陳寶瑾 范春香△ 蔡麗虹 舒 適 王 蓓 魯嬋嬋 黃金陽 鄧 冬指導 方邦江

（1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

方邦江教授是我國急救醫(yī)學界知名的中醫(yī)急危重癥醫(yī)學專家，二級教授，上海中醫(yī)藥大學博士研究生導師，岐黃學者，世界中醫(yī)藥學會急癥專業(yè)委員會會長，上海市中醫(yī)藥學會急診分會主任委員。方教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急救臨床與研究工作30余載，先后跟隨全國名中醫(yī)陳紹宏教授，國醫(yī)大師朱良春教授、晁恩祥教授、沈?qū)毞淌趯W習，積累了豐富的中醫(yī)藥治療急危重癥經(jīng)驗，形成了獨特的學術(shù)理論體系［1-5］。中風病是臨床最常見的急重疑難病癥，為中醫(yī)四大難癥之首。方教授治療中風等腦血管病不拘出血性和缺血性中風，抓住就診時主要矛盾，以問題為導向，謹守病機，辨證施治，臨床療效顯著。現(xiàn)將方教授治療腦卒中后多汗癥經(jīng)驗初步總結(jié)。

1 中醫(yī)藥治療效果顯著，副作用小

方教授臨床中善于發(fā)現(xiàn)腦卒中的特殊表現(xiàn)，從患者的就醫(yī)體驗為著眼點，慧眼獨具，解決患者主要問題。腦卒中患者出現(xiàn)多汗癥臨床較少見，此前曾有腦梗死后出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身或局部排汗增多的個案報告［6］。方教授認為此癥狀為自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)之一，腦卒中若累及自主神經(jīng)系統(tǒng)，則可能出現(xiàn)血管調(diào)節(jié)功能障礙，腺體分泌障礙，心率、血壓、睡眠調(diào)節(jié)障礙，膀胱、直腸括約肌功能障礙等自主神經(jīng)受損的臨床癥狀。方教授認為此病的發(fā)病機制與交感神經(jīng)高級中樞損傷，使其對外周交感神經(jīng)抑制減少，從而導致外周交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)。多汗癥患者汗腺與其周圍的神經(jīng)分布未見組織學異常，由于汗腺僅受交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配，當外周交感神經(jīng)功能亢進時，即可出現(xiàn)汗腺分泌亢進的臨床表現(xiàn)［7-8］。目前認為支配汗腺的自主神經(jīng)中樞部分位于島葉皮層、杏仁核以及下丘腦后區(qū)，當腦梗死病灶累及自主神經(jīng)中樞部分時，即可出現(xiàn)汗腺功能調(diào)節(jié)異常［9-10］。

方教授認為中醫(yī)藥治療此癥具有獨特的優(yōu)勢，具有療效明確，副作用少的特點。中醫(yī)學認為此癥多為病后體虛、情志不調(diào)、飲食不節(jié)等所致。張仲景《傷寒論》對汗量有非常傳神的描述，汗少有“微似有汗”，稍多者如“漐漐汗出”“濈然微汗出”，汗多有“大汗出”“遂漏不止”等，同時提供了豐富的治療方法。方教授認為《傷寒論》等同于目前的專家共識，根據(jù)不同的病因病機給出了相應(yīng)的推薦意見，在臨床中依法施治，多有效驗。

方教授總結(jié)多汗癥的治療原則為“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。王庚晨應(yīng)用桂枝湯治療腦腫瘤術(shù)后多汗癥，結(jié)果表明桂枝湯不僅具有良好的治療效果，并且其在治療過程中無其他不良的并發(fā)癥；而對照藥物硫酸阿托品能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和抑制汗腺分泌，但其副作用較大，且會使患者對藥物產(chǎn)生依賴［11］。西醫(yī)治療方法包括藥物療法和手術(shù)療法，藥物治療效果難以持久，副作用不能被患者很好地耐受；手術(shù)治療并發(fā)癥包括氣胸、血胸、代償性多汗、味覺性多汗、心率減慢、霍納綜合征等，其中代償性多汗作為胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的常見并發(fā)癥，影響患者手術(shù)滿意度［12］。

2 辨證以陰陽為綱

方教授在臨證過程中注重疾病與人體氣血、津液、陰陽之間的關(guān)系，在多年的急危重癥臨床實踐中提出了“急性虛證”理論，構(gòu)建了較為完整地理論體系［13］。在多汗癥的治療中注重辨識人體氣血、津液、陰陽的損耗，臨床中注意分析自汗與盜汗的區(qū)別和聯(lián)系。方教授認為虞摶《醫(yī)學正傳》對二者的劃分過于機械化“自汗者，無時而濈濈然出，動則為甚，屬陽虛……盜汗者，寢中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛……大抵自汗宜補陽調(diào)衛(wèi)，盜汗宜補陰降火”［14］，認同張景岳的觀點“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”［15］。方教授認為腦卒中后多汗癥臨床中以下述4個證型為主，臨床中可兼見，臨證可突破常規(guī)，諸法合用。

