周荻書，郝 征

(天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

陳修園(1753-1823)名念祖，字修園，又字良有，號慎修，清代醫(yī)家，福建長樂人。受儒家“不為良相，必為良醫(yī)”的思想影響，由儒入醫(yī)。他熱衷于普及中醫(yī)教育，是傷寒學派的衛(wèi)道者[1]。一生著述繁多,內(nèi)容豐富，涵蓋中醫(yī)經(jīng)典著作注解、基礎理論、診斷學、方藥學以及臨床治療學，其文字質(zhì)樸精煉，深入淺出，由博返約，切于實用[2]。今筆者有幸拜讀1999年中國中醫(yī)藥出版社出版由林慧光主編的《陳修園醫(yī)學全書》，深感其對《傷寒雜病論》厥陰病篇理解深刻，尤其是對厥陰代表方烏梅丸的闡釋頗為精道，值得吾輩學者繼承發(fā)揚，若能得其要旨，則今后凡遇此證皆可應手而除。

1 厥陰病提綱證釋義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)云：“厥陰之上，風氣主之”“東方生風，應春氣?！比缤兑捉?jīng)》之震卦主東方，本相為一陽居二陰之下，代表著陽回陰退，人體的厥陰肝經(jīng)亦象征著兩陰交盡，少陽初生。厥陰為少陰少陽之轉(zhuǎn)樞，其熱有少陽，寒有少陰，少陰少陽各為陰陽樞紐，因而厥陰寒熱錯雜，相互摻雜轉(zhuǎn)化，寒則畏寒肢厥，吐利汗出，內(nèi)拘急而四肢痛；熱則消渴，口傷赤爛，心中疼熱，大便膿血等。

《傷寒論》中記載厥陰病提綱證曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”《內(nèi)經(jīng)》云：“厥陰之上，風氣治之，中見少陽”,陳修園據(jù)此提出厥陰病應“以風為本，寒為標，少陽之火在中”[3]452，將提綱證理解為上有風氣，下有陰寒之證，即“消渴，氣上撞心，心中疼熱”為厥陰肝風上乘心包、氣火相撞所致，“饑而不欲食”為肝風克胃，“下之利不止”則為肝腎陰寒，若下之則有陰無陽，則發(fā)下利不止。所謂“少陽之火在中”，陳修園備注“厥陰熱癥，皆少陽之火內(nèi)發(fā)也”[3]1068，認為提綱證風氣上逆之熱證可做少陽膽火上沖理解，其“消渴，饑而不欲食，吐蛔”與和解少陽的小柴胡湯證所主治“咽干，默默不欲飲食，喜嘔”可逐一對應。

一言以蔽之，陳修園認為厥陰代表了兩陰之盡、一陽之生，其證寒熱錯雜、相互摻雜轉(zhuǎn)化，其病機兼風氣上擾、少陽相火內(nèi)發(fā)、肝腎陰寒之證，證機復雜，為醫(yī)者不可不細察。

2 烏梅丸方證心傳

2.1 烏梅丸證

《傷寒論》和《金匱要略》中有關于烏梅丸的原文分別記載了3種疾?。浩湟?，傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者,此為臟厥；其二，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒；其三，蛔厥者，其人當吐蛔……蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。臟厥本為少陰寒化，脈微而手足厥逆，周身膚冷，陰陽離決，因而躁無暫安時；臟寒與臟厥病機同為臟腑陽衰陰盛，但病勢較臟厥輕，其人不躁而靜，時有發(fā)煩；蛔厥者蛔聞食嗅出，其人當吐蛔，蛔上其膈，故煩，下膈而煩止，陳修園認為“厥陰為風木之臟，蟲從風生，故凡厥陰之變證不一，無論見蟲不見蟲，辨其氣化，不拘其形跡，皆可約其旨為蛔厥者，統(tǒng)以烏梅丸主之”[3]455，可見蛔厥證不拘有無蛔蟲，見風木上擾，相火上攻則當有是證，此外若以方測證，則治療蛔厥的主方烏梅丸也由較大比例的溫陽藥物組成，如細辛，肉桂，附子，干姜，蜀椒等，由此可見蛔厥不僅有風木為病，相火上攻之證，也有臟寒之象。

總之，臟厥和蛔厥雖然一個為少陰之孤陽外脫，一個為厥陰肝風上擾，但本質(zhì)皆為獨陰無陽之臟寒，臟寒也是適用烏梅丸患者最基本的體質(zhì)狀態(tài)。陳修園將其列為肝腎陰寒，也有醫(yī)家將其解釋為脾腎虛寒。有關于臟寒筆者認為，李士懋對此闡述頗為精道，認為厥陰陰乍盡，陽氣始萌而未盛，易受戕伐而形成臟寒，因此臟寒特指肝寒，而母子俱病，腎陽亦有不足，由此將烏梅丸證理解為肝陽虛餒，相火伏郁之證[4] 249+250。參閱古今醫(yī)案，烏梅丸證中肝寒、腎寒、脾寒皆可出現(xiàn)，具體使用還需靈活變通。

烏梅丸又主久利，而厥陰病多見下利，因此陳修園認為張仲景本意是指烏梅丸既是蛔厥之專方，也是厥陰各證之總方。臨床上烏梅丸治療久利的應用最為廣泛，如多年便稀或食冷后腹痛、下利、嘔吐或痛經(jīng)等癥狀，此為多年肝腎陽氣不足、脾胃運化失職所致。如潰瘍性結(jié)腸炎病情纏綿，臨床癥狀以反復發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液膿血便為主，烏梅丸對其治療效驗卓著，目前有較豐富的報道。有研究顯示，烏梅丸可通過調(diào)節(jié)細胞因子間平衡、減少炎性介質(zhì)等對其起到治療作用[5]。

