李亞慧，趙紅霞，高 蕊△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

目前中醫(yī)郁證與西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)相近[1]。抑郁癥作為一種發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢的常見情感性精神障礙，已經(jīng)成為我國第二大疾病，越來越受到大家的重視，現(xiàn)代醫(yī)家多按照中醫(yī)郁證來進(jìn)行抑郁癥的相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)抑郁癥確與古代所說的中醫(yī)郁證最為相關(guān)，且中醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)抑郁癥屬于中醫(yī)郁證范疇。鑒于中醫(yī)治療郁證有著悠久的歷史，但中醫(yī)郁證病名的相關(guān)表述并不完備，概念范圍尚不清晰，因此有必要對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對中醫(yī)郁證的源流和內(nèi)涵進(jìn)行深入探討，以期建立中醫(yī)郁證證治的理論體系，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療抑郁癥中的重要作用。

1 中醫(yī)郁證的現(xiàn)代認(rèn)識

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀(jì)二版認(rèn)為：“郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。[2]”書中也明確指出：“郁有廣義狹義的區(qū)別，廣義之郁包括外邪、情志等因素所致的郁。狹義之郁單指情志不舒為病因的郁。”《中醫(yī)大辭典》中解析郁證一是指情志不舒、氣機郁結(jié)引起的一些病證，二是泛指郁滯不得發(fā)越所致的病證。臨床以實證為多見，如氣郁化火、肝氣郁結(jié)等”[3]。

現(xiàn)代《精神病學(xué)基礎(chǔ)》提出，抑郁癥是以顯著而持久的思維遲緩、心境低落、認(rèn)知功能損害、意志活動減退為主要臨床特征的一類心境障礙，還包括一些軀體癥狀，如失眠或嗜睡、食欲減退、乏力等[4]。中醫(yī)學(xué)有“百病皆生于郁”的觀點，從中醫(yī)郁證的發(fā)展源流來看，古代所說的中醫(yī)郁證并不完全等同于西醫(yī)抑郁癥，西醫(yī)抑郁癥應(yīng)屬于中醫(yī)郁證范疇，因此現(xiàn)代抑郁癥多采用中醫(yī)治療郁證的方法進(jìn)行治療。課題組研究發(fā)現(xiàn)，兩者的概念范圍有一定的交叉，因此通過明確中醫(yī)郁證的概念涵義及對其病因病機、治療方藥的梳理，將對抑郁癥的治療有重要意義?，F(xiàn)代社會隨著競爭的日益加劇、生活節(jié)奏的加快、工作的緊張、身心的疲勞等，越來越多的人出現(xiàn)身體和精神健康狀態(tài)不佳，因此抑郁癥的治療日益引起人們的重視。有鑒于此，有必要對中醫(yī)郁證的源流進(jìn)行深入探討，明確其概念的內(nèi)涵及外延，以期為臨床提供借鑒。

2 中醫(yī)郁證的源流

2.1 戰(zhàn)國時期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出了五郁、五運及相應(yīng)的治法?！端貑枴ち?jīng)大論篇》：“帝曰：善。五運之氣，亦復(fù)歲乎？岐伯曰：郁極乃發(fā)，待時而作也……岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。[5]”《素問·宣明五氣篇》載：“五臟所藏：心藏神……腎藏志，是謂五臟所藏……人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。[5]”由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對“郁”按照五行進(jìn)行分類，明確提出了五郁的概念，即木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，認(rèn)為五氣、五志與五臟息息相關(guān)，且氣機的變化、情志的變化與臟腑的變化是密不可分的。《靈樞·本神》載：“愁憂者氣閉塞而不行。[5]”此時特別提出了愁憂，指出是情志不舒所致郁證的一種心理狀態(tài)，此概念含義屬于中醫(yī)學(xué)狹義郁證范疇。這一時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早按照五行對中醫(yī)的“郁”進(jìn)行了分類，“郁”出現(xiàn)了2種范圍的概念拓展，但對中醫(yī)郁證的概念并未明確。

2.2 漢代時期

《金匱要略》特別提出梅核氣、臟躁及百合病的病名，均為情志不舒所致郁證的病名。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之?！薄皨D人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[6]?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》載：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行。[6]”文中所描述的癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)代抑郁癥表現(xiàn)中的情緒低落、少言寡語、食欲差極為相似。

《傷寒論》中還出現(xiàn)了怫郁的名稱，課題組查閱《古漢語詞典》，怫為“滯留，郁結(jié)，心情不舒暢”之義。從原文中找到的相關(guān)敘述如“傷寒大吐大下之后……以其人外氣怫郁[8]”“小便不利……怫郁不得臥，此有燥屎也，宜大承氣湯”[8]，表達(dá)的都是一種郁結(jié)滯留不暢的狀態(tài)，屬于中醫(yī)郁證的過程而非單純病名。這一時期梅核氣和臟躁等病名的提出，拓展了中醫(yī)郁證病證的描述，但仍未明確提出中醫(yī)郁證的病名。

