張艷虹 朱浩寧 黃 燁 張 蕾 宋燁聞 付 妍

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急性胃腸功能障礙（AGD）是急重癥患者并發(fā)癥，約59%～62%的危重癥患者會出現(xiàn)至少一種AGD的癥狀［1］，其嚴(yán)重影響患者原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸及整體預(yù)后［2-4］。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）提出急性胃腸損傷（AGI）的概念，對AGD的相關(guān)定義進行規(guī)范，并提出了AGI分級法，現(xiàn)被廣泛用于評估AGD的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療［5］。對北京市8家三級醫(yī)院ICU的509例危重患者的前瞻性胃腸功能調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AGI 1級患者占總數(shù)的54.18%，2級以上占45.82%，結(jié)果反映了在危重患者中AGD普遍存在［6］。急重癥患者發(fā)生AGD的誘因較多，臥床、腸道菌群失調(diào)、腸缺血等是主要原因。臥床會誘發(fā)包括骨骼肌萎縮、深靜脈血栓、壓瘡等一系列并發(fā)癥［7］，而急重癥患者因多種原因在相對較長一段時間被動臥床。同期存在的感染、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素與被迫臥床一起構(gòu)成急重癥患者發(fā)生AGD的主要原因。

1 “久臥傷氣”——AGD從調(diào)理“氣機”防治

1.1 從“治未病”入手，預(yù)防急重癥發(fā)生 AGD急重癥患者常病情復(fù)雜，易發(fā)生多系統(tǒng)合并病，隨著病情進展由一臟逐漸發(fā)展為多臟功能不全?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》有“圣人不治已病治未病”，即提出在疾病初期要有未病先防的預(yù)判。《素問·玉機真臟論》有“肝受氣于心，傳之于脾”，《難經(jīng)·七十七難》云“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，均提出已病者傳變的觀點。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“繼發(fā)系統(tǒng)功能不全”不謀而合，例如嚴(yán)重感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙、急性腎功能不全等，這都是已病傳變的表現(xiàn)。故在急重癥患者臨床治療中應(yīng)用中醫(yī)治未病思想，早期行預(yù)防性治療可有效減少AGD發(fā)生。受此啟發(fā)，已有若干預(yù)防各類急重癥患者發(fā)生AGD的研究被報道，涉及味覺刺激［8］、集束化護理操作［9］等。但尚未形成完整的理論支持。

1.2 “久臥”的定義 《素問·宣明五氣篇》中有“久視傷血，久臥傷氣……是謂五勞所傷”，第一次提出臥床傷“氣”的理論。然“久臥”中何為“久”尚未有定論，普遍認(rèn)為“久臥”泛指長期臥床或不能離床，然詳細(xì)推敲原文，《宣明五氣篇》承接《藏氣法時論》專篇闡述五臟生理病理變化規(guī)律。“久臥傷氣”源于五勞所傷范疇，與“臥”相對應(yīng)的是視、坐、立、行，根據(jù)詞文平行對仗關(guān)系，“久”不能理解為持續(xù)或長期，而應(yīng)指代所有違反人自然生理規(guī)律的行為。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中提到“人徒知久行久立之傷人，而不知久臥久坐尤傷人也”。從文中“久行久立”與“久臥久坐”對應(yīng)亦可知，“久”非指持續(xù)不斷，一切違背天人自然的躺臥均可視為“久臥”。急重癥患者除感染率高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、常常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物外，還有一個共性，即被動長期臥床。這個時期長度不一，但通常大于7 d。一項針對健康人群的研究顯示，35 d的強制臥床可誘發(fā)功能性便秘與胃腸脹氣［10］，而在急重癥患者中誘發(fā)AGD的時間通常更短，針對急重癥患者AGD發(fā)生率的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在入住ICU后被動臥床的0～7 d中發(fā)生AGD的概率幾乎為100%［6］。從“久臥傷氣”理論可知，急重癥患者因被動臥床必會“傷氣”，繼而發(fā)生一系列病變，臨床尤以AGD發(fā)生為主。中醫(yī)治療時可從“氣”論治。

