鄧菲菲 趙智芳 鄧輝

(1重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 萬州 404120； 2重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院)

再喂養(yǎng)綜合征(RFS)是一種潛在致命威脅的營養(yǎng)不良并發(fā)癥。通常發(fā)生在機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良重新攝入物質(zhì)后，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生移位，出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥，同時表現(xiàn)為急性循環(huán)過負(fù)荷和臟器衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性〔1～3〕。RFS最初被發(fā)現(xiàn)是在第二次世界大戰(zhàn)期間，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的戰(zhàn)爭囚犯在重新給予正規(guī)飲食后，卻出現(xiàn)了不明原因的死亡。直到二戰(zhàn)后的許多年，那些囚犯死亡的具體原因并不清楚。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)生們開始重視RFS，其發(fā)病機制等也逐漸被認(rèn)識與了解。近年來，不斷有關(guān)于RFS的病例報道，但仍需要更多的關(guān)注與研究。本文對RFS流行病學(xué)、病理生理、高危因素、臨床表現(xiàn)及其防治與護理進行綜述。

1 流行病學(xué)

由于RFS的臨床癥狀是非特異性的，而且其癥狀是一個異常的范圍，所以尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)與達(dá)成共識的定義。RFS在國內(nèi)外的發(fā)病率有較大差距，國外一項納入基于內(nèi)科疾病的178例老年患者的研究顯示，54%患者被認(rèn)為存在RFS高風(fēng)險，實際確診為RFS者為8%〔4〕。在納入337例重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的回顧性研究中報道，符合RFS患者高達(dá)36.8%〔5〕。研究顯示住院患者中RFS發(fā)生率為0.8%，癌癥晚期患者發(fā)生率為24.5%,進行腸外營養(yǎng)的癌癥患者RFS發(fā)病率高達(dá)42%〔6〕。伴有營養(yǎng)不良的老年患者RFS發(fā)生率高達(dá)48%〔7〕。

2 病理生理

在長期營養(yǎng)不良或禁食情況下，機體主要的能量物質(zhì)是脂肪類和蛋白質(zhì)，糖異生増加。此階段由于分解代謝遠(yuǎn)多于合成代謝，機體內(nèi)的磷、鉀、鎂和維生素等被大量消耗。由于營養(yǎng)不良，機體為了適應(yīng)脂肪代謝的變化，細(xì)胞內(nèi)儲存的大分子如蛋白質(zhì)和糖原丟失，腦、心、肝臟等不同器官及肌肉的細(xì)胞體積減小。同時機體為了保存能量，心率減慢，血壓下降，基礎(chǔ)代謝率下降25%。當(dāng)這些長期饑餓或營養(yǎng)不良的患者重新經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)時，尤其是給予碳水化合物為主的飲食后，機體會發(fā)生由脂肪代謝向糖類代謝轉(zhuǎn)變的急劇變化，引起胰島素分泌釋放，導(dǎo)致磷、鎂、鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而此時機體沒有生理儲備來應(yīng)對這種變化，因此會出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥；合成功能增加消耗了大量的維生素，尤其以維生素B1更為明顯〔8〕。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、維生素及微量元素缺乏、循環(huán)超負(fù)荷、糖脂代謝紊亂等異常，導(dǎo)致臨床并發(fā)癥如虛弱、器官衰竭、心律失常等，誘發(fā)RFS發(fā)生。

3 臨床特征

RFS的主要臨床特征包括嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂(低磷、低鉀、低鎂血癥)、維生素及微量元素的缺乏、體液失衡及由此發(fā)生的臨床并發(fā)癥。各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)：心衰、心律失常；呼吸系統(tǒng)：膈肌疲勞、呼吸衰竭、延長脫機；血液系統(tǒng)：貧血、紅細(xì)胞脆性增加；免疫系統(tǒng)：免疫抑制、感染并發(fā)癥；神經(jīng)系統(tǒng)：韋尼克腦病科薩科夫綜合征；骨骼?。核ト鯚o力、橫紋肌溶解；內(nèi)分泌系統(tǒng)：髙血糖或低血糖。

3.1低磷血癥 磷能保持體內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)代謝的平衡，在參與體內(nèi)的酸堿平衡、能量代謝的調(diào)節(jié)中有非常重要的作用。即使是血清中小量濃度的下降都可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要生理功能的廣泛障礙〔9〕。低磷血癥(<0.80 mmol/L)是RFS的主要特征之一。尤其是ICU的重癥患者發(fā)生率高，通常在再喂養(yǎng)后的48 h內(nèi)即可發(fā)生。