2.3 隋唐時期

此時期《諸病源候論·黃病諸候》提出了煩郁的名稱：“瘀熱與宿谷相搏，煩郁不得消。[9]”此時雖提出煩郁的名稱，但其本身與郁證并無關(guān)聯(lián)，其病因為食積和瘀熱而非情志或氣機郁滯所致。這一時期未出現(xiàn)新的病名，且未明確中醫(yī)郁證的相關(guān)概念。

2.4 宋代時期

《仁齋直指方論·諸氣》對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁概念有所拓展，明確指出“郁”與病兩者的關(guān)系是互為因果。如“或郁久而成病，或病久而成郁，金、水、木、火、土，五郁當(dāng)分……故調(diào)氣必先豁痰”[10]。《嚴(yán)氏濟生方·鼻門》載：“七情內(nèi)郁，六淫外傷……其為病也。[11]”此是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論七情的基礎(chǔ)上，明確提出七情內(nèi)郁的名稱，其概念含義應(yīng)屬于狹義中醫(yī)郁證范疇?！妒備洝ひ话偃怼そ彙分谐霈F(xiàn)躁郁，狀如“心惡熱，風(fēng)熱蘊于心經(jīng)，則神志躁郁……升麻湯方”[12]。此躁郁是由風(fēng)熱所致，屬于浸淫瘡的一種表現(xiàn)，而非情志不舒所致，與中醫(yī)郁證的概念并不相關(guān)。這一時期，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁概念以及病因病機概念均有所拓展，且明確提出了七情內(nèi)郁的概念。

2.5 元代時期

此時期《丹溪心法》首次提出六郁的病名，包括氣、血、痰、火、濕、食?！兜は姆āぞ砣ち粑迨份d：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升……所以傳化失常而病見矣?！绷糁∫娨印瓪饪诿}繁盛者是也。[13]”文中詳細(xì)描述了六郁各自的癥狀、脈象和方藥，對各類中醫(yī)郁證進(jìn)行了詳細(xì)的區(qū)分。如濕郁表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛、脈沉細(xì)，治療應(yīng)用川芎、赤茯苓、蒼術(shù)和白芷等藥物?！兜は畏ㄐ囊ぞ硪弧び舻谑弧酚休d：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁。[14]”這里的怫郁指氣血不調(diào)，這一認(rèn)知將人們對于“郁”的概念提升到較高高度。在此之前對于“郁”的認(rèn)識多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁作為基礎(chǔ)。朱丹溪提出的六郁是完全脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》范疇的嶄新概念，對中醫(yī)郁證的內(nèi)涵外延進(jìn)行了拓展，理法方藥俱全，理論系統(tǒng)完備，并明確提出了“百病皆生于郁”的理念。

2.6 明代時期

《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》首次提出“郁證”的病名，虞摶在總結(jié)前人五郁、六郁理論的基礎(chǔ)上，提出了六郁相因為病的理論：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也……痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也。[15]”

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷二十六·郁證門》提出了懊的名稱，其癥狀表現(xiàn)包括郁悶不舒、心中不安、憤然無奈等，應(yīng)屬于情志范疇的名稱：“懊為煩惱……郁郁然不舒，憤憤然無奈，心中不安，比之煩躁而甚者也”[16]。此時首次提出了臟腑的六郁，詳述了中醫(yī)郁證與臟腑的關(guān)系，如肝郁表現(xiàn)為兩脅部腫大兼有刺痛、頻頻嘆氣的癥狀： “肝郁者，兩脅微膨，或時刺痛，噯氣連連有聲者是也”[16]。

張景岳在《景岳全書·卷之十九·郁證》中進(jìn)一步明確了中醫(yī)郁證的病名、治則治法、方藥等，將“郁”分為五郁和情志三郁，此時五郁的概念尚未脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁的概念范疇：“夫五郁為病，故有法以治之……悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！睔庥粽?，宜木香、沉香、香附、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁”?！胺灿糇C之脈，在古人皆以節(jié)促止結(jié)為郁脈”[17]。并首次提出了情志三郁的概念，包括怒郁、憂郁、思郁，即情志三郁的概念，此概念含義應(yīng)屬于狹義中醫(yī)郁證范疇，特別與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)所說的抑郁癥較為相似的是憂郁?！爸寥羟橹局?，則總由乎心，此因郁而病也……蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁。怒郁之治：若暴怒傷肝，逆氣未解，而為脹滿或疼痛者，宜解肝煎、神香散”[17]。

這一時期明確提出了中醫(yī)郁證和情志三郁的概念，在前人所述的基礎(chǔ)上，詳述了中醫(yī)郁證的治法、方藥、病證、舌脈，建立了中醫(yī)郁證相關(guān)的完整理論體系，為后世中醫(yī)郁證理論的發(fā)展起到了里程碑式的作用。