2.2 烏梅丸方

震卦主厥陰肝木，病則陽逆陰陷，上熱下寒,方以大量烏梅漬以苦酒，取其酸入肝，柔養(yǎng)肝木，斂戢風氣，平潛厥逆之肝風相火；黃連黃柏泄心胸之熱，前藥之酸、苦、寒無不下逆。又以桂枝、蜀椒、附子、細辛等辛溫之品溫補肝腎，顧其臟寒之機，同時引火歸元，使陰陽氣順而厥逆自愈。人參當歸干姜甘溫補中，另外其烏梅蒸于米之下，受其谷氣，制丸時“與蜜同杵”等皆是補脾和胃之法。同時，烏梅丸中當歸、人參可做調(diào)補肝血用，醫(yī)家葉天士則將烏梅丸用作養(yǎng)肝柔劑，針對肝體陰用陽的特點，起到泄熱不傷陰的作用[6]。陳修園認為，治肝病“其法悉備于烏梅丸之中也”[3]189，烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)中補益，統(tǒng)厥陰體而并治之”[3]190，正符合張仲景所述“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的治則綱領。

總之，烏梅丸主治臟寒，亦主久利，組方以柔養(yǎng)肝木，斂戢風氣，苦寒下逆，溫補肝腎，調(diào)補中焦為主旨，并針對肝體陰用陽的生理特點補氣和血，與張仲景提出的治肝之大法完全契合。

3 厥陰病欲解時淺析

六經(jīng)病欲解時是天人相應理論在六經(jīng)辨證體系中的獨特運用?！秱摗酚涊d厥陰病欲解時為從丑至卯上，寅時為少陽經(jīng)所旺之時，陳修園備注，寅時病解，本質(zhì)是陰盡陽生，少陽生生之氣所化生的自然規(guī)律，即所謂厥陰之“中見少陽”。若將陳修園理論舉一反三，則在厥陰病欲解時病若不解，因其正邪交爭，病情勢必加重。龍砂學派顧植山對此應用頗有心得，他認為各種疑難雜癥于下半夜出現(xiàn)癥狀或癥狀加重者，若未見與厥陰完全相反的證候都可以考慮選用烏梅丸[7]。仔細玩味顧植山及其門人的臨證驗案，以烏梅丸加減治療癥狀在下半夜加重的失眠多夢[7]、盜汗淋漓、脘腹里急、消渴口干[8]、胸悶喘咳[9]等無不效如桴鼓。

4 諸家發(fā)揮

火神派開山醫(yī)家鄭欽安曾在《醫(yī)法圓通》中提到，烏梅丸可治巔頂痛、睪丸腫痛、腹痛飲冷等。推而廣之，烏梅丸所治手、足厥陰經(jīng)脈走行之處皆可受病，如股陰部及小腹、胃及肝膽、喉嚨、目系、頭及巔頂、頰里唇內(nèi)、肺、胸脅肋等等。

李士懋對烏梅丸運用頗有心得，他提出烏梅丸雖癥狀變化多端，然其本質(zhì)為臟寒，其脈必當失于陽氣溫煦而拘攣不舒，弦而無力，即所謂張仲景所言“弦則為減。”辨烏梅丸證只要抓住其特有脈象和肝虛寒熱錯雜證即可[4]251+252。

張錫純認為：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動……又肝與膽臟腑相依，膽為少陽，有病主寒熱往來；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來，為有寒熱，故多出汗”[10],他常用大量的山茱萸來治療此肝虛氣脫，往來寒熱,虛汗淋漓之證。山茱萸味酸入肝，斂陰息風，和烏梅丸之烏梅異曲同工。參閱古今名醫(yī)驗案，烏梅丸證亦可見往來寒熱，其時有虛陽不布，時有陽郁化熱，其人四肢皮膚或冷或熱，周身上下亦可寒熱交作。

津沽袁紅霞擅用經(jīng)方，特別指出烏梅丸以烏梅為君藥，應遵循古方，用苦酒(即米醋)提前泡烏梅一宿，棄用米醋而用烏梅，如若不泡則效果不顯，烏梅丸原方用烏梅300余枚，并習慣用30 g，病久用50～60 g[11]。

經(jīng)方大家劉渡舟言:“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法……臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應抓住厥陰綱領以求辨治之理，則就起到提綱摯領之目的。[12]”

5 總結(jié)

陳修園認為，厥陰代表了兩陰之盡、一陽之生，其病機寒熱錯雜，包括風氣上擾、少陽相火內(nèi)發(fā)、肝腎陰寒之證。烏梅丸主治臟寒，為統(tǒng)領厥陰各證之總方且擅治久利。其組方以柔養(yǎng)肝木、斂戢風氣、苦寒下逆、溫補肝腎、調(diào)補中焦為主旨，并針對肝體陰用陽的生理特點補氣和血，與張仲景提出的治肝之大法完全契合。此外，各疑難雜癥于下半夜出現(xiàn)癥狀或癥狀加重者都可以考慮選用烏梅丸。

陳修園學驗深厚，著作考據(jù)豐富，廣征博引，契合臨證。筆者有幸研讀其文集，略有體悟著此拙文，寄望從本文中管窺一斑，愿求同道指正。