周維葉，周惠芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

《傅青主女科》為明末清初傅山所著，是一部頗有臨床價(jià)值的婦產(chǎn)科專(zhuān)著。該書(shū)論述精要，說(shuō)理透徹，選藥組方平中見(jiàn)奇，對(duì)婦科臨床的影響迄今不衰。傅青主在書(shū)中對(duì)月經(jīng)先期提出“先期者，火氣之沖；多寡者，水氣之驗(yàn)”之說(shuō)[1]，師古而不泥古，嘗發(fā)前人所未發(fā)，創(chuàng)制清經(jīng)散和兩地湯。茲就《傅青主女科》中有關(guān)月經(jīng)先期量多、量少的診治特色及對(duì)比分析如下。

1 調(diào)經(jīng)重在治腎，先期當(dāng)分虛實(shí)

1.1 調(diào)經(jīng)重在治腎

《素問(wèn)·上古天真論篇》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！焙沃^“天癸”？傅青主認(rèn)為：“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣，故其色赤紅似血，而非實(shí)血，所以謂之天癸。[1]29”天癸來(lái)源于腎，腎藏精，精生血，腎陰是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而其運(yùn)行必依賴(lài)腎陽(yáng)的資助運(yùn)化，腎陰腎陽(yáng)共同作用方能使月經(jīng)周而復(fù)始。腎虛是導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的主要原因，腎陰虧虛則精虧血少，腎陽(yáng)虧虛則運(yùn)行無(wú)力，因此調(diào)經(jīng)重在平衡腎之陰陽(yáng), 以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘。從腎論治，尤其是補(bǔ)腎法在《傅青主女科》學(xué)術(shù)思想中占有舉足輕重的位置，且其補(bǔ)腎而不獨(dú)著眼于腎，而是充分運(yùn)用臟腑學(xué)說(shuō)，肝脾腎同治、精氣血并調(diào)而尤重于治腎[2]。

1.2 先期當(dāng)分虛實(shí)

1.2.1 月經(jīng)先期量多 傅青主認(rèn)為：“婦人有先期經(jīng)來(lái)者，其經(jīng)甚多，人以為血熱之極也，誰(shuí)知是腎中之水火太旺乎……此有余之病，非不足之癥也。[1]17”腎中火旺，熱擾沖任、胞宮，迫血下行而致月經(jīng)先期，腎中水旺則見(jiàn)經(jīng)來(lái)量多，此為有余之病，當(dāng)為實(shí)證。然究其月經(jīng)病的病機(jī)當(dāng)歸屬于腎，腎虛是導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的根本原因，因此認(rèn)為先期量多當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，傅青主提出治法為“少清其熱，不必泄其水也”[1]18，清熱為主，兼以滋陰補(bǔ)腎，創(chuàng)制清經(jīng)散。組方在原文中為丹皮三錢(qián)，地骨皮五錢(qián)，白芍三錢(qián)(酒炒)，大熟地三錢(qián)(酒蒸)，青蒿二錢(qián)，白茯苓一錢(qián)，黃柏五分(鹽水浸炒)。方中丹皮清熱涼血，地骨皮瀉實(shí)火、退虛熱，共為君藥，可清陽(yáng)分陰分之熱。輔以黃柏清熱瀉火，引藥入腎經(jīng)；青蒿清熱涼血、退虛熱，與丹皮一起引藥入血分，四藥同用可清氣分、血分、陰分、陽(yáng)分之熱。佐以白芍養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)血而涼血；熟地大補(bǔ)精血，茯苓健脾寧心，全方清熱瀉火、涼血養(yǎng)陰，使熱去而陰不傷，血安而經(jīng)自調(diào)。傅青主稱(chēng)此方“雖是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不與俱泄”[1]18。

1.2.2 月經(jīng)先期量少 “又有先期經(jīng)來(lái)只一二點(diǎn)者，人以為血熱之極也，誰(shuí)知腎中火旺而陰水虧乎。[1]18”傅青主認(rèn)為，先期而來(lái)少者為火熱而水不足。腎中陰水虧虛，經(jīng)血不足，虛熱內(nèi)生，迫血下行，則必見(jiàn)月經(jīng)先期而只來(lái)一二點(diǎn)，此為虛證，為腎陰虧虛、陰虛火旺之證。因此“治之法不必泄火，只專(zhuān)補(bǔ)水，水既足而火自消矣”[1]18，當(dāng)大補(bǔ)腎陰并創(chuàng)制兩地湯。組方在原文中是大生地一兩(酒炒)，元參一兩，白芍五錢(qián)(酒炒)，麥冬肉五錢(qián)，地骨皮三錢(qián)，阿膠三錢(qián)。方中地骨皮清虛熱，退骨蒸潮熱，生地清熱涼血滋陰，二藥合用清骨中之熱而使腎氣清。輔以元參養(yǎng)陰清熱，麥冬泄熱養(yǎng)陰生津，與生地合用即為后世之“增液湯”，共奏養(yǎng)陰清熱之效。佐以白芍養(yǎng)血斂陰，阿膠滋陰補(bǔ)血。全方重在滋陰壯水，水足則火自平，陰復(fù)而陽(yáng)自秘，則經(jīng)行如期。傅青主稱(chēng)此方為“純補(bǔ)水之味”。其所提之“水”當(dāng)理解為“陰”，特指腎陰，兩地湯重用滋陰之品，腎陰足則虛火平，而不必專(zhuān)清虛火。

