晉春春，貢雪灝，周 鵬，徐立峰，盧江浩

(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518035)

乳腺囊實性病變惡性風(fēng)險較高，在超聲聲像圖中均呈囊實性混合回聲[1]，常規(guī)超聲雖能為診斷提供形態(tài)學(xué)及血流學(xué)方面的信息，但因良惡性病變表現(xiàn)存在重疊而特異性較差。近年來超聲新技術(shù)如超聲彈性成像、超聲造影、三維超聲成像等用于乳腺疾病，對于鑒別良惡性病變發(fā)揮重要作用。本文就常規(guī)超聲聯(lián)合新技術(shù)診斷乳腺囊實性病變的應(yīng)用進展進行綜述。

1 乳腺囊實性病變概況

2013版美國放射學(xué)會(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)指南[1]將乳腺囊性病變大致分為單純囊腫、復(fù)雜囊腫和囊實性病變3類。超聲聲像圖中，單純囊腫為壁薄、光滑的無回聲病灶；復(fù)雜囊腫為在單純囊腫基礎(chǔ)上存在細分隔但不包含實性成分的病變；囊實性病變則指厚壁、厚分隔、含囊內(nèi)或附壁結(jié)節(jié)及實性為主包含囊性成分的腫塊。UZAN等[2]認為單純囊腫分類為BI-RADS 2類，無需行進一步影像學(xué)檢查；復(fù)雜囊腫分類為BI-RADS 3類，建議4～6個月后復(fù)查；囊實性病變分類為BI-RADS 4類，需進行穿刺活檢。病理學(xué)上乳腺囊實性病變可分為良性、高風(fēng)險和惡性。良性病變包括纖維囊性變、纖維腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等；高風(fēng)險病變包括不典型導(dǎo)管上皮增生、不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和不典型小葉增生等；惡性病變包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、導(dǎo)管原位癌和浸潤性導(dǎo)管癌等[3-5]。良惡性乳腺囊實性病變的超聲表現(xiàn)存在重疊，如何應(yīng)用現(xiàn)有手段明確其特征是目前亟需解決的問題。

2 乳腺囊實性病變超聲分型

乳腺囊實性病變超聲聲像圖表現(xiàn)多樣。HSU等[4,6]將其分為4型，即Ⅰ型：厚壁和/或厚分隔 (>0.5 mm)；Ⅱ型：囊內(nèi)含有1個或多個實性結(jié)節(jié)；Ⅲ型：包含囊性、實性成分，且囊性≥50%；Ⅳ型：包含囊性、實性成分，且實性≥50%。ATHANASIOU等[3,7]認為乳腺囊實性病變分類為BI-RADS 4類，應(yīng)予穿刺活檢。HSU等[4]發(fā)現(xiàn)4型的陽性預(yù)測值分別為14%、16%、14%和41%，并將Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型歸為BI-RADS 4B類，Ⅳ型歸為4C類；YAO等[6]報道4型的陽性預(yù)測值分別為7.1%、16.7%、61.1%和48.3%，將Ⅰ型和Ⅱ型歸為BI-RADS 4A、4B類，Ⅲ型和Ⅳ型歸為4C類。針對如何對乳腺囊實性病變進行適當(dāng)而準(zhǔn)確的亞分類目前尚無定論。

3 超聲檢查方法

3.1 常規(guī)超聲 常規(guī)超聲能夠提供乳腺囊實性病變的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)信息。根據(jù)ACR指南[1，8]，常規(guī)超聲可直觀描述病灶的超聲特點，即病灶方位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲(鈣化、無回聲區(qū)的大小、比例)、后方回聲及內(nèi)部血管分布等；彩色多普勒和頻譜多普勒可顯示病灶內(nèi)部及周邊血流豐富程度、走向、形態(tài)、分布、血流速度和阻力指數(shù)等。

