朱玲玲，解麗梅，魏開治，項(xiàng)宇識(shí)，劉錦平

(1.沈陽市婦嬰醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110000；2.沈陽市安聯(lián)醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110044；3.遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧 撫順 113008)

胎盤植入可造成嚴(yán)重產(chǎn)后出血和圍產(chǎn)期子宮切除[1-2]，給孕婦帶來嚴(yán)重傷害。隨著宮腔操作技術(shù)以及剖宮產(chǎn)的普及，尤其后者使子宮瘢痕區(qū)域出現(xiàn)永久性肌層變性、表皮再生減少缺失和血供缺乏等改變，胎盤絨毛植入肌層概率增加[3]，導(dǎo)致局部區(qū)域富血管化，分娩出血量增多。產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎盤植入、特別是明確植入?yún)^(qū)域富血管化，對(duì)于診斷和評(píng)估植入嚴(yán)重程度具有重要價(jià)值。產(chǎn)前超聲對(duì)檢出血流異常明顯優(yōu)于MRI[4]。本文圍繞超聲觀察正常母胎循環(huán)及胎盤植入血流改變研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 妊娠期母胎循環(huán)

妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜蛻膜化，其腺體、基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)和螺旋小動(dòng)脈(內(nèi)皮細(xì)胞腫脹)等發(fā)生變化，且蛻膜隨孕周增加而不均勻變薄[5]。早期宮內(nèi)妊娠超聲可見“靶環(huán)征”，厚度飽滿、均勻；8周后近宮腔側(cè)絨毛退化變薄，形成平滑絨毛膜，其余靠近底蛻膜部分增厚，形成致密絨毛膜；10～12周發(fā)育成明顯胎盤[6-7]。隨著廣泛致密胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛侵襲，胎盤后間隙和肌層結(jié)合帶(子宮肌層內(nèi)1/3)[8]螺旋動(dòng)脈出現(xiàn)血管重塑(靜脈不重塑[9])，管壁平滑肌細(xì)胞被破壞而變得雜亂無章[10]，逐漸為血管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞和纖維蛋白替代，包繞動(dòng)脈管壁整周，使血管失去收縮功能，管腔增寬、阻力降低，內(nèi)徑從孕早期的200～300 μm增加到 1 000 μm；擴(kuò)張部位廣泛，擴(kuò)張動(dòng)脈之間差異較大，同一樣本不同部位也可不同[3]。上述變化為生理性改變(分為2個(gè)階段：第1階段自妊娠8周開始，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入蛻膜間螺旋動(dòng)脈；第2階段發(fā)生在妊娠14～18周，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入結(jié)合帶螺旋動(dòng)脈[10])，由此建立螺旋動(dòng)脈和絨毛間隙的直接通道，灌注低速非搏動(dòng)性母體動(dòng)脈血液進(jìn)入胎盤[9-12]，待營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換后，血液返回底蛻膜板并進(jìn)入子宮內(nèi)膜靜脈，完成母體和胎兒之間的一次循環(huán)；內(nèi)膜靜脈在妊娠期通常處于擴(kuò)張狀態(tài)，彩色模式下觀察可見非搏動(dòng)性血流頻譜[13-14]。8周前血管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)阻塞了螺旋動(dòng)脈遠(yuǎn)端開口，母體血液無法與絨毛間隙連通；8周開始母體動(dòng)脈絨毛間隙循環(huán)緩慢、逐漸發(fā)生，胎盤內(nèi)氧分壓隨循環(huán)建立而逐漸增加，12周左右通道完全開放，而12周前無明顯母胎循環(huán)[11]。SCHAAPS等[15]認(rèn)為正常情況下自中期妊娠開始出現(xiàn)由血液形成的流動(dòng)樣細(xì)點(diǎn)狀回聲，而在11～12周前早期妊娠時(shí)多不可見。JAUNIAUX等[16]發(fā)現(xiàn)氧分壓在10周左右開始大幅度上升，10～12周上升速度最快，反映螺旋動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻塞物消失、動(dòng)脈血流入胎盤間隙；隨孕周增加，底蛻膜和絨毛間隙之間的氧分壓差縮小，表明孕周越大，注入胎盤絨毛間隙的母體血液越多。此循環(huán)建立形成早孕期胎盤發(fā)育所需的低氧環(huán)境，高增殖狀態(tài)下胎盤生長(zhǎng)能量來源主要為糖酵解。

