張 婷，李 燕，張 莉，孫 瑾，程向登

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)兒童保健科，山東 濟南 250014)

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)救治能力的迅速提高，早產(chǎn)兒存活率也不斷提高。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，全球預估早產(chǎn)發(fā)生率為10.6%，我國早產(chǎn)發(fā)生率為6.9%，占全球早產(chǎn)總人數(shù)的7.8%，居世界第二[1]。早產(chǎn)兒出生后如果未及時采取有效的綜合干預，其生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況等都將明顯落后于正常足月兒。Howson等人于2013年研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱、視覺和聽覺缺陷、慢性肺部疾病的比例也明顯高于正常足月兒。另一方面，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒早期追趕生長可能增加其后期發(fā)生肥胖、2型糖尿病、胰島素抵抗、肝脂肪變性、急性或慢性腎損害及心腦血管疾病的風險[2]。怎樣才是早產(chǎn)兒最適宜的生長模式，追趕生長對早產(chǎn)兒近期、遠期的生理和神經(jīng)心理發(fā)育結局有哪些促進作用和不良影響？這些問題已經(jīng)成為近年來研究的熱點。

目前對于早產(chǎn)兒追趕生長雖然還沒有公認的標準來定義，但多以(糾正/不糾正月齡)體格指標(體重和身長)達到>-2SDs(標準差計分)，≥P3(在校正同月齡的百分位數(shù))或Z值達到-1.28(P10)，ΔZ>0.67[3]定義為追趕生長。近年來對早產(chǎn)兒和足月兒的生長評價更多使用生長曲線圖。胎齡≤36周可以選擇Olsen和Bertino生長曲線圖，矯正胎齡36～50周(足月后10周)時，F(xiàn)enton生長曲線圖是評估該階段早產(chǎn)兒縱向生長的最佳圖表。矯正胎齡44～48周(足月4～8周)后，也可使用WHO的正常兒童生長曲線圖。

許多因素影響著早產(chǎn)兒的追趕生長，多胎、低出生體重、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等都是阻礙追趕生長的危險因素，且高危早產(chǎn)兒6月齡宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生率較高，但出生后合理強化營養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生[4]。Morlacchi等[5]進行了一項介入研究，對早產(chǎn)兒進行有針對性的強化母乳喂養(yǎng)，結果顯示接受標準強化母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每周的體重增加155.0g，身長增加1.1cm，頭圍增加0.9cm，每日增長速率為12.3g·kg-1·d-1,有針對性進行強化的早產(chǎn)兒每周的體重增加205.5g，身長增加1.6cm，頭圍增加1.0cm，每日增長速率為15.7g·kg-1·d-1。與標準強化相比，個性化靶向強化可以使早產(chǎn)兒更好地生長。

1早產(chǎn)兒追趕生長促進體格發(fā)育

最佳的追趕生長對早產(chǎn)兒達到正常身高、體重有重要的促進作用。對于早產(chǎn)兒的追趕生長，國內(nèi)外學者也做了一系列研究分析。山東省千佛山醫(yī)院2019年縱向研究了599例無新生兒并發(fā)癥和營養(yǎng)問題的健康晚期早產(chǎn)兒，隨訪了出生時和生長期糾正年齡的生長參數(shù)、生長速度(ΔLengthZ、ΔWeightZ分別為身長和體重的Z分數(shù)變化)，追趕生長定義為ΔLengthZ或ΔWeightZ>0.67。身長和體重的追趕增長率分別為30.7%和46.2%。從出生到足月矯正年齡的健康晚期早產(chǎn)兒的出生后身長和體重增長速度遠遠優(yōu)于Fenton曲線參考，尤其是體重，具有普遍的追趕生長[3]。另有研究對321例早產(chǎn)兒進行體重、身長和頭圍的定期監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒大多在糾正月齡6個月內(nèi)實現(xiàn)追趕生長[4]；Troutman等[6]對1 063名早產(chǎn)兒的體重、身長進行定期隨訪，發(fā)現(xiàn)出生孕周在25周與28周的早產(chǎn)兒也可以實現(xiàn)追趕生長；李蘊慧等于2019年的研究中，關于早產(chǎn)兒實現(xiàn)追趕生長的時間及速度，他們指出主要表現(xiàn)在12月齡以內(nèi)，以6月齡之前最快，總體呈現(xiàn)先快后慢的追趕模式。雖然早產(chǎn)兒的出生體重與身長均低于足月兒，但適宜的追趕生長可以幫助早產(chǎn)兒在嬰兒期趕上足月兒的體格發(fā)育水平，最終獲得與足月兒基本一致的生長軌跡。

