郭金花，楊 軼，黃麗凌

[廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 廣東省心血管病研究所，廣東510080]

隨著人口老齡化的發(fā)展，瓣膜病的發(fā)生率不斷增加。Roth 等[1]報(bào)道，全球32%的死亡是由心血管疾病引起的，退行性主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)是75 歲以上老年人最常見的瓣膜疾病，其中重度AS 占12.4%，5 年生存率為15%～50%[2]。高齡、衰弱和嚴(yán)重合并癥增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這類人群無(wú)法承受傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方式，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）解決了嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人的治療困難，尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。研究顯示，TAVI 可以減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后病人遠(yuǎn)期死亡率[3-4]。TAVI 后引入心臟康復(fù)時(shí)，可對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生積極影響，提高病人生活質(zhì)量，降低死亡率，特別是高衰弱得分的老年人[5]。我國(guó)瓣膜病術(shù)后早期心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，臨床開展早期心臟康復(fù)的較少?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以促進(jìn)其在臨床更好地應(yīng)用。

1 心臟康復(fù)的概念

世界衛(wèi)生組織對(duì)心臟康復(fù)的定義為:心臟康復(fù)是確保心臟病病人獲得最佳體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的綜合，以便病人通過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能，過(guò)一種主動(dòng)的生活”。美國(guó)心臟病學(xué) 會(huì)(American College of Cardiology，ACC)指 定 的TAVI 治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄臨床專家共識(shí)建議在TAVI 后及早動(dòng)員，酌情進(jìn)行心臟康復(fù)，促進(jìn)體力活動(dòng)[6]。歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)瓣膜病人心臟康復(fù)指南建議，瓣膜手術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在住院早期開始，心臟康復(fù)項(xiàng)目根據(jù)病人基線運(yùn)動(dòng)能力、心功能和不同瓣膜手術(shù)單獨(dú)定制[7]。心臟康復(fù)通常分為3 個(gè)階段，第一階段在住院期間啟動(dòng)，重點(diǎn)是早期動(dòng)員病人啟動(dòng)心臟康復(fù)，到出院時(shí)能夠進(jìn)行自我護(hù)理，以及關(guān)于疾病、治療、風(fēng)險(xiǎn)因素管理和后續(xù)計(jì)劃的咨詢。第二階段是為期3～4 周的住院康復(fù)計(jì)劃或?yàn)槠?～6 個(gè)月的有監(jiān)督的門診計(jì)劃，兩者都包括監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)和進(jìn)一步減少危險(xiǎn)因素。第三階段是終生維護(hù)階段，強(qiáng)調(diào)身體健康，減少額外的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。我國(guó)開展的TAVR 病人康復(fù)訓(xùn)練包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)及出院后康復(fù)，具體康復(fù)內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持等[9-10]。

2 TAVI 病人的心臟康復(fù)

2.1 康復(fù)對(duì)象 TAVI 康復(fù)對(duì)象主要是高齡、身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、合并多器官疾病及行外科手術(shù)的中高危主動(dòng)脈瓣重度反流病人。TAVI 術(shù)后只要心臟功能穩(wěn)定即可進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[11]。對(duì)于心臟功能不穩(wěn)定[如失代償性心力衰竭、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重心律失常]、嚴(yán)重高血壓或糖尿病，以及嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病(1 秒用力呼氣量＜50%)、超聲心動(dòng)圖顯示(瓣口面積＜

1.2 cm，平均跨主動(dòng)脈壓梯度≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血流速度為≥3 m/s)、中度瓣膜旁反流或在初始運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間血流動(dòng)力學(xué)惡化的病人不進(jìn)行早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)[12]。研究顯示，TAVR 病人需要更加積極的康復(fù)，越虛弱的病人康復(fù)越有必要且更易獲益。心臟康復(fù)的重點(diǎn)是身體虛弱且Barthel 指數(shù)至少為70 分的病人，TAVR 術(shù)后盡早活動(dòng)安全、可行、有效[13]，可明顯提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，改善心理、營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕虛弱狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和自理能力[14-15]。

2.2 康復(fù)方案 實(shí)施心臟康復(fù)方案前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的生物、心理、社會(huì)評(píng)估，為病人設(shè)定個(gè)性化方案，遵循運(yùn)動(dòng)處方頻度(frequency，F(xiàn))、強(qiáng)度(intensity，I)、時(shí)間(time,T)和類型(type,T)原 則，簡(jiǎn)稱FITT 原 則[16]。訓(xùn)練方法多種多樣，如跑步機(jī)訓(xùn)練、Thera Band?(美國(guó)俄亥俄州阿克倫的Thera Band?)使用、力量和肌肉訓(xùn)練以及游泳。國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)方案包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后住院期間康復(fù)及出院后康復(fù)指導(dǎo)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法。心臟康復(fù)包括：①健康宣教；②依據(jù)綜合老年評(píng)估結(jié)果，針對(duì)性給予科學(xué)的心理、認(rèn)知及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診；③給予循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如呼吸鍛煉、踝泵鍛煉、四肢肌力訓(xùn)練、步行、踏車(主動(dòng)及被動(dòng)結(jié)合)以及部分中醫(yī)導(dǎo)引功法等[9-10]。