孕30～32周后子宮螺旋動(dòng)脈各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值趨于穩(wěn)定,如其發(fā)生改變，可能早期提示子宮-胎盤循環(huán)病變。若動(dòng)脈未能充分開放，可造成母胎循環(huán)不足，造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇前期或死胎等[9]。若子宮創(chuàng)傷等因素引起錨定在內(nèi)膜上的絨毛分離，使螺旋動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻塞物消失，導(dǎo)致大量母體血液過早進(jìn)入絨毛間隙，在絨毛膜下形成高氧分壓，易引起滋養(yǎng)細(xì)胞和妊娠損傷而引發(fā)流產(chǎn)[17]。

2 胎盤植入血流變化

2.1 胎盤后方不規(guī)則豐富血流 主因子宮深肌層動(dòng)脈(放射動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈)血管過度擴(kuò)張而成，常伴腹膜內(nèi)大量新生血管形成，尤其在子宮和膀胱之間，可隨妊娠進(jìn)展而逐漸加重[3,5]。正常妊娠時(shí)，螺旋動(dòng)脈重塑最多出現(xiàn)于淺肌層，形成規(guī)則的胎盤后方血流；剖宮產(chǎn)及宮腔操作使局部底蛻膜及肌層愈合不良，滋養(yǎng)細(xì)胞有機(jī)會(huì)接觸深肌層，尤其在前置胎盤合并植入情況下，植入?yún)^(qū)域更廣，可擴(kuò)展到子宮下段和宮頸內(nèi)口。由于胎盤后方瘢痕部位血液循環(huán)受阻，局部供血不足，此時(shí)子宮深部較粗大動(dòng)脈血管擴(kuò)張通過代償機(jī)制來滿足正常胎兒生長(zhǎng)需求。胎盤植入時(shí)肌層動(dòng)脈重塑位置加深，且出現(xiàn)異常重塑(管壁局部為血管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞替代，使完整重塑比例下降)，動(dòng)脈從高阻、低容量變?yōu)榈妥?、高容量，血管末梢阻力降低，使血流無阻礙地進(jìn)入絨毛間隙[13,18]；彩色多普勒表現(xiàn)為胎盤后方粗大、紆曲、擴(kuò)張的血管影，腹膜折返內(nèi)復(fù)雜粗大的新生血管表面不平坦，可造成子宮膀胱界面高回聲線變薄或中斷[5]。三維能量多普勒冠狀面可觀察到擴(kuò)張融合血管局限于部分或鋪滿整個(gè)子宮膀胱界面，后者以穿透型可能性大[12]。上述變化可致分娩時(shí)出血嚴(yán)重，危及母嬰生命安全。實(shí)際檢查過程中，組織運(yùn)動(dòng)引起的多普勒頻移常被誤判為血流，需消除該偽像，正確判斷胎盤后方血流[13]。

王芳等[19]對(duì)孕37～42周孕婦進(jìn)行底蛻膜子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)正常妊娠時(shí)子宮螺旋動(dòng)脈平均阻力指數(shù)(resistance index, RI)約0.36±0.06，植入時(shí)RI降低。AL-SEREHI等[20]認(rèn)為可根據(jù)子宮漿膜層膀胱界面低阻動(dòng)脈血流頻譜預(yù)測(cè)胎盤植入；TANTBIROJN等[18]則認(rèn)為子宮外層縱向平滑肌和漿膜層大血管擴(kuò)張僅見于植入和穿透型，非植入和粘連型不會(huì)出現(xiàn)，各亞型間重塑最大深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ZHANG等[21]提出一個(gè)新的超聲標(biāo)記——胎盤后方血流峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)，并認(rèn)為PSV>41 cm/s提示胎盤植入，而PSV<41 cm/s時(shí)即使存在植入出血量也很少，PSV>49 cm/s時(shí)合并母體并發(fā)癥概率增加。