3.2低鉀血癥 鉀是主要的細(xì)胞內(nèi)陽離子。低鉀血癥是RFS電解質(zhì)紊亂的另一特征。低鉀血癥(<3.50 mmol/L)與很多臨床癥狀如心律失常、肌無力、腸蠕動減慢等有關(guān)。嚴(yán)重的低鉀血癥(<2.50 mmol/L)可能誘發(fā)肝性腦病、麻痹性腸梗阻、代謝性堿中毒及心搏驟停等〔10〕。

3.3低鎂血癥 鎂也是重要的細(xì)胞內(nèi)離子。它是大多數(shù)酶系統(tǒng)中必需的輔助因子，包括氧化磷酸化和ATP產(chǎn)生。它會影響膜電位,低鎂血癥能導(dǎo)致致命性的心律失常和共濟失調(diào)、感覺異常、震顫、手足搐搦等神經(jīng)肌肉并發(fā)癥〔11〕。鎂和鉀水平有聯(lián)系〔10〕，因此嚴(yán)重的低鎂血癥會導(dǎo)致低鉀血癥。

3.4維生素缺乏 饑餓通常會導(dǎo)致一些維生素缺乏癥。RFS發(fā)生會使維生素B1缺乏。維生素B1是許多代謝途徑必需的輔助因子。維生素B1缺乏可引起科薩科夫綜合征(逆行和順行性遺忘，昏厥)或韋尼克腦病(眼部異常，共濟失調(diào)，混淆狀態(tài)，體溫過低，昏迷)〔12〕。此外，對患者進行再喂養(yǎng)后，維生素B6和維生素B12也會減少〔13〕。

3.5體液平衡失調(diào) 對患者進行再喂養(yǎng)時，若以碳水化合物為主，會導(dǎo)致腎臟迅速減少排泄鈉和水，細(xì)胞外液量和體質(zhì)量增加，進一步可導(dǎo)致心律失常、充血性心衰、肺水腫等，甚至猝死〔14〕。

4 防治與護理

4.1及早識別有風(fēng)險的患者 早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防RFS是完全可能的，也是至關(guān)重要的。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕老年患者在住院期間發(fā)生低磷血癥時，不僅住院時間會延長，住院的死亡率也會增加，長期生存率也會降低。但是低磷血癥并非患者死亡率增加的獨立危險因素。倪軍喜等〔16〕對ICU患者住院患者相關(guān)的RFS的風(fēng)險進行評估，評估RFS對ICU住院患者各項指標(biāo)及最終預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在危重病人中，高齡、喂養(yǎng)前低水平白蛋白及前蛋白為并發(fā)RFS的危險因素，提出應(yīng)早期識別和治療RFS。但目前對RFS風(fēng)險的識別還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，RFS高危人群危險因素和具體表現(xiàn)或原因包括：①非意識性的體重減輕：1個月內(nèi)體重減輕5.0%、3個月內(nèi)體重減輕7.5%、6個月內(nèi)體重減輕10.0%。②營養(yǎng)攝入量低：患者饑餓大于7 d、長時間低熱量喂養(yǎng)或禁食、慢性吞咽問題和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)性厭食癥、慢性酒精中毒、老年人抑郁癥、癌癥患者、慢性傳染病(獲得性免疫缺陷綜合征，肺結(jié)核)、術(shù)后患者、糖尿病高滲狀態(tài)、病態(tài)肥胖伴有嚴(yán)重的體重減輕。③增加養(yǎng)分損失/減少營養(yǎng)吸收：嚴(yán)重嘔吐和(或)腹瀉、胃腸道功能障礙或炎癥、慢性胰腺炎、慢性高劑量利尿劑使用者、減肥手術(shù)后〔17〕。

4.2營養(yǎng)評估 尚無統(tǒng)一的評估與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6,18,19〕。目前關(guān)于營養(yǎng)支持的指南最具體的是英國國家健康臨床優(yōu)化研究院(NICE)。如果懷疑患者為高危患者，應(yīng)接受正式的評估。按照NICE指南的推薦〔17〕，確定發(fā)生再喂養(yǎng)問題高風(fēng)險人群的標(biāo)準(zhǔn)為：①主要標(biāo)準(zhǔn)(患者具有以下一項或多項)：體重指數(shù)(BMI)低于16.0 kg/m2、過去3～6個月內(nèi)無意識的體重減輕超過15%、超過10 d的營養(yǎng)攝入很少或沒有、喂食前鉀，磷酸鹽或鎂含量低。②次要標(biāo)準(zhǔn)(或患者有以下兩種或更多種情況)：BMI低于18.5 kg/m2、過去3～6個月內(nèi)無意識的體重減輕超過10%、酗酒或用藥史，包括胰島素，化療，抗酸劑或利尿劑。評估患者的主要內(nèi)容包括完整病史、詳細(xì)營養(yǎng)攝入、酒精使用和最近體重變化等。血清中磷酸鹽、鎂、鉀和鈉、微量元素及血生化的評估也非常重要。同時還需要檢測葡萄糖和腎功能。