2.2.1 國(guó)外運(yùn)動(dòng)處方 Axel 等[17]為TAVI 術(shù)后設(shè)計(jì)為期8 周的耐力及耐力聯(lián)合力量訓(xùn)練，第1 周訓(xùn)練2 次，第2 周～第8 周每周訓(xùn)練3 次。訓(xùn)練強(qiáng)度：進(jìn)行中等強(qiáng)度訓(xùn)練，從40%最大攝氧量(VO2峰值)開始，到第8 周逐漸增加到70%VO2峰值。力量訓(xùn)練在耐力訓(xùn)練后進(jìn)行，每周3 次中有2 次是在耐力訓(xùn)練后進(jìn)行，在5 種不同的機(jī)器(臥推、劃船、肩壓、下拉、腿壓)上進(jìn)行，從1 組開始，重復(fù)10 次，強(qiáng)度為1-Rm 的30%，然后逐漸增加到3組，重復(fù)15次，強(qiáng)度為1-Rm 的50%～60%。Franco等[18]研究顯示，在物理治療師和心臟病專家的指導(dǎo)下量身定制有氧遞增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，包括每天兩次，每次30 min 的自行車或跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)，每周訓(xùn)練6 d（周一～周五上午、下午各1 次，周六上午1 次），從最小運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸增加每天的運(yùn)動(dòng)量，直到Borg 感覺到的勞累評(píng)分值為14 分[19]。出現(xiàn)腹股溝并發(fā)癥或并發(fā)疾病(如感染或貧血)暫停運(yùn)動(dòng)，病人每天進(jìn)行不超過(guò)30 min的6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）和踏板鍛煉(每天2 次，每次不超過(guò)30 min)。此外，接受每天40 min 的呼吸鍛煉。心臟康復(fù)由治療師和醫(yī)生監(jiān)督進(jìn)行，一般情況每周訓(xùn)練3 次，共訓(xùn)練8 周，居家心臟康復(fù)環(huán)境中，每周訓(xùn)練4～6 d，每天訓(xùn)練2 次或3 次，為期3 周。耐力運(yùn)動(dòng)包括自行車、跑步機(jī)、腳踏車訓(xùn)練；力量訓(xùn)練包括舉重鍛煉、坐-站練習(xí)、健美操、呼吸和站立練習(xí)，初始強(qiáng)度及其增加原則根據(jù)70%的預(yù)測(cè)心率設(shè)置，取決于最初癥狀受限的負(fù)荷測(cè)試運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從基線開始，逐漸將工作負(fù)荷從40%VO2峰值增加到70%VO2峰值，或基于Borg 感覺運(yùn)動(dòng)量表的分級(jí)。

2.2.2 國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)處方 許海燕等[9]研究進(jìn)行序貫肢體訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天以被動(dòng)按摩、握拳、踝泵和上下肢輕柔等長(zhǎng)收縮為主；術(shù)后第1 天進(jìn)行床上活動(dòng)，包括握力圈、上下肢抬舉、屈伸等主動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)肢體肌肉訓(xùn)練、坐起；術(shù)后24 h 根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行下地踏步、床邊活動(dòng)、床上被動(dòng)踏車，以緩解肌肉緊張，促進(jìn)血液循環(huán)，讓病人身心放松，根據(jù)病人情況調(diào)整被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式以及速度；術(shù)后第2 天進(jìn)行床旁活動(dòng)、房間內(nèi)走動(dòng)以及進(jìn)一步肢體訓(xùn)練；術(shù)后第3 天進(jìn)行走廊活動(dòng)、肢體訓(xùn)練，根據(jù)病人情況適當(dāng)增加抗重力訓(xùn)練；術(shù)后第4 天繼續(xù)進(jìn)行肢體訓(xùn)練和最低強(qiáng)度阻抗訓(xùn)練，繼續(xù)訓(xùn)練直到出院前，進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)過(guò)程中加強(qiáng)心率、心律、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、進(jìn)行自感Borg 評(píng)分,訓(xùn)練期間注意觀察血壓、血氧飽和度、穿刺部位有無(wú)滲血和血腫。

3 評(píng)定指標(biāo)

3.1 運(yùn)動(dòng)耐量 通過(guò)6MWT、肌肉力量、最大攝氧量或最大運(yùn)動(dòng)量(工作負(fù)荷)進(jìn)行評(píng)價(jià)。6MWT 是一種簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試，與NYHA 分級(jí)、生活質(zhì)量和死亡率相關(guān)，特別是晚期心力衰竭病人的評(píng)定[20]。