2.7 清代時期

《醫(yī)宗金鑒·四十一卷·諸氣總括》中提出了胃、脾、濕、火、氣、血六郁，并對中醫(yī)郁證的概念進(jìn)行了拓展，明確提出情郁的概念。如“飲食不節(jié)……氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱”“蓋以婦人幽居情郁，憂恚愛憎多疑”[18]。《類證治裁·郁癥論治》將“郁”分為七情內(nèi)起之郁和六氣外來之郁，六氣之郁即寒火濕熱痰食六郁，七情之郁即思憂悲驚怒恐樂七郁?！胺蛄鶜馔鈦碇簦鄠?jīng)腑，如寒火濕熱痰食，皆可以消散解”“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞，主治宜苦辛涼潤宣通”[19]?！蹲C治匯補·卷之二·郁癥章》中將“郁”分為五臟郁癥、七情郁癥，文中首次提出五臟郁癥的病名，如脾郁會出現(xiàn)腹中滿悶不欲飲食的表現(xiàn)。如“有本氣自郁而生病者……脾郁中滿不食”，指出治療五郁的總法則為調(diào)氣?！拔逵糁巍龤獗?fù)p，故必調(diào)平正氣”[20]。

清代時期對于中醫(yī)郁證分類的認(rèn)識有很大發(fā)展，包括有七情內(nèi)起之郁、六氣外來之郁等，分類發(fā)展更加細(xì)化，并明確提出五臟郁癥的病名。

3 結(jié)果

3.1 “郁”的原始含義

《說文解字注》中郁的注釋為：“右扶風(fēng)郁夷也。見地理志。班引詩。周道郁夷。師古曰……郁，有文章也。其始借彧為郁。其后又借郁為彧?！薄度市g(shù)便覽》提出：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。[21]” 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》釋為“郁為郁結(jié)而氣不舒”?！蹲C治匯補》認(rèn)為“郁乃滯而不通之義”?！夺t(yī)述》指出：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。”

3.2 “郁”的源流

“郁”是由于氣機不暢、情志不舒所出現(xiàn)的一系列癥狀。從“郁”的發(fā)展源流來看，中醫(yī)學(xué)對于郁證的認(rèn)識是一個逐步發(fā)展不斷完善的過程，起源于秦漢，發(fā)展于唐宋，完善于金元，鼎盛于明清。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了五郁的概念，直到元代之前，中醫(yī)郁證的概念都未脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》范疇。金元時期，朱丹溪對中醫(yī)郁證進(jìn)行了新的詮釋，明確提出六郁的概念，對中醫(yī)郁證的內(nèi)涵外延均進(jìn)行了拓展。明·虞摶首次提出中醫(yī)郁證的概念，為后世中醫(yī)郁證的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。清代時期的進(jìn)一步發(fā)展，對中醫(yī)郁證的分類則有了進(jìn)一步的細(xì)化。

3.3 中醫(yī)“郁證”的涵義

從發(fā)展源流來看，中醫(yī)郁證有兩個涵義。從廣義角度來看，一切氣機不暢、外邪、情緒抑郁所致的病證都屬于中醫(yī)郁證，包括五運之郁、臟腑郁證(心郁、肺郁、肝郁、腎郁、膽郁、胃郁、脾郁)、六郁(血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁、氣郁)等。從狹義角度來看，僅情志不舒所致的病證屬于中醫(yī)郁證，包括臟躁、愁憂、梅核氣、懊、七情內(nèi)郁(怒郁、思郁、憂郁、喜郁、驚郁、悲郁、恐郁)等。從中醫(yī)郁證的表現(xiàn)來看，包括煩郁、躁郁、怫郁等，但不屬于中醫(yī)郁證的概念范疇，表達(dá)的是中醫(yī)郁證的過程。

4 結(jié)論

課題組檢索了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[22]，郁證有氣機郁結(jié)證、氣郁痰阻證、憂郁傷神證、脾氣郁結(jié)證、肝氣郁結(jié)證等相關(guān)表述，尚無中醫(yī)郁證概念的明確表述。研究發(fā)現(xiàn)，狹義的中醫(yī)郁證包含了現(xiàn)代西醫(yī)抑郁癥、焦慮癥等多種精神情感障礙，并非單獨的抑郁癥概念，中醫(yī)郁證概念范疇遠(yuǎn)比抑郁癥的概念范疇要寬泛。歷史發(fā)展的進(jìn)程中，中醫(yī)郁證的病名含義由模糊、泛化、廣義到清晰、具體、狹義的變化，也體現(xiàn)了人們對于中醫(yī)情志類疾病由未知到知的過程。通過對中醫(yī)郁證病名源流的考證，揭示了中醫(yī)郁證病名的出處及內(nèi)涵，從而對抑郁癥疾病診療的傳承和發(fā)展有重要的意義，也為課題組進(jìn)一步梳理中醫(yī)郁證的病因病機、治則治法的工作打下基礎(chǔ)，為逐步完善中醫(yī)郁證理論體系，從而發(fā)揮中醫(yī)藥在治療抑郁癥中的作用具有重要意義。