1.3 AGD防治更重“氣機” 急重癥患者發(fā)生AGD可能性極大，結(jié)合前述“久臥傷氣”，中醫(yī)治療當(dāng)從“氣”入手防治。氣既是組成人體的精微物質(zhì)，也是人體生命活動的具體表現(xiàn)?！峨y經(jīng)》有“氣者，人之根本也”。氣是人體所有生理功能得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)，氣雖無形卻通過各種功能維持臟腑功能平衡，且可以通過氣化作用轉(zhuǎn)化為其他精微物質(zhì)。因氣無形，故常伴精、血同行，在急劇亡血失精的同時常常發(fā)生氣隨精傷、氣隨血脫之象。“氣機”即氣的運動，是保證氣行使推動、溫養(yǎng)、固攝、氣化作用的前提，有升降出入4種形式。因AGD多突然起病，病程較短，聯(lián)系前文“久臥”非久的概念，“久臥傷氣”可認(rèn)為損傷的主要是“氣機”。氣機不暢，氣的推動功能受損，脾胃運化失常，氣血生化無源，久則氣血兩虧；氣失溫煦，水液代謝失常聚飲成痰；氣失固攝，血溢脈外，阻塞脈絡(luò)產(chǎn)生瘀血；氣化不利，水飲泛溢上逆，最終氣機逆亂影響肺脾腎諸臟的生理功能，產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物。

《顧氏醫(yī)鏡》曰“升降者，病機之要也”。臟腑功能依賴氣的升降，氣機不利，出現(xiàn)升降失常時胃腸動力得不到正常的發(fā)揮，就會產(chǎn)生胃腸動力異常性病變，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等。因此，氣機升降有序是維持脾胃功能正常的基礎(chǔ)，脾氣不升則見腹脹，胃氣不降見惡心嘔吐，肺氣不能宣發(fā)肅降見胸脅滿悶、大便不通，腎氣不納則見氣短于上，喘滿腹脹，最終氣機阻滯發(fā)作腹痛。氣機逆亂，肺脾腎諸臟功能失常則氣血運化異常、水液代謝失利易化生瘀血、痰飲。綜上，AGD中醫(yī)治療的過程中應(yīng)以調(diào)暢氣機為根本，兼顧活血化瘀、助陽化氣、溫陽化飲。根據(jù)病程長短及患者生理基礎(chǔ)，在從“氣機”論治AGD的過程中要注意辨虛實、定虛滯。如患者既往體健，五臟功能良好，突發(fā)急重癥時邪氣內(nèi)干、氣血翻涌，兼久臥氣不得行、氣郁而滯，則只需行氣以調(diào)暢氣機。如果患者高齡久病，既往五臟虛損，氣血兩虧，氣機失暢兼有氣虛不行，則要在行氣基礎(chǔ)上兼顧補氣方能鼓動氣機。在特殊患者中，如亡血失精要注意氣隨精血亡失，急當(dāng)大補精血以固氣防脫，此類患者常常預(yù)后極差，急當(dāng)治療原發(fā)病，穩(wěn)定生命體征為要。

1.4 AGD定位中焦，需顧脾胃 AGD主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，中醫(yī)定位為脾胃，預(yù)防治療時需著重顧護脾胃，脾胃功能正常才能保證氣機調(diào)暢。脾胃居于中焦，為氣之樞紐，全身氣血運行全賴脾胃功能正常。脾胃健運水液才得輸布、氣血生化有源、樞機調(diào)暢，氣機運行正常；同樣脾胃氣機升降有序亦是維持脾胃功能正常的基礎(chǔ)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云“胃者，六腑之海，其氣宜下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生瞋脹”。氣機失暢，脾不升清，胃失和降則水液輸布不利，水谷精微布散失常，見痰飲逆生、濕阻中焦，癥見泄瀉、腹脹等。有學(xué)者提出基于“胃氣”思想干預(yù)急重癥患者AGD的臨床思路，與我們的想法有很多共性［11］。由“久臥傷氣”可知，受損的氣機不獨指胃氣，肺氣失于宣發(fā)肅降、腎氣不納等亦可以導(dǎo)致氣機逆亂滯于中焦從而促使AGD發(fā)生發(fā)展，故急重癥患者AGD的治療不能獨責(zé)“胃氣”而應(yīng)關(guān)注全身“氣機”運行。

2 防治急重癥患者AGD的中醫(yī)治則與治法

結(jié)合前面的討論，針對急重癥患者的病理機制特點，早期調(diào)理氣機是防治AGD發(fā)生發(fā)展的有效方法，其中理氣是根本，兼顧健運脾胃、化痰清瘀，如患者伴五臟虛損、氣血兩虧需注意在補氣基礎(chǔ)上理氣方能調(diào)暢氣機。治療方法可選中藥口服、灌腸及針刺等外治法。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)因AGD患者常常合并嚴(yán)重的腹脹、腹瀉等消化道癥狀，中藥口服常常受限。承氣湯劑灌腸被證明可緩解腹脹便秘等AGD臨床癥狀，但臨床使用時常常發(fā)現(xiàn)患者腹內(nèi)壓偏高難以保留灌腸液，故臨床多應(yīng)用外治法?，F(xiàn)已證實穴位貼敷、針刺等治法對AGD均有效。大黃為主藥貼敷神闕穴可改善AGD患者胃腸功能，降低MODS發(fā)生率［12-13］。針刺足三里、天樞等穴可降低膿毒癥患者腹內(nèi)壓水平［14］。但長期臥床的急重癥患者常常因營養(yǎng)不良存在皮膚菲薄、壓瘡、肌肉萎縮等情況，在臨床中一定程度地限制了針刺治療的應(yīng)用，而穴位貼敷操作簡單、患者接受度高，可作為防治急重癥患者AGD的首選治法。