3.2 功能獨(dú)立性

3.2.1 Barthel 指數(shù) Barthel 指數(shù)是一個(gè)功能自主性指標(biāo)?？偡?00 分，≤40 分為重度依賴；41～60 分為中度依賴；61～99 分為輕度依賴；100 分為無(wú)須依賴[21]。

3.2.2 功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM) 可全面評(píng)定病人日常自我照顧和在社區(qū)中生存能力的方法，得分為18～126分，得分越高表明病人獨(dú)立性越強(qiáng)[22]。

3.2.3 Fried 衰弱表型 判斷身體功能改善情況。由心血管健康研究開發(fā)，滿足以下5 條中3 條或以上視為衰弱：①不明原因體重下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤軀體活動(dòng)降低（體力活動(dòng)下降）[23]。

3.2.4 衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I） FI 評(píng)估基于健康缺陷理論發(fā)展而來(lái)，選取的變量包括軀體、功能、心理及社會(huì)等多維健康變量[24]。

3.3 生活質(zhì)量 使用生存質(zhì)量測(cè)量量表評(píng)估生活質(zhì)量[25]，常見的測(cè)評(píng)工具有堪薩斯城心肌病問(wèn)卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）和12 項(xiàng)簡(jiǎn)式健康調(diào)查(Short Form12 Questionaire，SF-12)。KCCQ是一份包含23 個(gè)項(xiàng)目的自填式問(wèn)卷，評(píng)估身體和社會(huì)功能，以及癥狀嚴(yán)重程度。SF-12 由12 個(gè)問(wèn)題組成，涉及身體和精神功能的不同方面[26]。

4 心臟康復(fù)對(duì)TAVI 病人的療效

4.1 改善生理功能 根據(jù)Eichler 等[27]研究，對(duì)TAVI術(shù)后老年病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃可以改善機(jī)體功能和體能，提高日常生活活動(dòng)獨(dú)立性。Tamuleviciute-Prasciene等[28]對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的衰弱病人進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉，提高了步行速度，改善了日常生活活動(dòng)中的平衡和表現(xiàn)。Fauchère 等[29]在一項(xiàng)回顧性研究中，評(píng)估了CRP，包括低/中強(qiáng)度的體操、有氧鍛煉和呼吸鍛煉，每天2 次或3 次，每周6 d，病人在6MWT 和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評(píng)估中也有類似的益處。于子凱等[30]研究顯示，33 例病人心臟康復(fù)治療后，病人的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)能力、虛弱程度評(píng)分和比例優(yōu)于治療前。齊喜玲等[10]研究顯示，TAVI 術(shù)后心臟康復(fù)1 個(gè)月后隨訪，病人步行距離、舒張壓高于TAVI 前病人。

4.2 改善心理狀態(tài) 在一項(xiàng)前瞻性研究中，TAVR病人接受了為期3 周的住院心臟康復(fù)，HADS 評(píng)分明顯改善[27]。

4.3 提高生活質(zhì)量 Eichler 等[27]研究顯示，對(duì)136 例TAVR 病人實(shí)施多學(xué)科心臟康復(fù)計(jì)劃，包括病人教育、飲食咨詢、心理支持、風(fēng)險(xiǎn)因素管理以及個(gè)性化訓(xùn)練部分，如自行車鍛煉、步行和力量訓(xùn)練，出院時(shí)病人6MWT 從（278.8±118.9）m 提高到（335.1±133.0）m，最大踏車運(yùn)動(dòng)能力從（50.8±20.3）W 提高到（58.9±21.3）W，體弱病人比例由36.9%降至27.9%，生活質(zhì)量生理維度（PCS）和心理維度（MCS）評(píng)分分別提高

2.5 分和3.4 分，改善了病人的生活質(zhì)量。Axel 等[31]研究顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后8 周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高病人最大攝氧量，但病人在KCCQ 和SF-12 評(píng)分方面沒有明顯提高，可能與研究樣本量少、干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。

5 小結(jié)

TAVI 術(shù)后進(jìn)行早期心臟康復(fù)可以改善病人生理功能，提高日常生活活動(dòng)能力，改善病人的心理狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，特別是對(duì)衰弱、高齡病人。國(guó)外很多學(xué)者對(duì)此已給予充分的肯定，國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一定研究，也證實(shí)心臟康復(fù)的重要性。我國(guó)心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展還不健全，對(duì)于心臟康復(fù)程序還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)學(xué)者積極探索適合國(guó)內(nèi)人群的心臟康復(fù)項(xiàng)目，制定安全、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，落實(shí)TAVI 術(shù)后病人心臟康復(fù)的實(shí)施。