滕 磊，忻耀杰△，尋滿湘，柴宇琪，李春芳

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201203； 2. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

《四圣心源》是清代醫(yī)家黃元御最具代表性的著作，將“一氣周流，土樞四象”的學術(shù)思想展現(xiàn)得淋漓盡致，對臨床疾病的診治有極大的參考作用。本文依據(jù)《四圣心源》所載，就變應(yīng)性鼻炎的治療思路作一探討，希冀對臨床有所啟迪，對學習和理解《四圣心源》和黃元御的學術(shù)思想亦有裨益。

1 《四圣心源》的關(guān)鍵學術(shù)思想

《四圣心源》的學術(shù)思想，學術(shù)界統(tǒng)一的認識是“一氣周流，土樞四象”[1]。該理論認為，人體的氣機運動在不停的周流運轉(zhuǎn)(一氣周流)，其源泉動力在于中氣的鼓動(土樞)，中氣左旋則陰升而化陽，自左而上由肝木漸而為心火，中氣右轉(zhuǎn)則陽降而化陰，自右而下由肺金漸而為腎水(四象)。當水寒土濕、中氣虛衰之時，則脾土不升，胃土不降，周流于人體的氣機就會在相應(yīng)部位發(fā)生郁滯，人體便處于病理狀態(tài)，進而產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，所以治療原則是重視溫陽扶土、調(diào)理中氣，以恢復(fù)一氣周流的生理狀態(tài)。臨床應(yīng)用于各種疾病的診治[2-5]、藥物的解析[6-7]，無不是這種學術(shù)思想的體現(xiàn)。

2 《四圣心源》對鼻腔生理病理的認識

《四圣心源》認為，鼻的生理功能的形成是由于“清陽上達，則七竅空明”[8]，關(guān)鍵是在中土的斡旋下清升濁降得以平衡。木火升清、金水降濁保證了鼻腔的清虛空靈，從而維持鼻腔正常的呼吸、嗅覺、保護和共鳴等生理功能。而病理狀態(tài)就是因為“濁陰上逆則五官滯塞”。由于肺開竅于鼻的關(guān)系，首先責之于肺氣不清，即“鼻病者，手太陰之不清也”?；邳S元御“一氣周流，土樞四象”的學術(shù)思想，中焦脾胃的濕寒造成胃氣不降，從而導(dǎo)致肺金失于降斂，這是肺氣郁滯的成因，可見中土濕寒、肺胃之氣失于清降是鼻病的根源所在。

3 變應(yīng)性鼻炎的治療策略

3.1 病機探討

變應(yīng)性鼻炎是一種伴有全身致敏或鼻腔黏膜局部存在變應(yīng)原特異性超敏反應(yīng)的疾病[9]，典型表現(xiàn)是鼻塞、鼻部瘙癢、頻發(fā)噴嚏、流清水鼻涕。由以上鼻的生理和病理分析可知，肺氣郁滯則出現(xiàn)鼻塞、鼻癢，津液不行則出現(xiàn)流涕，肺氣上逆則出現(xiàn)噴嚏頻作。正如《四圣心源》原文所說：“肺逆則宗氣壅阻而鼻塞”“肺金不清……熏蒸于鼻竅而涕化”“蓄積莫容，則逆行于鼻竅。鼻竅窄狹，行之不及，故沖激而為嚏噴”[8]，凡此種種都是肺氣郁滯所引起。因此分析變應(yīng)性鼻炎的病機，首先在于肺氣不清，而肺氣不清正是源于土濕胃逆。土濕的原因有兩方面，一是中氣虛衰。如《四圣心源》：“四維之病，悉因于中氣。”其中開篇第一方“黃芽湯”充分代表了其推崇中氣的學術(shù)思想；二是因為寒水上泛引起“寒水侮土”。對于人體“中軸”的運轉(zhuǎn)失常，黃元御主要責之于“水寒土濕”；三是從運氣理論分析，主要是燥氣不敵濕氣之旺。由于足太陰脾以濕土主令，足陽明胃以燥金化氣，濕為本氣而燥為化氣，燥氣不敵濕氣之旺，因此陰易盛而陽易衰，這也是黃元御中氣虛衰的病機分析。

3.2 證候分析

變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)病名是“鼻鼽”，“鼽”的本義是“鼻流清涕”，一般認為與臟腑虛損、正氣不足有關(guān)，其中與肺脾腎三臟的功能關(guān)系最為密切。臨床主要分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足和肺經(jīng)伏熱4種證型[10]。基于以上對變應(yīng)性鼻炎的病機探討可知，病本在于脾胃虛弱。傳統(tǒng)的辨證分型之間還有各自的特點，如肺經(jīng)伏熱證為熱證，往往由于肺郁生熱，其鼻腔黏膜呈紅色或暗紅色，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃，脈數(shù)，多伴有口干、煩熱等癥狀。其余三類屬虛寒證，多遇風寒而發(fā)，鼻黏膜呈白色或灰白色，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白或白潤，脈細弱。據(jù)此可以審證論治。

3.3 治法概要

總結(jié)《四圣心源》的學術(shù)思想，變應(yīng)性鼻炎的治療策略為“利水燥土，清肺降逆。”

清肺降逆是治標，在黃元御的一氣周流模式中，肺是氣機降斂的關(guān)鍵一環(huán)，陰陽二氣上下回周，通過中氣的樞軸運動，在上之陽自右而降，靠的就是肺氣的清降，肺氣的清降是陽化為陰的必要條件，是肺的正常生理功能的體現(xiàn)，是鼻的生理功能得以發(fā)揮的必要保證?！吧辖谷珈F”就是肺氣輕清的最好總結(jié)，在肺氣肅降的情況下，一方面“霧氣降灑，津液流通”，保證了呼吸道的清潔，沒有痰液和鼻涕的化生；另一方面“呼吸安靜，上下無阻”，保證了鼻腔的暢通，不會噴嚏頻作；再者，肺氣宣肅，氣機不郁，就不會有鼻癢的癥狀出現(xiàn)。