4.3RFS的治療與護理

4.3.1電解質(zhì)補充 當(dāng)發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵的電解質(zhì)濃度很低時，可以通過口服、腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)途徑進行補充，并且交換途徑進行。具體補充量取決于電解質(zhì)水平及采用何種途徑/方式重新進食。NICE指南中建議至少補鉀2～4 mmol/(kg·d)，磷酸鹽0.3～0.6 mmol/(kg·d)，鎂0.2 mmol/(kg·d)(通過靜脈途徑)或0.4 mmol/(kg·d)(通過口服途徑)〔20〕。補充電解質(zhì)的同時需監(jiān)測電解質(zhì)的濃度及謹(jǐn)慎評估酸堿平衡情況?；颊咴谠傥桂B(yǎng)的第1周應(yīng)每日檢測電解質(zhì)水平，第2周3次，尿液電解質(zhì)檢測對電解質(zhì)丟失的評估有幫助。

4.3.2維生素的補充 專家建議，在患者營養(yǎng)支持前10 d，即可開始補充維生素，特別是補充維生素B1，可降低科薩科夫綜合征和韋尼克腦病的發(fā)生率，降低病死率〔21〕。建議每天為患者補充200～300 mg維生素B1〔22〕，同時監(jiān)測患者維生素B6、維生素B12和葉酸水平。

4.3.3能量的補充 NICE指南中同樣推薦采用低能量、慢速度的營養(yǎng)支持來減少或避免出現(xiàn)RFS。在中度風(fēng)險患者中，患者超過5 d時間進食很少或者沒有進食，推薦的喂養(yǎng)量不超過總熱量需求的50%，24 h最大供給熱量不超過83.68 kCal/kg〔23〕。若監(jiān)測患者臨床和生化狀況后，情況良好，可增加喂養(yǎng)速度。如患者陷入高風(fēng)險(見4.1、4.2)，能量補充應(yīng)以每天最多10 kCal/kg啟動且緩慢增加。然后在接下來的4～7 d內(nèi)逐漸增加達(dá)到或超過全部需求，過程中始終注意監(jiān)測生物化學(xué)指標(biāo)和液體平衡。對于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者(BMI<14 kg/m2，超過14 d沒有或很少的能量攝入，再喂養(yǎng)前維生素、微量元素缺乏)，以每天最多5 kCal/kg的能量開始給予營養(yǎng)支持。

4.3.4RFS的護理 重度營養(yǎng)不良合并RFS的患者需要精心的護理。主要的措施有：配合治療為患者提供合理的營養(yǎng)支持，在營養(yǎng)支持前對患者進行嚴(yán)格的評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)計劃。開始以腸外營養(yǎng)為主加少量腸內(nèi)營養(yǎng)，然后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，循序漸進地增加喂養(yǎng)量，為患者補充所需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括電解質(zhì)、維生素等，使患者達(dá)到均衡營養(yǎng)〔24〕。營養(yǎng)支持期間每天監(jiān)測患者電解質(zhì)和血糖變化，尤其是鉀、磷、鎂離子濃度的變化〔25〕。當(dāng)為患者采血進行電解質(zhì)檢測和血氣分析后，若患者檢測結(jié)果危急值時，立即通知醫(yī)生并配合醫(yī)生為患者及時糾正電解質(zhì)紊亂、補充和調(diào)整電解質(zhì)和微量元素等物質(zhì)，及時做好記錄和交班。同時需要密切觀察患者病情的變化，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護，實時觀察患者心率、心律、血壓及心電圖的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常尤其是惡性心律失常，出現(xiàn)緊急情況，立即報告醫(yī)生并配合醫(yī)生進行搶救與處理，降低患者死亡風(fēng)險。對于高齡并發(fā)RFS的患者及其家屬，由于病情危重，患者煩躁不安，家屬緊張害怕，出現(xiàn)問題不理解，相關(guān)的知識缺乏。因此，護理人員要做好患者及其家屬的健康教育，告知RFS的基本知識，介紹患者個性化的治療措施，取得患者及其家屬的理解和配合，減輕心理負(fù)擔(dān)，做好身心整體護理，從而改善患者預(yù)后。

綜上，防治與護理的關(guān)鍵是需要提高臨床醫(yī)護人員的意識,早期對患者的風(fēng)險進行評估，與營養(yǎng)治療師參與為患者提供合理的營養(yǎng)支持，積極糾正電解質(zhì)紊亂，充分補充維生素，對于器官功能障礙的患者給予相應(yīng)的支持治療。當(dāng)被懷疑或診斷出現(xiàn)RFS，可以借助現(xiàn)有的指南對患者狀況進行積極治療的同時，也需要為患者提供精心的護理。