褚美玲 徐 晉

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017

甲狀腺癌(Thyroid cancer,TC)是惡性腫瘤中較為常見的、預(yù)后較好的一類腫瘤，臨床常稱為“惰性癌癥”。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，其發(fā)病率以每年20.1% 的速度增長(zhǎng)，已經(jīng)成為我國(guó)女性最常見的癌癥之一。按病理，可將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四類。其中乳頭狀癌及濾泡狀癌的分化程度較高，惡性程度較低，又被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，甲狀腺癌中90%以上均屬于此類[2]。目前，臨床上甲狀腺癌的治療方法，首選手術(shù)治療。甲狀腺癌術(shù)后患者常并發(fā)甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能不足等，易出現(xiàn)嗜睡懶言、神情淡漠、自汗盜汗、情緒易激動(dòng)等癥狀。中醫(yī)藥可以有效改善患者術(shù)后不適癥狀，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高機(jī)體免疫力，減輕放化療引起的毒副作用，對(duì)防止或延緩甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移也有一定的積極作用。現(xiàn)筆者將中醫(yī)藥辨證治療甲狀腺癌術(shù)后的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 病因 甲狀腺癌歸屬于中醫(yī)“石癭”的范疇。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·癭瘤證論》中提出“五癭六瘤”的分類法，根據(jù)甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)“堅(jiān)硬不可移”而命名為“石癭”，后世醫(yī)家均沿襲這種命名方法。關(guān)于甲狀腺癌的病因病機(jī)論述頗多，《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣郁所生，亦有飲沙水、沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志及水土有密切聯(lián)系。長(zhǎng)期情志抑郁不暢，氣機(jī)郁滯，不能行血、疏津，久致血瘀痰凝，相互搏結(jié)于頸部而成石癭。正如《諸病源候論》曰：“癭病，由憂恚氣結(jié)所生”“動(dòng)氣增患”?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床認(rèn)為[2]，長(zhǎng)期情志不暢乃是石癭形成的始動(dòng)因素，主要病因。飲食失調(diào)，嗜食海鮮之類含碘較高的食物，一則影響脾胃的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，不得運(yùn)化水谷精微，故聚而成痰；二則甲狀腺疾病與食物中的含碘量密切相關(guān)，這些都是促成“癭病”形成的重要因素?！吨T病源候論》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病?！庇纱丝梢姡嬍乘烈嗍菍?dǎo)致甲狀腺癌的重要因素。

1.2 病機(jī) 甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)主要通過超聲TI-RADS分級(jí)，常規(guī)的甲狀腺彩超能對(duì)甲狀腺起到早期篩查的作用，超聲下引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢對(duì)甲狀腺癌的病理診斷可達(dá)90%以上[3]，故目前甲狀腺癌具有早發(fā)現(xiàn)、早診斷的特點(diǎn)。目前，對(duì)于甲狀腺癌的治療首推手術(shù)，但術(shù)后因患者的個(gè)體差異，譬如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等常需行碘放射治療、促甲狀腺激素抑制治療，故其病機(jī)應(yīng)從術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行論述。錢彥方[4]認(rèn)為，本病的病機(jī)特點(diǎn)為瘀、毒、虛三者并見，術(shù)前主要病理特點(diǎn)為痰瘀互結(jié)、癌毒虛互蘊(yùn)，術(shù)后則為肝脾腎虛損、氣血陰陽失調(diào)。江樹舒等[5]認(rèn)為該病術(shù)前病機(jī)主要是氣滯痰凝，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷正氣；術(shù)后加用碘放射性治療或內(nèi)分泌治療后，病機(jī)特點(diǎn)則為瘀熱傷絡(luò)，氣陰受損，陰陽兩虛。綜上所述，目前對(duì)甲狀腺癌的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本承襲了古代文獻(xiàn)，認(rèn)為氣、痰、瘀是本病的三大病理因素，但明確了痰瘀互結(jié)、日久化毒傷正的發(fā)展趨勢(shì)。甲狀腺癌術(shù)后病機(jī)從實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，說明了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)后的病機(jī)特點(diǎn)存在差異，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的辨證論治起到了一定的規(guī)范作用。