穴位貼敷是指通過將藥材加工成藥膏，貼在相應(yīng)穴位，刺激經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽，使人體的臟腑功能恢復(fù)。其組方類同于中藥湯藥，但選藥時更注重挑選富含揮發(fā)油、透皮吸收好的中藥材?；凇皻鈾C”理論，我們在臨床選用小茴香、川芎、厚樸等滲透性較好的藥物組成理氣基礎(chǔ)方，對氣虛明顯的患者加入良姜、肉桂助陽化氣，中藥打粉蜜調(diào)后在神闕穴貼敷，為促進藥物在局部的吸收，在貼敷同時采用短時波姆光照射增強療效。臨床觀察從調(diào)理氣機入手早期行穴位貼敷治療可有效防治急重癥患者AGD。

3 病例舉隅

患某，男性，25歲，主因“突發(fā)呼吸困難5 h”來診，患者5 h前突發(fā)呼吸困難，自用萬托林后癥狀未減輕，呼叫120送入本院急診。癥見：神清，口唇輕度紫紺，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下SpO293%，查體雙肺布滿哮鳴音，舌胖大，邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑。既往有哮喘病史，平時吸入萬托林癥狀維持可，近2年未發(fā)作，自訴對十幾種食物過敏（具體不詳）。中醫(yī)診斷：哮病，風(fēng)痰阻肺證。西醫(yī)診斷：哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)。給予補液、支氣管擴張劑霧化，霧化過程中患者呼吸困難進行性加重，很快出現(xiàn)顏面青紫、意識模糊，立即給予藥物鎮(zhèn)靜，緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，收住入院。為保持人機同步持續(xù)泵入嗎啡、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?；颊咧饾u出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱，1次/min，結(jié)合病史舌脈考慮子病及母，風(fēng)痰襲肺氣機阻滯，脾胃運化失常滯于中焦為腹脹，屬氣滯證，予理氣類穴貼（組方厚樸、草果、小茴香、當(dāng)歸、川芎）每日貼敷神闕，波姆光照射20 min，理氣消脹改善胃腸功能。經(jīng)治患者病情逐漸改善，腹脹逐漸改善，72 h后拔除氣管插管，繼予穴位貼敷調(diào)節(jié)胃腸功能，舒利迭吸入每日2次，5 d后患者癥狀緩解，雙肺哮鳴音消失，無呼吸困難等癥狀，自主排便恢復(fù)，出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

按：本例患者系青年男性，平素多動少臥，此次風(fēng)邪引動宿痰發(fā)作哮病，氣機閉阻發(fā)為厥。患者平素脾虛濕盛、痰飲伏肺，氣機失暢，入院后因機械通氣被動臥床，“久臥傷氣”兼使用鎮(zhèn)靜藥物阻礙胃氣，最終出現(xiàn)氣機升降失暢，發(fā)為腹脹，按病情特點辨為痰濕蘊脾，氣滯血瘀。因患者目前僅有腹脹，可單用穴位貼敷治療，選神闕為施治穴，在辨證基礎(chǔ)上選取滲透性更好的藥物組方，予草果、厚樸健脾燥濕，小茴香通三焦之真氣，當(dāng)歸、川芎補中活血，最終獲得健脾燥濕，化痰活血之效。

4 結(jié)語

急重癥患者AGD發(fā)生率極高，如何在臨床早期預(yù)防及治療是一個亟待解決的科學(xué)問題。此類患者常常因各種原因被動臥床，這種違背生理的“久臥”提示我們從氣機入手，兼顧健運脾胃、化痰清瘀是中醫(yī)防治AGD的有效治法，需注意對久病體虛者以補為先。前期臨床應(yīng)用中。筆者發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷能夠干預(yù)臥床患者早期AGD，減少其向嚴(yán)重胃腸功能障礙發(fā)展并改善其預(yù)后［15］，按照治未病思想，當(dāng)患者需要“久臥”并因發(fā)生急重癥可能會出現(xiàn)氣機逆亂時，盡早給予相應(yīng)穴位貼敷能夠預(yù)防AGD發(fā)生。臨床觀察已顯示其具有良好的療效，下一步可行系統(tǒng)的臨床研究進一步驗證這一理論，為急重癥患者AGD防治提供簡單有效的治療方法，以期改善急重癥患者預(yù)后。