2 重在養(yǎng)腎陰，清熱滋陰各有所重

月經(jīng)先期乃腎中火旺所致。如為腎中火旺之實(shí)證，火熱易灼傷陰水而致陰水虧虛，因此在“少清其熱，不必泄其水”的基礎(chǔ)上，仍需滋腎陰，一則可使清火不傷陰，二則腎陰之水可平衡腎中之火，以達(dá)到水火既濟(jì)之目的。如為量少之虛熱內(nèi)生，腎之陰水不足，治法則“不必泄其火，只專(zhuān)補(bǔ)水”，更著重于滋腎陰，壯水以制陽(yáng)光，使陰生而經(jīng)自調(diào)。因此，無(wú)論月經(jīng)先期量多的實(shí)證還是先期量少的虛證，均應(yīng)重在養(yǎng)腎陰。

治療月經(jīng)先期量多之清經(jīng)散，地骨皮用量最大為五錢(qián)，實(shí)熱虛熱皆清，輔以丹皮三錢(qián)、青蒿二錢(qián)，加強(qiáng)地骨皮清熱之功，而僅有白芍三錢(qián)、熟地三錢(qián)，二藥養(yǎng)血補(bǔ)陰，從而使全方重在清熱瀉火，滋養(yǎng)腎陰為輔，最后以黃柏五分引藥入腎經(jīng)，體現(xiàn)調(diào)經(jīng)重在治腎的治則。而治療月經(jīng)先期量少之兩地湯，生地、元參均重用至一兩，與麥冬五錢(qián)合用，重在甘寒養(yǎng)陰，同時(shí)以白芍五錢(qián)、阿膠三錢(qián)滋陰養(yǎng)血，5味藥同用大補(bǔ)陰水，育陰潛陽(yáng)。而僅以三錢(qián)的地骨皮少清骨中之熱，使全方壯水以制陽(yáng)光，水盛而火自平。

3 擅用地骨皮清骨中之熱、白芍養(yǎng)血斂陰

觀傅青主2首調(diào)經(jīng)之方中必用地骨皮、白芍。地骨皮甘寒，入肝腎肺經(jīng)，有涼血清熱、清肺除蒸之效。女子的胞宮歸肝腎所司，故地骨皮可除宮胞之熱?！侗静菪戮帯吩唬骸暗毓瞧?，非黃柏、知母之可比，地骨皮雖入腎而不涼腎，止入腎而涼骨耳，涼腎必至泄腎而傷胃，涼骨反能益腎而生髓……欲退陰虛火動(dòng)，骨蒸勞熱之癥，用補(bǔ)陰之藥，加地骨皮或五錢(qián)或一兩，始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也。[3]”腎主骨生髓，腎中火旺必致骨中熱，傅青主擅用地骨皮取其清骨中之熱之效，使腎氣得清，實(shí)火、虛火均可平而達(dá)陰平陽(yáng)秘之效。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，地骨皮為治療月經(jīng)先期使用頻率最高的中藥[4]。

白芍性味苦酸涼，歸肝脾二經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝安脾、緩急止痛之效，故凡月經(jīng)不調(diào)者，無(wú)論虛實(shí)寒熱均為良藥?！侗静萸笳妗分^：“白則有收斂陰益營(yíng)之力”“白則能于土中瀉木”[5]。傅青主2首調(diào)經(jīng)方中白芍均為酒炒，是取其養(yǎng)血斂陰之效，借酒之溫通行散之力以達(dá)到溫經(jīng)調(diào)經(jīng)效果，立足婦女之根本。與地骨皮合用，清熱兼以補(bǔ)陰養(yǎng)血，肝腎同治，使肝得柔而腎水滋，水火互濟(jì)，陰平陽(yáng)秘。