2 中醫(yī)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后辨證分型的認(rèn)識(shí)

目前，手術(shù)、I131治療及TSH抑制治療已成為甲狀腺癌的經(jīng)典治療方案，在這3種方案中，手術(shù)治療為首選方案，故中醫(yī)藥在甲狀腺癌的應(yīng)用多在術(shù)后或者患者不能手術(shù)的情況下。因此，現(xiàn)代甲狀腺癌的辨證論治，不再以術(shù)前多肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)等證為主，而是以術(shù)后證候研究為主。因TC患者主要的臨床表現(xiàn)為頸部可觸及包塊，隨氣管上下移動(dòng)，故中醫(yī)對(duì)于甲狀腺癌術(shù)前的患者多辨證為實(shí)證，證型多為痰瘀互結(jié)、氣郁痰阻等。甲狀腺癌切除術(shù)后，實(shí)證及痰瘀互結(jié)的證型減少，而患者經(jīng)手術(shù)或放化療，導(dǎo)致津液虧損、氣血兩傷，故虛證[6]明顯增加。各位醫(yī)家對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的辨證分型都有著不同的見解，許芝銀[7]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后多表現(xiàn)為痰瘀凝結(jié)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。劉超等[8]將甲狀腺癌術(shù)后長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂所致的亞臨床甲亢辨證分型，即氣郁痰阻、陰虛火旺、氣陰兩虛。鄭偉達(dá)等[9]對(duì)甲狀腺癌的不同時(shí)期分別進(jìn)行辨證治療，初期多為肝郁痰濕證，手術(shù)或放療后，多為陰虛肝旺，晚期和復(fù)發(fā)患者，多為氣血雙虧。王芷喬等[10]將183例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證型進(jìn)行調(diào)查分析，得出術(shù)后常見的四種證型：肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛、氣陰兩虛。何麗美等[11]通過對(duì)110例TC術(shù)后患者的中醫(yī)證候歸納整理，發(fā)現(xiàn)因TC患者多能早發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，故痰瘀互結(jié)者臨床表現(xiàn)較少見，而術(shù)后多以虛證為主，常見多表現(xiàn)為氣虛、陰虛，而實(shí)證多為肝郁痰阻，考慮與患者術(shù)后情志失調(diào)有一定聯(lián)系。陳如泉[12]認(rèn)為甲狀腺癌患者術(shù)后多為氣陰兩虛。劉勝[13]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后患者因大病、久病多致氣血虧虛，術(shù)后放化療正氣更虛，治療上注重扶正祛邪、顧護(hù)脾胃。

3 甲狀腺癌術(shù)后的辨證論治

中醫(yī)藥對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的治療方法主要為口服湯劑，也包括了中藥制劑、中成藥、針灸等。