2.1 陽虛證 此證對應(yīng)《傷寒雜病論》中“大汗出”“遂漏不止”條文，對應(yīng)方證為“桂枝加附子湯證”“四逆湯證”和“四逆加豬膽汁湯證”，此時的表現(xiàn)只有大汗，不伴大下利，未達到四逆湯證“內(nèi)拘急、四肢疼、厥逆惡寒”的程度；也不伴“吐已下斷”，未達到四逆加豬膽汁湯證“汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者”的程度，上述兩種表現(xiàn)均為臨床危重癥，不在本文討論范圍內(nèi)。汗液是津液的一種，汗出過多導致機體津液不足；根據(jù)“津血同源”理論，津液與血液之間相互依存，“津脫”可導致“血亡”；“氣”與“血”之間存在“氣推動血液的循行”和“血載氣”的關(guān)系，血的不足可導致陽氣不能有效地通達于機體的各個部位，輕者表現(xiàn)為體表惡風，重者出現(xiàn)小便難和四肢微急，難以屈伸。此種表現(xiàn)的原因可分為兩個方面，其一為外在因素引起汗出不止，導致津液不足，外在因素可以引申為醫(yī)家誤治、機體所處環(huán)境的變化、疾病的特殊臨床表現(xiàn)等；其二為津液和血液的不足，導致陽氣不能通達而出現(xiàn)的種種臨床表現(xiàn)；此兩者相互影響，機體自我調(diào)節(jié)能力強則汗出減少，津液恢復(fù)，血液充足，陽氣布達；機體自我調(diào)節(jié)能力不足則出現(xiàn)惡性循環(huán)，陽氣不足致“氣不攝津”，汗出持續(xù)不能緩解，機體津液及血液不能得到有效的補充，陽氣不能布達與肌表及內(nèi)臟，出現(xiàn)陽虛為主的臨床表現(xiàn)。

《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》言“內(nèi)開腠理，毛蒸里泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道。此氣悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄”。此處“漏泄”與“遂漏不止”具有非常高的契合度，仲景將此理論與臨床實踐相結(jié)合，發(fā)展了汗出與營衛(wèi)不和的認識，并給出了治療方法桂枝加附子湯。方中桂枝辛溫，溫通衛(wèi)陽以祛風解肌，芍藥酸苦微寒，益陰斂液而和營氣，桂枝與芍藥配伍，一散一斂，調(diào)和營衛(wèi)。生姜辛溫，佐桂枝辛甘化陽以和衛(wèi)氣，因脾胃為營衛(wèi)化生之本，故用大棗味甘性溫，健脾益胃，更助芍藥滋陰和營。炙甘草性味甘溫，補中益氣，與桂枝、生姜相配辛甘化陽而調(diào)衛(wèi)，與芍藥、大棗相伍能酸甘化陰而調(diào)營，功兼調(diào)和諸藥。另加一味附子以復(fù)衛(wèi)陽而固密肌表，使衛(wèi)陽復(fù)而腠理固密則漏汗止，自汗自愈。

2.2 陰虛證 此證多見于盜汗，典型表現(xiàn)為入睡后汗出，醒后則汗止。衛(wèi)氣晝行陽而寤，夜行于陰而寐。陰虛則熱，虛熱伏于陰，寐時衛(wèi)氣歸于陰，而遇陰份內(nèi)伏之虛熱，兩陽相加而致陰液外泄而汗出；陰虛致盜汗，汗出傷陰，陰虛則陽亢，虛陽外越，蒸騰陰津而汗出。對此證，方師以當歸六黃湯為主治之。該方出自李東垣《蘭室秘藏》，被譽為“治盜汗之圣藥”。方中熟地黃、生地黃、當歸合用既能滋陰養(yǎng)血，又能清熱涼血，黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，清上中下三焦之熱，黃芪益氣固表，合當歸、熟地黃以養(yǎng)血益氣，氣血充足則汗不易泄。

2.3 氣虛證 此證曾有臨床報道，主要表現(xiàn)為腦梗死后出現(xiàn)病灶對側(cè)偏身或局部排汗增多［6，16］。對于此證患者，方師十分推崇補陽還五湯，并參補陽還五湯重用黃芪，用量常超120 g，甚至更大劑量，亦可煎水代茶，頻頻飲之。此證發(fā)生多以氣虛為先，氣為血之帥，氣虛則血行遲滯，津液亦不能布達；氣不能顧護津血，則血溢脈外為瘀，津液溢出腠理為汗。

