張 康 張亞青 謝 凱 王海峰,2*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

重癥社區(qū)獲得性肺炎(Severe Community Aquired Pneumonia，SCAP)是肺組織炎癥進(jìn)一步發(fā)展惡化，引起器官功能障礙甚至危及生命的常見呼吸系統(tǒng)危重病[1]。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有發(fā)展迅速，死亡率高，預(yù)后差的特點(diǎn)[2-4]。SCAP目前無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，2009年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(British Thoracic Society，BTS)強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)估在肺炎嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的作用，尤其是CURB65評(píng)分3分以上應(yīng)住院治療，4～5分考慮重癥監(jiān)護(hù)病房治療，但未明確提出SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年公布了SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮>7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷SCAP[6]。重癥肺炎患者易發(fā)生低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，積極有效的抗感染是治療關(guān)鍵[7-8]。盡管西醫(yī)治療手段不斷更新，但抗生素研制進(jìn)展緩慢，且多重耐藥菌越來(lái)越普遍，重癥肺炎死亡率仍然居高不下[9-10]。研究表明中醫(yī)藥有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用[11]，中醫(yī)藥在輔助治療急危重癥上取得了較好的療效[12]。有研究報(bào)道重癥肺炎患者病原體與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性[13-14]，也為重癥肺炎的中醫(yī)藥辨證治療提供了參考。臨床研究證明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療重癥肺炎具有一定的療效[15-16]，文章就中醫(yī)藥在重癥肺炎診療中的運(yùn)用綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中國(guó)古代文獻(xiàn)無(wú)重癥肺炎病名的記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，胸悶，胸痛，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”、“暴喘”范疇，是這些病癥發(fā)展的重癥階段。古代醫(yī)家將病因主要責(zé)之于兩個(gè)方面：一為正氣不足，一為毒邪內(nèi)犯。近代醫(yī)家通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的整理，對(duì)重癥肺炎的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。王海峰等[17]認(rèn)為重癥肺炎的病理因素以熱盛為主，正氣虛弱為其根本，兼有痰濁內(nèi)蘊(yùn)，若外感溫?zé)嵝岸荆瑒t易于傳變?nèi)肜?，熱毒?nèi)攻，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，以致痰熱壅盛，阻遏肺氣而發(fā)病。范鐵兵等[18]認(rèn)為重癥肺炎主要病理因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，基本病機(jī)為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛，同時(shí)容易產(chǎn)生各種變證。

2 辨證分型

重癥肺炎病情危急、病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為數(shù)證兼夾[19]，合理的辨證分型對(duì)臨床治療具有積極的意義。李建生教授[20]認(rèn)為，重癥肺炎可分為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱陷心包證、邪陷正脫證；且證型常常兼見，證候嚴(yán)重而復(fù)雜，涉及虛、瘀、毒、腑實(shí)等。于小林等[21]通過(guò)因子分析得出，重癥肺炎初期邪實(shí)較重，證候以痰熱蘊(yùn)肺證、邪閉心包證及氣虛痰阻證，后期證候要點(diǎn)主要以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為主，常常表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛。王海峰等[22]通過(guò)對(duì)原始文獻(xiàn)的分析整理，最終篩選出痰熱壅肺證、陰竭陽(yáng)脫證、肺熱腑實(shí)證、熱入心包證作為重癥肺炎的主要證型。余學(xué)慶等[23]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析整理，將出現(xiàn)頻率最高的痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺、痰濕阻肺、肺陰虛定為肺炎中醫(yī)臨床的主要證型。

3 中醫(yī)治療

3.1 分型論治 陳嘉強(qiáng)[24]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)重癥肺炎進(jìn)行辨證分型治療：氣營(yíng)兩燔，治以清營(yíng)解毒，清心開竅，方藥予以清營(yíng)湯加減；痰熱壅肺，治以清肺滌痰平喘，方藥以千金葦莖湯加味；邪毒內(nèi)陷，治以益氣固脫，回陽(yáng)救逆，方藥予參附湯加味。結(jié)果中醫(yī)辨證治療加西醫(yī)常規(guī)治療組有效率83.1%，單純西醫(yī)治療有效率72.1%，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。張芳[25]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上辨證分型：氣營(yíng)兩燔型，治以清營(yíng)解毒、清心開竅為原則，方選清營(yíng)湯加減；邪毒內(nèi)陷型，治以回陽(yáng)救逆、益氣固脫，予參附湯加減治療；痰熱壅肺型，治以清肺滌痰平喘，予千金葦莖湯加減治療。通過(guò)對(duì)50例受試者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療重癥肺炎，可以有效縮短患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，且不良反應(yīng)少。王秀娟等[26]通過(guò)中醫(yī)辨證調(diào)節(jié)患者胃腸道功能治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，辨證分型如下：邪熱壅肺，腑氣不通，麻杏石甘湯合承氣湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸積滯，茵陳蒿湯加減；脾胃氣虛，中氣下陷，參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減；熱盛津傷，燥結(jié)陰虧，增液承氣湯加減。結(jié)果顯示調(diào)理腸道類中藥能夠抑制重癥肺炎合并ARDS患者炎癥反應(yīng)，降低病死率。