既往研究[4,6-7,9]表明，病灶最大徑≥20 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比>1、內(nèi)部回聲呈囊實性改變、微鈣化、有血流信號及阻力指數(shù)(resistance index, RI)≥0.70、腋窩淋巴結(jié)異常或鉬靶疑診惡性高度提示惡性病變。ZHANG等[10]認為囊實性病變邊界不清與惡性風(fēng)險的相關(guān)性較弱，BERG等[11]則發(fā)現(xiàn)33%厚壁或厚分隔囊實性病變超聲顯示邊界清晰，可能與囊性部分所占比例較高且張力較大有關(guān)。當(dāng)囊實性病變位置較深或內(nèi)部因存在壞死碎屑、鈣化、纖維化而無法顯示囊性、實性成分及血流時，需要聯(lián)合其他方法進行檢查。

3.2 彈性成像 彈性成像是近年來漸趨成熟的一項技術(shù)，可用于評估組織的硬度。目前常用彈性成像技術(shù)主要有應(yīng)變力彈性成像(strain elastography, SE)和剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)。

采用SE顯示囊性病變?nèi)缌夹詥渭冃院蛷?fù)雜性囊腫時，在部分超聲設(shè)備上(如Siemens)可見“牛眼征”；若囊腫內(nèi)含有實性成分，則顯示為“牛眼征”內(nèi)的質(zhì)硬區(qū)。BARR等[12-13]認為SE診斷囊性病變的敏感度和特異度極佳，可減少對于良性病變的不必要的穿刺活檢，從而提高活檢陽性率；但SE對于硬度值與腺體接近的良性病變的特異性較差，且存在操作者依賴、可重復(fù)性差等缺點。

SWE以定性和定量方法判斷良惡性病灶。在單純囊性成分中無法產(chǎn)生和傳播剪切波，亦無法計算剪切波速度，彩色編碼呈藍色，提示為良性病變；囊性成分內(nèi)含有其他成分如碎屑或黏液、或囊內(nèi)出現(xiàn)相對質(zhì)硬區(qū)的綠色和橙色提示可疑惡性病變；病灶內(nèi)出現(xiàn)以質(zhì)硬區(qū)為主時的紅色時提示惡性病變。定量法包括單點SWE(在小的ROI內(nèi)測量)和2D-SWE(在大的成像區(qū)域內(nèi)測量)[12]，具有可重復(fù)性好及無操作者依賴等優(yōu)點，但因不能反映病灶最硬處的情況而在乳腺囊實性病變中應(yīng)用受限。2D-SWE根據(jù)病灶和/或周圍約3 mm組織處最大硬度值判定其良惡性，LEE等[14]報道，將Emax值界定為108.5 kPa時，其判定乳腺良惡性囊實性病變的敏感度為86.7%，特異度為97.3%，并推薦以之作為BI-RADS 4A類病變降至3類病變的標(biāo)準(zhǔn)。BARR等[15]以2.6、4.5和5.2 m/s作為剪切波速度的截斷值，用于預(yù)測良性、可疑良性和高度惡性病變。針對各種機型的參數(shù)不盡相同，且相關(guān)報道較少，有待進一步研究。另外，SWE有時會遭遇剪切波未產(chǎn)生或難以準(zhǔn)確評估病變硬度的情況，使其敏感度較低。

彈性成像可彌補常規(guī)超聲的不足，二者聯(lián)合不僅能顯示病灶形態(tài)學(xué)信息，揭示囊實性病變的流體成分及評估病灶硬度，且可對常規(guī)超聲BI-RADS分類的乳腺病變進行升降級，提高BI-RADS分類的診斷效能。

3.3 超聲造影 超聲造影為能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)部及其周圍組織微血流灌注情況的純血池顯像技術(shù)，現(xiàn)已越來越多地應(yīng)用于診斷乳腺疾病[16]。根據(jù)LEE等[17]報道，超聲造影可通過評估血管結(jié)構(gòu)而鑒別病變的囊性和實性成分。當(dāng)乳腺囊實性病變存在出血或沉積物，常規(guī)超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲而難以區(qū)分實性或液性成分時，超聲造影可使囊實性病變中真正的實性成分得到增強，從而鑒別出無增強的非實性成分，由此簡化了病變的形態(tài)學(xué)評估。LIU等[18]發(fā)現(xiàn)囊實性浸潤性導(dǎo)管癌造影后范圍較二維聲像圖所示增大，提示周圍組織已受到侵犯，由此可判定疾病嚴(yán)重程度。