4 典型病案

周惠芳反復(fù)研讀《傅青主女科》，并結(jié)合夏桂成補(bǔ)腎調(diào)周思想，同時(shí)總結(jié)自己40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療月經(jīng)先期結(jié)合調(diào)周法可見(jiàn)顯效。即經(jīng)后卵泡期重在滋陰補(bǔ)腎，常用二至地黃湯、歸芍地黃湯、滋腎生肝飲等；經(jīng)間排卵期轉(zhuǎn)從陰中求陽(yáng)，調(diào)理氣血，以促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，常用補(bǔ)腎促排卵湯；排卵后即經(jīng)前黃體期重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常用毓麟珠加減；月經(jīng)來(lái)潮時(shí)重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，務(wù)必將瘀濁、郁熱、氣火等排泄徹底，常用五味調(diào)經(jīng)散，經(jīng)凈之后再?gòu)木徶伪尽６陆?jīng)先期患者周期短，臨證可簡(jiǎn)化從經(jīng)后期、經(jīng)前期論治，順應(yīng)其陰陽(yáng)氣血轉(zhuǎn)化療效顯著，典型醫(yī)案如下。

楊某，女，25歲，既往月經(jīng)正常，近半年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)1月2至，經(jīng)量不足以往一半，3 d自凈，色鮮紅或暗紅或有小血塊，余無(wú)不適。平時(shí)口干，偶有耳鳴。初診時(shí)經(jīng)凈 2 d，口干明顯,舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù),治擬滋腎養(yǎng)陰兩地湯加味:生地20 g，地骨皮10 g，炒白芍20 g，阿膠珠10 g，玄參10 g, 肥麥冬10 g，山萸肉10 g，熟地20 g，淮山藥10 g，炒丹皮10 g，云茯苓10 g，福澤瀉10 g,連服 14劑。二診：服藥以來(lái)口干明顯減輕，耳鳴消失，舌紅有減, 苔薄白, 脈細(xì)，治擬滋陰助陽(yáng)。方藥：生地20 g，炒白芍 20 g，地骨皮10 g，阿膠珠10 g，玄參10 g，肥麥冬10 g，山萸肉10 g，淮山藥10 g，云茯苓10 g，川斷肉15 g，菟絲子15 g，醋柴胡6 g，連服7 劑。停藥2 d后月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前增多，色紅無(wú)塊，3 d凈無(wú)不適。經(jīng)凈后按上法服藥2周期后，周期26～28 d月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量恢復(fù)正常, 經(jīng)行無(wú)不適。

按：患者為典型的月經(jīng)先期量少，按《傅青主女科》月經(jīng)先期辨治，以兩地湯為主方加味?；颊吣I陰不足，陰津不能上承而致口干，腎氣虧虛則見(jiàn)耳鳴，舌質(zhì)紅、脈細(xì)均為腎之陰水不足、虛熱內(nèi)生之象。結(jié)合夏桂成的調(diào)周理論，初診時(shí)患者正值經(jīng)后期，以滋腎養(yǎng)陰為主，在兩地湯滋補(bǔ)腎水的基礎(chǔ)上，合歸芍地黃湯加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之力。服藥后患者口干較前明顯減輕，耳鳴也較前緩解，可知腎虛津虧癥狀得到減輕，而此時(shí)患者已至經(jīng)前期，當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，但考慮患者腎陰不足為本，治以滋陰助陽(yáng)，仍以兩地湯為基礎(chǔ)方，并合毓麟珠加減，給予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥菟絲子、川斷肉以溫煦胞宮，稍加醋柴胡疏肝行氣。按此法調(diào)治2個(gè)周期后，患者月經(jīng)周期、經(jīng)量均恢復(fù)至正常，體現(xiàn)出傅青主對(duì)月經(jīng)先期量少的治則治法確有佳效，臨床結(jié)合夏桂成調(diào)周法分期論治療效顯著。

5 總結(jié)

臨床上月經(jīng)先期是常見(jiàn)病，辨證必須重視月經(jīng)的量、色、質(zhì)變化，結(jié)合舌脈辨病虛實(shí)，說(shuō)明傅青主兩地湯與清經(jīng)散對(duì)月經(jīng)先期的治療有不可忽略的價(jià)值。臨證應(yīng)詳探其思想，分清虛實(shí)，尤重治腎，重在滋養(yǎng)腎陰。調(diào)治月經(jīng)先期須重視運(yùn)用地骨皮清骨中之熱，白芍養(yǎng)血斂陰，使肝腎同治、熱去而陰不傷。周惠芳引傅青主之原方靈活加減，并結(jié)合夏桂成補(bǔ)腎調(diào)周思想分期論治，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用。總之，《傅青主女科》是清代著名婦產(chǎn)科專(zhuān)著，其理法嚴(yán)謹(jǐn)，辨證詳明，用藥精到，惟反復(fù)研讀，諳熟于心，靈活運(yùn)用，于驗(yàn)證之中求索創(chuàng)新，方能起到意想不到的臨床療效。