楊吉榮[27]在西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上辨證給予中藥：毒熱壅肺證治以清熱解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石湯；氣營(yíng)兩燔證治以清氣涼營(yíng)，予清營(yíng)湯；毒熱內(nèi)陷證治以清熱解毒、益氣固脫，予自擬方加減；陰竭陽(yáng)脫證治以回陽(yáng)固脫、益氣養(yǎng)陰，給予生脈散合四逆湯加減。治療7d后發(fā)現(xiàn)，抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療重癥肺炎，起效時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短。蔣勁柏等[28]治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥辨證給藥，痰熱壅肺型予千金葦莖湯加減；毒熱壅肺型予麻杏石甘湯加減，觀察后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組血清PCT、CRP、PSI等級(jí)評(píng)分等方面下降明顯。

3.2 經(jīng)典方 孟繁甦等[29]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用宣白承氣湯治療重癥肺炎，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率、ICU轉(zhuǎn)出率、動(dòng)脈血乳酸含量、CPIS及APACHEⅡ評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組，證實(shí)了宣白承氣湯治療重癥肺炎療效確切，且安全性較高。林桂儀等[30]使用千金葦莖湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療用于接受機(jī)械通氣的重癥肺炎患者，可明顯改善患者通氣情況,緩解臨床癥狀，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，提高撤機(jī)成功率。何豐華等[31]給予重癥肺炎患者鼻飼麻杏石甘湯，發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)一步降低乳酸含量、APACHEⅡ及CPIS評(píng)分，提高氧合指數(shù)。陸益民等[32]發(fā)現(xiàn)白虎人參湯聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊可有效改善重癥肺炎患者高熱癥狀。

3.3 經(jīng)驗(yàn)方 奚肇慶等[33]采用清肺泄?jié)岱ㄖ委熤匕Y肺炎伴高熱患者，方選自擬方聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊，治療7d后發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)重癥肺炎伴高熱有較好的退熱效果。沈貴洪等[34]通過(guò)一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)清肺保元湯聯(lián)合西藥治療重癥肺炎患者，其可有效改善患者臨床癥狀，同時(shí)抑制IFN-γ和IL-2及IL-6過(guò)度分泌而緩解其炎癥反應(yīng)。張勇[35]等發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣益肺湯對(duì)重癥肺炎伴機(jī)械通氣患者有積極的脫機(jī)療效。于大興等[36]發(fā)現(xiàn)清化方加減可抑制重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)、改善氧合指數(shù)、改善組織灌注，早期使用可改善患者預(yù)后。鄒素昭等[37]使用保金立甦湯治療重癥肺炎發(fā)現(xiàn)，可提高重癥肺炎的臨床療效，進(jìn)一步降低患者血PCT、CRP水平，改善臨床癥狀，改善預(yù)后。

3.4 中藥注射液 白云萍等[38]通過(guò)Meta發(fā)現(xiàn)，血必凈可有效改善重癥肺炎患者氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分，降低機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，且不良反應(yīng)較少，但納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低,還需要更多的高質(zhì)量臨床研究來(lái)予以進(jìn)一步證實(shí)。張麗麗等[39]發(fā)現(xiàn)，喜炎平對(duì)瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證重癥肺炎患者有較好的臨床療效。滕寅等[40]發(fā)現(xiàn)血必凈注射液可有效降低患者炎癥水平并增強(qiáng)患者免疫力；張煒等[41]通過(guò)薈萃分析得出痰熱清注射液對(duì)重癥肺炎具有良好的治療效果，且安全性較高，但因納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。夏雷風(fēng)等[42]通過(guò)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：早期參附注射液聯(lián)合炎琥寧治療重癥肺炎可明顯提高臨床療效,改善臨床癥狀,控制感染,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)病情恢復(fù),并且可以改善患者凝血狀態(tài),預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。

4 小結(jié)

重癥肺炎發(fā)展迅速，死亡率高，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理選用抗菌藥物是西醫(yī)治療的重要原則。然而近年來(lái)隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，抗生素濫用的存在，細(xì)菌的廣泛耐藥已嚴(yán)重威脅著人類的健康，雖然西醫(yī)新的治療策略不斷出現(xiàn)，但其治療失敗率、病死率仍居高不下。中醫(yī)藥在治療重癥肺炎方面有較好的效果，研究表明，中醫(yī)藥治療重癥肺炎，在緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后等方面，均具有較好的效果。但是目前對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)重癥CAP的研究主要是單一藥物治療，單一證型的研究，辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)價(jià)值較低，且療效的判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，方法學(xué)質(zhì)量較低，影響研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性[20,43-44]。因此，如何對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)、合理地進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，是目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。今后的研究方向當(dāng)進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，選取諸如臨床穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CURB65評(píng)分等作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[45]，更加客觀全面的評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎的臨床療效，建立重癥肺炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案，進(jìn)一步減少重癥肺炎臨床治療失敗率。