鄭艷玲等[19]指出，囊實性病變超聲造影多呈不均勻性增強，內(nèi)部可見灌注缺損區(qū)。惡性病變出現(xiàn)灌注缺損的病理基礎(chǔ)如下：①微小血管不足以供應(yīng)腫瘤所需營養(yǎng)，使之發(fā)生缺血壞死；②部分新生微小血管尚處于閉塞狀態(tài)；③腫瘤細胞之間存在大量纖維化組織等。VRAKA等[20]認為組織學(xué)分級高的腫瘤更易出現(xiàn)灌注缺損，可能因其組織學(xué)分級越高，侵襲性越強，生長速度越快，當(dāng)血管生成不能滿足腫瘤快速生長所需時，腫瘤內(nèi)部即發(fā)生液化、壞死。

超聲造影對于鑒別診斷乳腺囊實性病變具有重要臨床價值。一方面，良性病變可因出血、積乳、脂肪壞死等原因而表現(xiàn)為完全無灌注，造影后應(yīng)對病變進行降級，定期隨訪觀察，以減少不必要的穿刺活檢；另一方面，對于超聲造影顯示不均勻增強、且范圍較二維聲像圖擴大的病變，應(yīng)重新評估其惡性風(fēng)險，給予臨床更明確的建議。

3.4 三維超聲成像 三維超聲成像是對二維圖像進行存儲和重建后獲得三維立體圖像的技術(shù)，可顯示常規(guī)二維超聲所不能顯示的冠狀面信息，能多角度、多方位觀察病灶形態(tài)學(xué)特點及與周邊組織的關(guān)系；其特有的冠狀面“匯聚征”或“太陽征”等特點有助于評估良惡性病變，提高診斷準(zhǔn)確率。近年來用于乳腺的超聲自動乳腺容積掃描(automated breast volume scanning, ABVS)對于鑒別乳腺良惡性病變具有重要作用。

ZANOTEL等[21]指出，應(yīng)用ABVS掃查乳腺不僅可提高檢查的可重復(fù)性，減少對操作員的依賴性，而且能節(jié)省醫(yī)師診斷時間，提高工作效率。WANG等[22]報道，ABVS診斷囊性病變的敏感度為90.8%，特異度為82.2 %，AUC為0.93，具有較高診斷價值。常規(guī)超聲橫、縱切面僅能顯示1～2條導(dǎo)管內(nèi)囊性病變的部分切面。ABVS冠狀面不僅能同時顯示多條導(dǎo)管內(nèi)囊性病變，顯示完整病灶，還能顯示病灶周圍導(dǎo)管形狀及其空間位置關(guān)系。值得注意的是，惡性病變出現(xiàn)“匯聚征”的病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞向周圍組織浸潤和擴散致周圍組織扭曲變形。非浸潤性癌如導(dǎo)管原位癌，即使存在不同程度導(dǎo)管擴張，但因基底膜未受侵犯，在ABVS上可不出現(xiàn)“匯聚征”，即冠狀面上出現(xiàn)“匯聚征”時應(yīng)高度懷疑惡性，但未出現(xiàn)此征象時亦不能完全排除惡性可能。 ABVS對于乳腺囊實性病變中的導(dǎo)管內(nèi)病變的應(yīng)用價值更高，有助于判定病變的惡性風(fēng)險，為臨床處理提供更明確的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

常規(guī)超聲及近年來發(fā)展的超聲新技術(shù)對于乳腺囊實性病變具有重要應(yīng)用價值。聯(lián)合成像有助于提高診斷效能。常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像有助于鑒別良惡性病變，并對病灶進行升降級；聯(lián)合超聲造影有助于明確病變血流灌注，鑒別囊性和實性成分及其增強范圍，并對病灶進行升降級；聯(lián)合三維超聲成像有助于更好地顯示受累病變導(dǎo)管的數(shù)目、病變侵及范圍及其與周圍組織的關(guān)系，對乳腺囊實性病變進行合理的BI-RADS分類，從而指導(dǎo)臨床制定治療方案。