因甲狀腺癌術(shù)后患者均會(huì)常規(guī)服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)，使患者血清中促甲狀腺激素量維持在較低水平，由于長(zhǎng)期使用左甲狀腺素鈉片，會(huì)造成亞臨床甲亢，出現(xiàn)心悸、多汗、消瘦等陰虛癥狀。甲狀腺癌放療的患者也會(huì)常常出現(xiàn)聲音嘶啞、咽干、多汗盜汗、舌紅苔少津等氣陰兩虛的癥狀，中醫(yī)藥治療可通過益氣養(yǎng)陰的方法來改善患者術(shù)后內(nèi)分泌及化療引起的不適癥狀。武百強(qiáng)等[14]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰湯治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰湯能明顯改善該類型患者的咽干嘶啞等陰虛癥狀，大大加快了患者術(shù)后的恢復(fù)。周玉[15]通過對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)癥候進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證及肝氣郁結(jié)證占90%以上。但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，不可一概而論，對(duì)于素體本為脾腎陽虛，脾虛失于健運(yùn)，導(dǎo)致痰濕蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為石癭的甲狀腺癌患者，術(shù)后切不可過多使用滋膩的養(yǎng)陰藥，致脾虛更甚，患者的病因病機(jī)得不到根本的解決，對(duì)于患者后期恢復(fù)與預(yù)后有著嚴(yán)重影響。故辨證治療甲狀腺癌術(shù)后患者尤為重要。肝氣郁滯亦是臨床中TC術(shù)后患者常見的證型。甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展與情志密不可分，肝主情志，肝郁氣滯，阻礙津液、血液的正常運(yùn)行，致痰凝血瘀日久成癌。甲狀腺癌術(shù)后，情志因素未得到解決，反而深受術(shù)后血肉受損、恐癌心理等影響，更加加重肝氣郁滯。甲狀腺癌術(shù)后肝郁氣滯證患者往往出現(xiàn)痰多質(zhì)粘、喉中如有異物，說明肝郁氣滯證多挾痰。邵燦燦等[16]運(yùn)用柴胡疏肝散合二陳湯治療甲狀腺癌術(shù)后氣郁痰阻證療效顯著，大大改善了患者的生活質(zhì)量。方中運(yùn)用大量疏肝解郁的中藥，佐以少量健脾藥，體現(xiàn)了“土得木則達(dá)”的既病防變的思想。配伍大量化痰散結(jié)藥，不僅僅是去有形之痰，更是去無形之痰，改變患者體質(zhì)。陳紅鳳[17]將甲狀腺癌分為兩型：早期多為痰瘀互結(jié)證，表現(xiàn)為頸前腫塊堅(jiān)硬如石，不易推動(dòng)，全身癥狀多不明顯，常用海藻玉壺湯加減治療，此證根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸納為術(shù)前期；病久耗傷正氣或手術(shù)、碘放射治療、TSH抑制治療后易耗氣傷津，陰液虧損，此過渡期常常與痰瘀互結(jié)可同時(shí)存在，虛實(shí)并見，可辨證為瘀結(jié)傷陰證；多表現(xiàn)為聲音嘶啞，體倦乏力，嗜睡多夢(mèng)，多汗盜汗等陰虛癥狀，治以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，常選用通竅活血湯和養(yǎng)陰潤(rùn)肺湯加減治療。

劉詠英等[18]對(duì)1例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者用鴉膽子油乳劑靜滴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯縮小結(jié)節(jié)，大大緩解了病情的進(jìn)展。王少華等[19]用康艾注射液(人參、黃芪、苦參素組成的復(fù)方中藥)聯(lián)合放射性碘治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，結(jié)果提示康艾注射液對(duì)碘放射治療患者的骨髓抑制情況有著良好的療效和應(yīng)用價(jià)值。李旭枝[20]發(fā)現(xiàn)平消膠囊亦能顯著改善患者碘放療后的不適癥狀，可以有效保護(hù)骨髓造血功能，提高患者生活質(zhì)量。周靜等[21]通過耳穴壓豆法，有效降低了患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，并能改善睡眠質(zhì)量。曹磊等[22]發(fā)現(xiàn)針灸可有效改善患者術(shù)后聲門閉合、弓形聲帶等癥狀，促進(jìn)聲帶功能的恢復(fù)。綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后輔以中醫(yī)中藥治療療效顯著。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后的治療中占據(jù)著重要的地位，為甲狀腺癌的綜合治療提供了新的途徑，對(duì)提高甲狀腺癌術(shù)后患者的恢復(fù)與生活質(zhì)量的提高都具有積極的作用。從甲狀腺癌的辨證分型來看，因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使得甲狀腺癌可以早發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療，故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的辨治與現(xiàn)代醫(yī)家差異較大，古代醫(yī)家治療甲狀腺癌時(shí)偏于攻邪，重視軟堅(jiān)散結(jié)；現(xiàn)代醫(yī)家偏于扶正，尤其重視疏肝理氣、滋陰清熱。中醫(yī)藥治療甲狀腺癌不僅能減輕手術(shù)、碘治療后的不良反應(yīng)或自覺癥狀，在遠(yuǎn)期抗腫瘤方面也有相當(dāng)作用。