病理學(xué)應(yīng)答與無應(yīng)答者的靈敏度為75%，特異度為68%。

4 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移評(píng)估

肺是骨與軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移的主要部位之一，胸部CT掃描是檢測(cè)肺轉(zhuǎn)移性疾病的首選方法[20]。在發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移方面，美國(guó)放射學(xué)會(huì)適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)建議以18F-FDG PET/CT作為主要診斷工具[21]。FUGL?H等[22]對(duì)89例骨與軟組織肉瘤患者進(jìn)行回顧性分析，18F-FDG PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為27%，而對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、95%、87%及98%。丁重陽(yáng)等[23]對(duì)30例軟組織肉瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示18F-FDG PET/CT診斷軟組織肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.75%、85.71%、90.00%、88.24%及92.31%，部分患者因18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而改變治療方案。DANCHEVA等[24]采用60 min和120 min雙時(shí)相PET/CT對(duì)15例疑似局部肉瘤復(fù)發(fā)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示雙時(shí)間成像對(duì)識(shí)別高級(jí)別肉瘤局部復(fù)發(fā)更為靈敏和準(zhǔn)確，但對(duì)識(shí)別低級(jí)別肉瘤復(fù)發(fā)的益處有限。JACKSON等[25]對(duì)21例骨與軟組織肉瘤患者進(jìn)行回顧性評(píng)估，結(jié)果顯示FDG可更有效地檢測(cè)溶骨性轉(zhuǎn)移，而NaF則更有利于檢出成骨細(xì)胞病變。

5 預(yù)后評(píng)價(jià)

KUBO等[26]對(duì)18F-FDG PET/CT預(yù)測(cè)骨與軟組織肉瘤患者預(yù)后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明高SUVmax患者總生存期明顯短于低SUVmax者。根據(jù)腫瘤代謝體積 (metabolic tumor volume, MTV)及病灶葡萄糖酵解總量(total lesion glycolysis， TLG)可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。LI等[27]發(fā)現(xiàn)骨與軟組織肉瘤患者化療前SUV(SUV1)、化療后SUV(SUV2)、SUV1/SUV2、TLG及 MTV與無事件生存期和總生存期均相關(guān)，高SUV1與較高的轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。CHOI等[28]報(bào)道，TLG可較SUVmax、MTV更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)骨與軟組織肉瘤疾病進(jìn)展，且TLG評(píng)估腫瘤侵襲性的效果與病理結(jié)果相當(dāng)。SONG等[29]研究表明，基線FDG攝取值及MTV可用于預(yù)測(cè)接受新輔助化療的四肢骨肉瘤患者的治療反應(yīng)及其無事件生存期，且MTV是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

6 指導(dǎo)腫瘤活檢

較大的骨與軟組織肉瘤病灶可能具有異質(zhì)性。18F-FDG PET/CT引導(dǎo)下活組織檢查結(jié)合CT的解剖信息和PET的代謝特征[30]，可引導(dǎo)穿刺針至最高濃聚區(qū)，于腫瘤細(xì)胞最集中部位進(jìn)行取樣活檢，利于病理診斷[31]。CERCI等[32-33]研究證實(shí)PET/CT引導(dǎo)下活檢可提高病理學(xué)檢查對(duì)于骨與軟組織肉瘤的診斷效能。

綜上所述，18F-FDG PET/CT已在骨與軟組織肉瘤診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷等各領(lǐng)域顯示出優(yōu)勢(shì)，可作為CT、MRI、骨掃描等常規(guī)檢查的輔助手段。