2.4 寒熱錯雜證 此證病情復(fù)雜，多汗的伴隨癥狀寒熱并見，臨床表現(xiàn)紛雜難辨，多見于上熱下寒證。上熱表現(xiàn)為目赤、心煩易怒、五心煩熱、不寐，下寒表現(xiàn)為大便溏瀉、腹部喜溫畏寒，四末不溫等。方教授認為腦為髓海，心主血脈，心血上榮于腦，腦髓得養(yǎng)則髓海充足；腎藏精，主骨生髓，腦髓為腎精所化，腎精足則腦髓充。生理狀態(tài)下心火溫煦腎水，腎水涼潤心火，水火既濟，生機盎然；腦卒中后打破此平衡，心火亢于上，腎水寒于下，火水未濟，表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯雜的癥狀，以烏梅丸化裁治之。

3 病案舉例

患某，男性，55歲，上海市人。2016年10月18日初診?；颊?016年1月1日因左下肢無力至當?shù)蒯t(yī)院就診，明確診斷為“腦出血”，給予積極治療后出院，遺留左側(cè)肢體乏力、麻木。2016年10月10日因持續(xù)夜間盜汗求診于中醫(yī)，予補陽還五湯加味：生黃芪100 g，桃仁6 g，紅花3 g，地龍6 g，川芎10 g，天麻10 g，炒白術(shù) 15 g，炒白芍 15 g，制半夏10 g，膽南星6 g，夜交藤45 g，龍齒10 g，廣郁金12 g，糯稻根30 g，碧桃干15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。服藥后仍盜汗，夜間需更換睡衣3～4件。2016年10月18日請方教授會診?；颊咦?016年1月腦出血后就出現(xiàn)反復(fù)汗出，易外感，此次腦出血后有左側(cè)肢體麻木乏力。目前乏力，動輒汗出，汗出后惡寒，夜間汗出量多，汗出后身寒，須更換睡衣3～4套，舌暗，苔薄，脈沉?；颊咧饔^感覺極其痛苦，伴有焦慮、不安情緒。筆者隨師會診，心中疑惑故問方師：患者中風病，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為氣虛血瘀證，予以補陽還五湯加化痰、斂汗之品治療應(yīng)無不妥，為何仍不見效？方教授解惑說：中風病為中醫(yī)四大難癥之首，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床不能守方看病，要抓住主要矛盾，以問題為導向才能取得療效?；颊吣壳翱嘤诤苟啵紫冉鉀Q多汗癥的問題。患者夜間盜汗，初看似盜汗證，仔細辨證發(fā)現(xiàn)患者動輒汗出，汗量多，伴乏力、惡寒，可知患者為自汗證，病機為陽虛漏汗證。予以桂枝加附子湯原方：桂枝9 g，炒白芍9 g，姜皮6 g，大棗15 g，炙甘草9 g，鹽附子9 g。7劑，水煎服。2016年11月7日患者復(fù)診，自述服藥后患者夜間汗出明顯減少，僅需更換睡衣1套，有時不需更換睡衣，仍汗出后惡寒，自覺腰背部酸冷，夜尿次數(shù)多，寐欠安，舌暗，苔薄，脈沉。守原方予桂枝加附子湯合六味地黃丸加減：桂枝9 g，炒白芍9 g，大棗15 g，甘草9 g，鹽附子9 g，熟地黃9 g，山茱萸肉9 g，生山藥12 g，澤瀉9 g，白茯苓12 g，牡丹皮9 g，黃芪15 g，遠志6 g，肉桂6 g。7劑，每劑加生姜3～5片水煎至400 mL，分2次口服。服藥后汗出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時無須更換睡衣。后守方調(diào)養(yǎng)月余，鞏固療效。

按語：方師臨證過程中注重經(jīng)典的學習，強調(diào)多讀原文，要讀懂古文的引申含義。《傷寒論》作于東漢末年，當時的記錄載體為竹簡，條文中的每一個文字都有其深義，臨床應(yīng)用中須用心體會。第二十條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。方師分析桂枝加附子湯治療汗癥的關(guān)鍵點為“發(fā)汗，遂漏不止”，“遂”字傳神的表達出醫(yī)家誤用汗法“發(fā)汗”，導致患者出現(xiàn)汗出不止的結(jié)果，伴見惡風，甚者出現(xiàn)小便量減少，四肢難以屈伸這樣的重癥，出現(xiàn)此種臨床表現(xiàn)的病機為津液喪失，陽氣不能通達于四肢體表及內(nèi)臟。此患者夜間汗出明顯，如不仔細辨證，則容易誤認為盜汗，按滋陰降火法治之。臨證時須突破思維定式，仔細辨別方證，才能收到事半功倍的效果。