利水燥土是治本，黃元御認為 肺氣之所以能夠清降，在于中氣的樞軸運動下胃氣的順降。而肺氣不能清降的原因責之于胃氣的上逆，胃氣上逆的根本就是中氣虛衰，土濕胃逆。因此，以利水燥土調(diào)治中氣為治療的根本。根據(jù)黃元御理論，“瀉水補火，扶陽抑陰”是使中氣輪轉(zhuǎn)、清濁復(fù)位的治療原則，治療一則必須培土，培土是顧護中氣的根本，土旺才能制水；二則利水化濕，“水盛則土濕”，利水化濕也是間接的培土，因此培土和利水是相輔相成的；三則溫陽補火，陽氣虛衰會導(dǎo)致寒水侮土，而火盛則土燥，所以在治療上也須兼顧溫陽扶土，黃元御對于中氣的治療就是本著“崇陽補火”的態(tài)度，這種扶助陽氣的學術(shù)思想至今對變應(yīng)性鼻炎的臨床治療都有積極的指導(dǎo)意義[11]。

3.4 治療方藥

在《四圣心源》中，黃元御給出治療鼻病的幾個代表方劑，如桔梗元參湯治療肺郁涕多，五味石膏湯治療鼻塞濁涕，黃芩貝母湯治療鼻孔發(fā)熱生瘡，苓澤姜蘇湯治療鼻塞聲重、語言不清。綜合變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)和病因病機，桔梗元參湯的立方原則是符合變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理的，其中桔梗、元參、陳皮、杏仁可清肺降逆。黃元御的《長沙藥解》認為，桔?？嘈剐镣ㄩL于破逆開結(jié)，有通鼻塞的效果，配伍元參的清肺，輔以陳皮、杏仁的破壅降逆則具有清肺降逆的效果。茯苓、炙甘草是其常用治療中氣的藥對，茯苓利水燥土，炙甘草培植中州，合用可培土制水，黃元御喜用、擅用“半夏”且經(jīng)驗十分豐富。在《四圣心源》的138首方劑中，有35首方劑用到半夏約占1/4[12]，取其辛燥開通、沉重下達、專入胃腑而降逆氣的效果。生姜有疏利通達之效，增強半夏降胃的效果，所以半夏、生姜合用可驅(qū)濁降胃，使得肺有降路，此外生姜還有宣通鼻竅的效果。中醫(yī)治療則注重調(diào)動人體自身的抗病能力，強調(diào)整體療法，恢復(fù)機體的陰陽平衡。根據(jù)“土濕胃逆”的病機，以“利水燥土”的治則為主，兼顧“肺氣不清”的病標，以“清肺降逆”為治則。治療中還應(yīng)注意鼻竅以通為用，用藥不忘通竅，一般可選加蒼耳子、荊芥、辛夷、白芷、石菖蒲、川芎、細辛、薄荷、藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、草豆蔻等芳香通竅藥物，以疏通壅滯、化濁通竅；對于氣虛下陷者，可選加升麻、柴胡等升陽通竅藥，以協(xié)助升舉清陽，通利鼻竅；有明顯畏寒、精神不振等虛寒表現(xiàn)者，要合用附子、干姜溫陽補土；另外少數(shù)患者肺經(jīng)郁熱的表現(xiàn)明顯，如沒有明顯的畏寒、鼻腔黏膜呈暗紅色、舌質(zhì)偏紅、舌苔黃、脈數(shù)等癥狀，可著重以清肺熱為主，但仍需注意利水燥土降胃，使肺氣有下達之路，不可過用清涼，而一旦熱象消退又應(yīng)轉(zhuǎn)入溫陽扶土以治其本。

4 典型病案

朱某，男，31歲，2017年6月8日初診：患者有變應(yīng)性鼻炎病史6年，此次發(fā)作3周余，表現(xiàn)為典型的鼻癢、清涕、噴嚏、鼻塞反復(fù)發(fā)作，晨起明顯。伴有畏寒、腹脹表現(xiàn)，檢查鼻腔黏膜水腫，鼻中隔向左側(cè)輕度偏曲，舌苔白滑邊有齒痕，寸關(guān)脈弦大，重按無力，尺脈微。診斷變應(yīng)性鼻炎，處方：桔梗3 g，元參10 g，陳皮10 g，杏仁10 g，荊芥10 g，防風10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g，制半夏9 g，生姜 3片，熟附片9 g，水煎服每日1劑，早晚分服。6月15日二診：患者主要癥狀明顯緩解，畏寒、腹脹明顯減輕，舌苔白滑有減輕，齒痕仍有，寸關(guān)弦緩。擬原方加生黃芪30 g，2周后復(fù)診癥狀及舌脈均恢復(fù)正常。

按：患者表現(xiàn)為典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀，且有畏寒、腹脹表現(xiàn)，分析證候為脾胃虛弱、肺氣郁滯無疑。舌苔白滑邊有齒痕是脾胃虛弱、水濕不化的表現(xiàn)；寸關(guān)脈弦大、重按無力也是肺郁脾虛的力證，尺脈微則是腎陽虛的表現(xiàn)，因此擬桔梗元參湯加味。其中桔梗、元參、陳皮、杏仁清肺降逆，輔以荊芥、防風疏風宣通鼻竅，茯苓、澤瀉、甘草培土制水，半夏、生姜驅(qū)濁降胃、宣通鼻竅，熟附片溫腎助陽。二診時諸癥緩解，但舌邊仍有齒痕，故加生黃芪益氣扶正得以奏效。