余祖琳 潘月瑢 江 麗

質(zhì)量改進活動，在我國目前應用最廣泛的就是質(zhì)量管理小組活動，又被稱為“QC小組”活動，指的是員工參與全面質(zhì)量管理的一種非常重要的組織活動[1～2]。癲癇患兒延續(xù)性護理是我科目前開展的一項慢病管理工作，但由于在實施過程中，出現(xiàn)多種原因引起的失訪情況，導致延續(xù)性護理方案無法正常實施，因此，我科將QC小組活動應用于癲癇患兒延續(xù)性護理，以降低失訪率，并取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定我科實施延續(xù)性護理的癲癇患兒作為研究對象，其中2018年3月-2018年4月進行延續(xù)性護理隨訪的674例為改善前組，2018年8月-2018年9月的705例為改善后組。

1.2 方法 本次活動為我科質(zhì)量改進小組的第四次活動，小組成員11人，由本科室醫(yī)療護理骨干組成，選定主題為“降低癲癇患兒延續(xù)性護理失訪率”，每周活動1次。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查及目標設定 小組通過調(diào)查2018年3月-2018年4月間神經(jīng)內(nèi)科癲癇患兒延續(xù)性護理失訪情況，失訪率為25.2%，使用層別法從抗癲癇藥物使用情況、癲癇患兒病程、失訪出現(xiàn)的時間及失訪的形式進行分析。結(jié)果：按照82定律，改善前組失訪的患兒中，服用抗癲癇藥物占比90.6%；服用抗癲癇藥物的患兒病程在1～3年及3～5年的累計占比較高，為85.1%；這部分患兒中失訪出現(xiàn)時間在出院1周及3個月的累計占比較高，達83.2%；在該時間段內(nèi)失訪的患兒失訪形式為不配合調(diào)查及電話無人接聽的占比較高，為82.6%。經(jīng)目標值測算，導致癲癇患兒延續(xù)性護理失訪率高的主要問題占比為53%，小組解決問題能力為90%，測算結(jié)果為目標值13.2%。

1.2.2 原因分析 小組對主要問題不配合調(diào)查和電話無人接聽進行了原因分析，并從家長情緒、隨訪內(nèi)容接受情況、隨訪時長的影響、調(diào)查完成情況、隨訪形式特點、隨訪技巧等方面制作了因果關聯(lián)圖，由關聯(lián)圖尋找到8個末端因素，分別為隨訪人員不固定、隨訪形式單一、接聽電話者為非直接照顧者、培訓不到位、宣教不到位、隨訪時間安排欠妥、疾病自身特點、電話撥打次數(shù)過少，剔除了1個不可控因素（疾病自身特點），對其余7個末端因素逐一進行確認。經(jīng)過分析固定隨訪人員與發(fā)生失訪之間的關系；調(diào)查隨訪制度中對隨訪形式的要求以及隨訪形式單一對失訪的影響；調(diào)查接聽隨訪電話為非直接照顧者所占比例，并分析此種情況與失訪發(fā)生的相關性；分析培訓情況與家長不配合調(diào)查的相關性；分析宣教內(nèi)容掌握情況對失訪率的影響；調(diào)查分析隨訪具體時間與失訪發(fā)生的相關性；現(xiàn)場調(diào)查隨訪電話的實際撥打情況，最終確定了隨訪人員不固定、隨訪形式單一、培訓不到位、隨訪時間安排欠妥為要因。

1.2.3 對策制定及實施 小組針對四個要因分別制定了對策并實施。

1.2.3.1 專人對接，提供個體化隨訪方案 使用便利貼在每個患兒的檔案封面粘貼，注明隨訪人員姓名，并在隨訪后由隨訪人員在登記本上簽名，根據(jù)隨訪時間安排自己隨訪的患兒；患兒出院時，由隨訪人員向患兒家長做自我介紹，說明以后的隨訪均由自己完成，增加隨訪對象的認知度；隨訪人員每次隨訪后整理隨訪對象資料，列出重點需要指導的問題，修訂隨訪計劃，并在下次隨訪時有針對性地進行指導；遇隨訪人員無法對所負責患兒進行隨訪時，與其他隨訪人員做好交接。

1.2.3.2 電話隨訪為主，結(jié)合多種隨訪形式 患兒出院時，請照顧者預留2個以上主要照顧者的聯(lián)系電話，并與病歷中醫(yī)生所留電話進行核查；使用隨訪專用手機，建立微信群和QQ群，在患兒出院時，將當天出院患兒家長整體建群，并在該群的群名片上注明出院時間，以便及時處理電話隨訪失聯(lián)的情況。