2.2 胎盤漩渦內(nèi)血流 胎盤植入時(shí)于漩渦近底蛻膜處可檢出高速搏動(dòng)性湍流血流頻譜，系絨毛侵襲破壞局部子宮深肌層放射動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈而形成，通常PSV>15 cm/s，也有研究[13]以PSV>10 cm/s為界值。三維能量多普勒矢狀面可見胎盤內(nèi)血流增多。有學(xué)者[22]認(rèn)為漩渦血流具有出血特征，增加大出血可能性，應(yīng)與以下病變相鑒別：①胎盤血池，即靜脈池[23]，與漩渦區(qū)別并不明確，主要根據(jù)形態(tài)、位置、數(shù)量和內(nèi)部血流加以區(qū)分[5]，靜脈池是絨毛間隙生理性擴(kuò)張，形態(tài)規(guī)則，周圍由正常胎盤組織包繞，獨(dú)立于胎盤內(nèi)，數(shù)量較少，提高增益內(nèi)部可見液體流動(dòng)，檢出非搏動(dòng)性靜脈低速血流或無血流信號(hào)；而植入漩渦形態(tài)不規(guī)則，貫穿到胎盤基底部[24-25]，漩渦數(shù)量隨嚴(yán)重程度而增加，且其內(nèi)部多能檢出源于母體肌層的高速動(dòng)脈血流；②絨毛膜血管瘤，是富毛細(xì)血管良性腫瘤，為類圓形實(shí)性包塊，起源于絨毛膜間胚葉組織，發(fā)病率約0.9%，多位于胎兒面，以低回聲多見，邊界清晰，內(nèi)部及周邊可見血流信號(hào)，頻譜特點(diǎn)為胎兒動(dòng)脈血流，體積大且血流豐富時(shí)可伴羊水過多，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、水腫、心力衰竭和死亡等[26-28]；③Kline出血，即胎盤內(nèi)絨毛間隙出血，罕見，由具有胎兒循環(huán)特征的胎盤內(nèi)絨毛血管破裂所致，目前多為個(gè)案報(bào)道，可無血流信號(hào)[29],也可檢出高速湍流血流信號(hào)[30]；④胎盤早剝，底蛻膜血管破裂形成的胎盤與肌層之間的血液聚集，回聲多樣，無血流信號(hào)，嚴(yán)重時(shí)胎兒可死亡。

2.3 血管橋 為垂直于子宮走行的血管影，既往指從胎盤延伸到子宮肌層或?qū)m旁器官的垂直血管[31]，目前認(rèn)為其為腹膜內(nèi)新生血管扭曲產(chǎn)生的偽像，即膀胱后方靜脈曲張，并未真正穿過子宮到達(dá)膀胱，非植入特征性血管[5]；但植入常伴腹膜大量血管增生，前置胎盤合并胎盤植入時(shí)?？梢娧軜?。

2.4 母體子宮動(dòng)脈阻力降低 雙側(cè)子宮動(dòng)脈是胎兒主要營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)來源。超聲多普勒檢查子宮動(dòng)脈可用于監(jiān)測(cè)子宮胎盤循環(huán)。正常情況下子宮動(dòng)脈阻力隨妊娠進(jìn)展逐漸減低，而血流量逐漸增多；胎盤植入時(shí)阻力較正?；蚯爸锰ケP時(shí)均降低[32]。CHO等[33]發(fā)現(xiàn)妊娠晚期前置胎盤合并植入時(shí)，與子癇前期、死胎、早產(chǎn)、胎盤早剝和宮內(nèi)發(fā)育遲緩等異常引起的阻力變化相反[34-35]，雙側(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)低于單純前置胎盤[(0.51±0.09)vs (0.57±0.13)，P=0.002]，但PI并不能作為預(yù)測(cè)植入的獨(dú)立指標(biāo)，需結(jié)合其他相關(guān)高危因素及超聲特點(diǎn)進(jìn)行診斷[33]。

總之，胎盤植入表淺、出血量少時(shí)，對(duì)孕婦影響較小；若植入較深，術(shù)中大量出血是術(shù)者面臨的難題，特別是合并宮旁器官受侵時(shí)，需多學(xué)科合作，降低術(shù)中并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。胎盤植入局部區(qū)域富血管化，產(chǎn)后有效宮縮減少，分娩出血量增多，直接影響孕婦安全。目前并無能夠絕對(duì)準(zhǔn)確地診斷胎盤植入并判斷術(shù)中出血程度的產(chǎn)前檢查手段。超聲檢測(cè)血流具有明顯優(yōu)勢(shì)，但胎盤植入部分血流改變易與其他病變超聲表現(xiàn)相混淆，超聲醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)胎盤植入超聲血流表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，將植入血流改變與灰階圖像所見相結(jié)合，預(yù)測(cè)植入發(fā)生概率及嚴(yán)重程度，以提高診斷敏感度。