2早產(chǎn)兒追趕生長對神經(jīng)心理發(fā)育的影響

與正常足月嬰兒相比，早產(chǎn)兒存在認知缺陷、行為問題、語言障礙及學習能力差的幾率更大。早產(chǎn)兒的產(chǎn)后早期生長與神經(jīng)發(fā)育結果之間普遍存在正相關[7]。

2.1認知缺陷

胎齡是反映嬰兒腦發(fā)育成熟的重要指標，而腦皮質成熟是各種認知能力發(fā)展的基礎，因此早產(chǎn)兒會更容易出現(xiàn)認知障礙。Raghuram等[8]對小于29周齡的早產(chǎn)兒進行回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)較差的頭圍生長與16～36個月的運動和認知延遲有關。Guellec等[9]為明確宮內(nèi)外生長發(fā)育對極早產(chǎn)兒長期神經(jīng)功能預后的影響，對出生周齡在22～32周的極早產(chǎn)兒隨訪至8歲，結果顯示極早產(chǎn)兒中追趕生長失敗的兒童出現(xiàn)中重度認知障礙的風險顯著增加。

怎樣減輕或避免早產(chǎn)對于認知的不利影響，目前較多的研究認為，早期營養(yǎng)強化與追趕生長可以促進早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育。Sammallahti等[10]關于早產(chǎn)后營養(yǎng)對成人神經(jīng)認知結局的研究顯示出生體重極低的早產(chǎn)兒中，較高的能量和母乳攝入量預示成年后有更好的認知能力。

2.2行為問題

日本Takeuchi等[11]的研究結果顯示，未實現(xiàn)追趕生長的兒童發(fā)生行為問題的風險增加，包括注意力不集中等癥狀。李琳于2020年研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒在12～30個月存在比足月兒同一階段更多的社交情緒問題,主要表現(xiàn)在自我調控、依從性、溝通、適應功能、自主性、情感、人際互動能力等方面;Palumbi等[12]對晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和情緒行為結果的觀察性研究得出：在68位平均年齡在7.5歲的晚期早產(chǎn)兒中，32.4%的早產(chǎn)兒存在語言障礙，23.5%的存在注意力缺陷多動障礙，19.1%的存在發(fā)展性協(xié)調障礙，22.1%的存在特殊學習障礙，13.2%的存在自閉癥譜系障礙，并且還有28.0%的患兒同時存在以上兩種疾病。

綜上所述，在生長發(fā)育的各個時期，早產(chǎn)兒擁有比足月兒更多的行為問題。熊家玲等于2016年的研究結果顯示，越早完成早產(chǎn)兒追趕生長，對神經(jīng)行為發(fā)育越有利，并且大大降低了后期行為問題的發(fā)生，這也突出了早產(chǎn)兒早期追趕生長的重要性。

2.3語言障礙

極低出生體重早產(chǎn)兒在學齡前的總語言、接受性語言、表達性語言、語音意識和語法能力等方面的表現(xiàn)比同齡人差[13]；就語言的發(fā)展歷程來說，Nguyen等[14]的研究結果顯示40%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)語言發(fā)展障礙，是正常足月兒的8倍；中晚期早產(chǎn)兒對比足月兒在生長發(fā)育領域有很大的差異，各方面表現(xiàn)都相對落后，尤其是語言發(fā)育更明顯，平均差異約為0.7SD[15]。

