付 茗，張群霞*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 重慶 400010；2.超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010)

格雷夫斯病(Graves disease)是自身免疫性疾病，約占甲亢病因的85.00%[1]；其所致甲亢稱(chēng)為格雷夫斯甲亢，以甲狀腺?gòu)浡阅[大并發(fā)高代謝為主要表現(xiàn)。超聲現(xiàn)已成為診斷甲狀腺疾病的首選影像學(xué)方法[2]。多種甲狀腺超聲檢查技術(shù)能提供甲狀腺組織的定性及定量信息，指導(dǎo)臨床及時(shí)診斷格雷夫斯甲亢并開(kāi)展個(gè)體化治療。

1 甲狀腺超聲診斷格雷夫斯甲亢

1.1 常規(guī)超聲 最早應(yīng)用于格雷夫斯甲亢患者，能清晰顯示甲狀腺大小、實(shí)質(zhì)回聲、血供情況、有無(wú)結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)腫大等。格雷夫斯甲亢常規(guī)超聲表現(xiàn)[3-4]包括甲狀腺腫大、實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低；彩色多普勒表現(xiàn)為“火海征”，即腺體內(nèi)片狀彌漫分布搏動(dòng)性五彩閃爍的血流信號(hào)；脈沖多普勒可見(jiàn)甲狀腺上動(dòng)脈呈高速低阻湍流頻譜。

邵華強(qiáng)等[3]發(fā)現(xiàn)格雷夫斯甲亢及橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)患者甲狀腺腫大，HT患者甲狀腺實(shí)質(zhì)呈特征性“網(wǎng)格樣”回聲，且腺體內(nèi)低回聲小結(jié)節(jié)較多；格雷夫斯甲亢患者甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)顯著高于HT。杜嵐等[4]以PSV=80.00 cm/s為臨界值鑒別HT與格雷夫斯甲亢的敏感度為80.00%，高于此值高度提示格雷夫斯甲亢。薛萌等[5]報(bào)道，以甲狀腺上動(dòng)脈PSV及舒張期內(nèi)徑鑒別妊娠甲亢與妊娠格雷夫斯病的最佳臨界點(diǎn)分別為40.00 cm/s及2.00 mm，診斷敏感度和特異度均較高。

1.2 超聲新技術(shù)

1.2.1 三維能量多普勒血管成像(three-dimensional color power angiography, 3D-CPA) 3D-CPA是近年來(lái)發(fā)展的新型血流顯像技術(shù)，兼具三維成像直觀顯示靶器官三維立體特征與能量多普勒技術(shù)對(duì)低速血流敏感、無(wú)角度依賴(lài)性的優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示ROI內(nèi)血流灌注情況，獲取更多定量指標(biāo)[6]。黃浦[7]發(fā)現(xiàn)3D-CPA能立體、直觀地顯示甲狀腺血流分布及血管走行，通過(guò)所獲血管指數(shù)(vascular index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)及血管血流指數(shù)(vascular flow index, VFI)等客觀指標(biāo)可定量評(píng)價(jià)甲狀腺血流，其診斷符合率及特異度(98.46%、98.46%)均高于二維彩色多普勒超聲(96.92%、95.38%)。李世斌[8]發(fā)現(xiàn)平均灰階(average gray， MG)指數(shù)可用于定量評(píng)估甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲。田永梅等[9]認(rèn)為3D-CPA可作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用二者可定性及定量評(píng)估甲狀腺實(shí)質(zhì)及血流，為診斷甲亢提供更多客觀依據(jù)。

1.2.2 超聲彈性成像技術(shù) 臨床診斷格雷夫斯甲亢及制定個(gè)體化治療方案時(shí)，需考慮甲狀腺組織硬度情況。超聲彈性成像技術(shù)主要包括應(yīng)變彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)[10-11]。SE通過(guò)壓力誘導(dǎo)組織產(chǎn)生位移評(píng)估靶組織彈性，包括實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)和聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)。SWE通過(guò)測(cè)量未施壓情況下剪切波速度(shear wave velocity, SWV)評(píng)估靶組織彈性[10]。

格雷夫斯甲亢病理特點(diǎn)為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞不同程度增生，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少甚至消失，間質(zhì)血管豐富，且隨病程進(jìn)展，甲狀腺組織硬度逐漸增加。HT病理表現(xiàn)為甲狀腺間質(zhì)內(nèi)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，導(dǎo)致正常濾泡結(jié)構(gòu)破壞，逐漸萎縮，間質(zhì)纖維組織不斷增生、纖維化，甲狀腺組織硬度增加[11]。陳琢[12]應(yīng)用RTE對(duì)比觀察正常對(duì)照組與甲狀腺?gòu)浡圆∽兘M[包括HT、格雷夫斯甲亢和亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis, SAT))彈性聲像圖，發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組甲狀腺?gòu)椥跃鶠棰窦?jí)，格雷夫斯甲亢以Ⅱ級(jí)多見(jiàn)，HT Ⅲ級(jí)多見(jiàn)，SAT則以Ⅳ級(jí)多見(jiàn)。呂彥利[13]發(fā)現(xiàn)格雷夫斯甲亢彈性評(píng)分低于HT。董君[14]以常規(guī)超聲及聯(lián)合超聲彈性成像診斷HT的準(zhǔn)確率分別為57.50%和95.00%，對(duì)格雷夫斯甲亢分別為60.00%和90.00%。SPOREA等[15]以ARFI技術(shù)檢測(cè)甲狀腺組織SWV值，發(fā)現(xiàn)格雷夫斯甲亢SWV值(2.67±0.53)m/s>HT(2.43±0.58)m/s>正常人(2.00±0.40)m/s，但格雷夫斯甲亢與HT間SWV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。田暉等[16-17]認(rèn)為ARFI對(duì)鑒別格雷夫斯甲亢與HT甲亢價(jià)值有限，且格雷夫斯甲亢甲狀腺腺葉上、中、下部位腺體SWV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LIU等[18]以SWE觀察甲狀腺?gòu)浡圆∽?，發(fā)現(xiàn)SWV值鑒別SAT與格雷夫斯甲亢的價(jià)值高于FT3/FT4，其AUC分別為0.98及0.71，但對(duì)鑒別格雷夫斯甲亢和HT較為困難。對(duì)于超聲彈性成像技術(shù)鑒別診斷格雷夫斯甲亢與HT的價(jià)值尚需進(jìn)一步探索。