1.2.3.3 結(jié)構(gòu)化培訓結(jié)合情景模擬培訓考核 每月安排副高以上職稱醫(yī)生對隨訪人員進行癲癇?？评碚摷白钚轮委熯M展的培訓；隨訪人員每月匯總一次家長在隨訪過程中提出的問題，組織高年資醫(yī)護人員共同討論后，制作成培訓課件進行重點培訓；采用PPT講授結(jié)合標準化病人的模式對隨訪人員進行隨訪用語及溝通技巧的實景演練教學；每月培訓后，組織隨訪人員考核，理論考試以卷面形式，隨訪用語及溝通技巧由高年資護士扮演標準病人進行現(xiàn)場考核，三項考核均達90分以上方可上崗，如未合格，重新培訓，再考核，直到考核成績合格；建立隨訪人員機動庫，鼓勵科室其他護理人員積極參加隨訪人員的培訓，經(jīng)考核合格均可作為隨訪人員機動庫成員，并將隨訪工作納入績效考核，給予績效系數(shù)。

1.2.3.4 根據(jù)照顧者特點，提供個體化時間方案 患兒出院時由隨訪人員負責收集患兒主要照顧者的個人情況，包括是否在職、工作時間、建議隨訪時間等。根據(jù)照顧者提供的信息，邀請病人參與共同商議出合適的隨訪時間，并在隨訪檔案上進行標記；調(diào)整班次，將原先隨訪人員的常規(guī)行政班時間，改為上下連班輪班形式，每日實行兩個班次，8：00～16:00及16:00～22:00，以保證滿足各個時間段患兒照顧者的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

QC小組活動前后癲癇患兒延續(xù)性護理失訪情況比較，見表1。改善后組延續(xù)性護理失訪率明顯低于改善前組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 QC小組活動前后癲癇患兒延續(xù)性護理失訪情況比較

3 討 論

癲癇[2]是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，據(jù)國內(nèi)癲癇病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,目前我國約有900萬例以上的癲癇患者,其中500萬～600萬例為活動性癲癇患者,同時每年新發(fā)患病人數(shù)65萬～70萬例，超過500萬例為兒童[3～4]。癲癇具有病程長、易反復發(fā)作的特點，如發(fā)作得不到滿意控制，會嚴重影響患兒身心健康，導致軀體障礙、心理損傷以及認知功能和生活質(zhì)量下降。

目前的醫(yī)療技術(shù)對于癲癇尚沒有最佳治療手段，主要依靠藥物治療，且預后時間較長，期間各種不良刺激均有可能導致病情復發(fā)，給患兒正常生活帶來極大困擾[5]。該病通常引發(fā)患兒出現(xiàn)焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒，給患兒身心造成不利影響。由此可見該病的預后期護理的必要性。但因為患兒及其家屬對疾病缺乏足夠的認知，且癲癇患兒的家庭也會受到影響，甚至家長出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，家庭負擔加重等[6]。因此，我科針對這一慢性腦部疾病開展了延續(xù)性護理，它是一種從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括了醫(yī)院所制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、隨訪并指導等一系列的護理服務[7]?？剖业碾S訪小組通過給癲癇患兒建立隨訪檔案，定期電話隨訪了解患兒癲癇發(fā)作情況、服藥依從性、生活質(zhì)量，同時調(diào)查患兒照顧者的心理狀況、家庭負擔情況，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行有針對性的干預，從而提高癲癇患兒的服藥依從性及家庭的生活質(zhì)量。但在此過程中，電話隨訪的失訪率一直是讓我們困擾的問題，一旦失訪，對該患兒的所有延續(xù)性護理干預措施都將無法正常實施。

本次研究結(jié)果表明：通過質(zhì)量改進活動有效降低了癲癇患兒延續(xù)性護理失訪率，使延續(xù)性護理計劃正常實施，從而減輕了癲癇患兒家長的照顧負擔及焦慮情緒，提高了患兒服藥依從性及其家長對隨訪工作的滿意度。另外，在活動中，所有小組成員在管理工具使用、統(tǒng)計學應用、解決問題、團隊協(xié)作等方面的能力都得到極大提升，同時也加深了以數(shù)據(jù)為依據(jù)的質(zhì)量改進理念。