隨著兒童保健學科的不斷發(fā)展，各項干預訓練與引導的不斷完善，在早產(chǎn)兒的語言發(fā)育初期對其進行干預與訓練，會得到很好的追趕生長。曹敏輝等于2017年的研究顯示，早產(chǎn)兒在15月齡時認知語言發(fā)育能追趕上足月兒，甚至在24月齡時會超過足月兒。

2.4學習能力

Taylor等[16]為探討早產(chǎn)兒對幼兒早期學業(yè)成績增長的影響，對145名極早產(chǎn)兒/極低出生體重兒和111名正常出生體重兒進行連續(xù)2年幼兒園跟蹤。結果顯示極早產(chǎn)兒/極低出生體重兒組在2年來的所有成績測試得分顯著低于對照組，特殊教育的安置率和年級重復率較高。在控制了智力及神經(jīng)感覺障礙等混雜因素后，追趕生長與拼寫和數(shù)學成績的差異仍然顯著。也就是說極早產(chǎn)兒/極低出生體重兒童在整個早期學年中持續(xù)存在的學習能力低下的問題。對于早期早產(chǎn)兒，在7歲半時利用影像學手段觀察腦功能及腦白質結構，發(fā)現(xiàn)雖然這部分兒童整體認知能力正常，但與工作記憶相關的大腦活動較弱，腦白質微結構也發(fā)生了改變[17]。

3早產(chǎn)兒追趕生長對代謝的影響

早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)、出生后追趕生長和兒童期生長在慢性健康問題的發(fā)展中起著重要作用，隨著早產(chǎn)兒存活率的提高，人們對他們成年后的健康狀況也越來越感興趣。早產(chǎn)兒追趕生長對身高、體重等指標具有促進作用，但早產(chǎn)兒體格發(fā)育程度不均衡，體重最明顯，身高次之，這使得身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)增大，導致追趕肥胖。一些研究表明，配方奶喂養(yǎng)的嬰兒比母乳喂養(yǎng)的嬰兒長得更快，這種生長模式與后來肥胖和心血管疾病發(fā)生風險增加有關[18]。在代謝性疾病方面，早產(chǎn)與1型糖尿病和2型糖尿病發(fā)生風險的增加有關[19]。Embleton等[20]隨訪153名早產(chǎn)兒(平均妊娠30.8周，中位出生體重為1 365g)至青春期(中位年齡為11.5歲)，定期評估其嬰兒期的生長指標，至青春期進行身體成分(雙X射線吸收測定法)、血壓、胰島素敏感性和血脂譜的測定。根據(jù)嬰兒出院后體重增加的追趕程度分組，發(fā)現(xiàn)嬰兒期體重增加與其后期代謝之間沒有顯著關聯(lián)。然而，兒童期體重增加過快(1歲以后)和隨后的身體成分(更高的脂肪質量%、脂肪質量指數(shù)和腰圍)、代謝標志物(更高的空腹胰島素水平、血壓和更低的胰島素敏感性)之間存在強烈關聯(lián)。這一研究提示，早產(chǎn)兒快速增重對健康的影響存在關鍵期，在嬰兒早期快速增重對青春期的代謝狀態(tài)沒有影響，但兒童期快速的體重增加會促進代謝綜合征的發(fā)生。

4小結與展望

早產(chǎn)會對兒童的體格、神經(jīng)心理發(fā)育及代謝產(chǎn)生廣泛的影響，增加了生長發(fā)育障礙、神經(jīng)認知缺陷、行為問題、語言障礙、學習能力下降及代謝性疾病的風險，適宜的追趕生長會減少這些風險的發(fā)生,但早產(chǎn)兒追趕生長的具體機制仍需進一步探究。關注追趕生長的關鍵期與高危人群(如小于胎齡兒等)，既保證神經(jīng)認知發(fā)育，又最大程度地降低代謝性疾病的發(fā)生風險，這將是未來早產(chǎn)兒追趕性生長研究的重點內(nèi)容。