2 甲狀腺超聲用于治療監(jiān)測(cè)

格雷夫斯甲亢治療方式包括抗甲狀腺藥物(antithyroid drug, ATD)、131I及手術(shù)治療[17]。ATD及131I治療過(guò)程中，甲狀腺超聲能為評(píng)價(jià)甲狀腺大小、實(shí)質(zhì)回聲、血供及甲狀腺組織硬度變化等提供定性及定量指標(biāo)；聯(lián)合甲狀腺功能檢測(cè)，還能評(píng)價(jià)治療效果，能提高準(zhǔn)確性并預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床治療。

2.1 ATD治療 ATD治療是一線(xiàn)和長(zhǎng)期治療的首選，但復(fù)發(fā)率約50%～60%，且有粒細(xì)胞減少、肝功能受損、皮疹瘙癢等不良反應(yīng)[19]，故治療過(guò)程中療效評(píng)估及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常重要。ATD治療有效主要表現(xiàn)為臨床癥狀好轉(zhuǎn)、體征減輕，甲狀腺激素降低或恢復(fù)正常；甲狀腺超聲提示甲狀腺變小，血流分級(jí)降低，甲狀腺上動(dòng)脈PSV降低[20]。王井等[21]發(fā)現(xiàn)甲狀腺上動(dòng)脈PSV可作為甲狀腺功能評(píng)估治療效果的補(bǔ)充。陳洪艷等[22]提出，彩色多普勒超聲聯(lián)合甲狀腺功能檢測(cè)能更清晰地觀察治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化。趙新保等[23]認(rèn)為SWE技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)ATD治療格雷夫斯甲亢療效有一定價(jià)值。楊昱等[24]發(fā)現(xiàn)，治療后隨訪(fǎng)時(shí)，甲狀腺超聲甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲越低，甲狀腺功能好轉(zhuǎn)率越高；初診時(shí)甲狀腺腫大明顯、甲狀腺體積流量值>195.00 ml/min，且甲狀腺平均PSV>139.00 cm/s者治療后更易復(fù)發(fā)。

2.2131I治療 主要用于ATD治療失敗者，也可用于一線(xiàn)治療[19]，治療后可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退及復(fù)發(fā)等，故療效預(yù)測(cè)和評(píng)估是提高治療有效率的重要措施。

與觸診及甲狀腺顯像獲取甲狀腺質(zhì)量等方法相比，甲狀腺超聲更客觀，與臨床特征相結(jié)合，有助于制定個(gè)體化治療方案[25]。131I治療釋放的β射線(xiàn)可選擇性破壞甲狀腺組織，使增生的濾泡上皮細(xì)胞變小、部分纖維化，間質(zhì)血管充血逐漸減輕[26]。131I治療有效的超聲表現(xiàn)[27-28]包括甲狀腺變小、甲狀腺上動(dòng)脈PSV降低及內(nèi)徑變小。趙興業(yè)等[28]指出，彩色血流面積及取樣區(qū)面積比值(black and white color ratio, BCR)和甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流分級(jí)可作為輔助甲狀腺功能檢測(cè)的定量、定性指標(biāo)指標(biāo)。徐晚虹等[29]發(fā)現(xiàn)131I治療后6個(gè)月格雷夫斯甲患者VI、FI、VFI均明顯下降，且上述指標(biāo)均可用于治療前預(yù)測(cè)療效，其中VI與療效相關(guān)性最高(r=-0.76)：VI<34.61時(shí)易發(fā)生甲狀腺功能減低，VI>73.03時(shí)易出現(xiàn)療效不佳或復(fù)發(fā)。姚曉波等[30]觀察131I治療無(wú)結(jié)節(jié)格雷夫斯甲亢患者及不同大小結(jié)節(jié)格雷夫斯甲亢患者的效果，發(fā)現(xiàn)存在甲狀腺大結(jié)節(jié)(長(zhǎng)徑>1.00 cm)者療效較差。

綜上，甲狀腺超聲在格雷夫斯甲亢的診療中應(yīng)用廣泛，聯(lián)合應(yīng)用各種甲狀腺超聲檢查技術(shù)可指導(dǎo)臨床制定精準(zhǔn)化個(gè)體治療方案，并及時(shí)加以調(diào)整。