王晉秋 鄒立群

靶向CD19 的嵌合抗原受體（chimeric antigen re?ceptor，CAR）T細(xì)胞療法在復(fù)發(fā)/難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（recurrent/refractory diffuse large B-cell lym?phoma，r/r DLBCL）中顯示出良好療效［1-3］。ZUMA-1臨床試驗(yàn)中axicabtagene ciloleucel（KTE-C19，Axicel，Yescarta）治療101 例r/r DLBCL 患者，總有效率（objective response rate，ORR）達(dá)82%，完全緩解率（complete response，CR）為54%［1］。JULIET 臨床試驗(yàn)中tisagenlecleucel（CTL019，Kymriah）治 療93 例r/r DLBCL患者，ORR達(dá)54%，CR為40%［2］?；谏鲜鰞身?xiàng)臨床研究結(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分別于2017年10月、2018年5月批準(zhǔn)axicabtagene cilo?leucel和tisagenlecleucel 用于三線/三線以上的r/r DL?BCL 治療。此外，TRANSCEND 臨床研究中l(wèi)isocabta?gene maraleucel（Liso-cel，JCAR017）長期研究結(jié)果顯示可評估療效的255 例患者中，ORR 達(dá)73%，CR 為53%，且無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）顯著延長［3］。然而，CAR-T在臨床應(yīng)用過程中會發(fā)生一系列不良反應(yīng)。ZUMA-1 臨床試驗(yàn)中細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）發(fā)生率為93%，≥3 級CRS 為13%；免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS）發(fā)生率為65%，≥3 級ICANS 為31%；第30 天時(shí)≥3 級血細(xì)胞減少為28%［1］。JULIET臨床試驗(yàn)中CRS 發(fā)生率為58%，≥3 級CRS 為22%；ICANS發(fā)生率為21%，≥3級ICANS為12%；第30天時(shí)≥3 級血細(xì)胞減少為32%［2］。TRANSCEND 臨床研究中CRS 發(fā)生率為42%，≥3 級CRS 為2%；ICANS 發(fā)生率為30%，≥3 級ICANS 為10%；第30 天時(shí)≥3 級血細(xì)胞減少為37%［3］。在不同研究中主要不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度不同，是由CAR-T 產(chǎn)品構(gòu)造不同而造成，同時(shí)由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)、納入試驗(yàn)群體、使用的不良反應(yīng)分級系統(tǒng)和毒性監(jiān)測與管理的差異，較難比較這3項(xiàng)試驗(yàn)的安全性和有效性。Schuster 等［4］使用相同數(shù)據(jù)集重新評估了CRS 事件發(fā)生率，比較了Porter等［5］，Neelapu等［6］和最新提出的美國移植與細(xì)胞治療學(xué)會（ASTCT）分級系統(tǒng)［7］之間的一致性，發(fā)現(xiàn)相對于ZUMA-1 和TRANSCEND 中使用的Lee 標(biāo)準(zhǔn)，JULIET試驗(yàn)使用的Penn標(biāo)準(zhǔn)對相同癥狀分級更高。Pennisi等［8］應(yīng)用ASTCT 管理標(biāo)準(zhǔn)對急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）患者的管理評估，顯示目前指南對tocilizumab和類固醇的不同建議可能導(dǎo)致過度或延誤治療。

CAR-T 細(xì)胞治療前景廣泛。目前，針對B 細(xì)胞淋巴瘤的CAR-T細(xì)胞研究最多，除了最常見的CD19外，還有CD22等靶點(diǎn)［9］，甚至雙靶點(diǎn)［10］。針對T細(xì)胞淋巴瘤的CAR-T也有報(bào)道［11］。免疫治療臨床廣泛應(yīng)用需要共識指導(dǎo)相關(guān)不良反應(yīng)分級與管理，以便不同CAR-T細(xì)胞間安全性比較，進(jìn)而促進(jìn)CAR-T產(chǎn)品的安全性改進(jìn)。如2019年ASTCT發(fā)布的免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子釋放綜合征和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征分級共識［7］。本文重點(diǎn)介紹抗CD19 CAR-T細(xì)胞療法相關(guān)不良反應(yīng)研究進(jìn)展。

1 細(xì)胞因子釋放綜合征

細(xì)胞因子釋放綜合征被ASTCT［7］定義為：包括CART細(xì)胞在內(nèi)的任意一種免疫療法治療后，由內(nèi)源/注入性T細(xì)胞和（或）其他免疫效應(yīng)細(xì)胞激活并參與的超生理反應(yīng)。CRS本質(zhì)是CAR-T細(xì)胞識別靶細(xì)胞后自身被激活產(chǎn)生大量炎癥因子，引起的全身炎癥反應(yīng)。參與CRS的炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、IFN-γ、IL-1、IL-2Rα、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、GM-CSF、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、腫瘤壞死因子受體P55（TNFR P55）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1B和可溶性gp130等［12］，其中IL-6、IL-1 在CRS 中占主導(dǎo)地位［13-14］。抗IL-6 受體抗體to?cilizumab（托珠單抗）阻斷IL-6與其受體結(jié)合可減輕CRS癥狀，有效率達(dá)69%，基于此美國FDA批準(zhǔn)tocilizumab用于CRS治療。

1.1 CRS臨床表現(xiàn)

CRS為一種全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱（體溫≥38℃）、乏力、肌肉酸痛等非特異性癥狀，或與各個(gè)系統(tǒng)的相關(guān)的癥狀。其中發(fā)熱最為常見，常發(fā)生在輸注CAR-T 細(xì)胞后的7天內(nèi)，可合并低血壓、低氧血癥、毛細(xì)血管滲漏綜合征等其他系統(tǒng)癥狀。由于患者輸注CAR-T 細(xì)胞前的清除淋巴細(xì)胞化療，導(dǎo)致區(qū)分輸注CAR-T后出現(xiàn)的發(fā)熱為CRS和（或）感染具有一定挑戰(zhàn)性，通常CRS 相關(guān)的發(fā)熱很少出現(xiàn)在CAR-T輸注2周后［1-3，7］。

多數(shù)中度至重度CRS患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合噬血細(xì)胞綜合征/巨噬細(xì)胞活化綜合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage acti?vation syndrome，HLH/MAS）的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)（如極端高鐵蛋白血癥、高sIL-2Rα和高CRP等），有或無肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大或明顯的吞噬細(xì)胞現(xiàn)象［6-7］。CAR-T細(xì)胞后HLH機(jī)制尚未明確，在重度或持續(xù)CRS患者中較難辨別，繼發(fā)性HLH可能代表CRS的最嚴(yán)重程度，反映了兩者均有由T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥引發(fā)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活的作用［7］。CAR-T細(xì)胞相關(guān)HLH/MAS目前參照Neelapu等［6］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在多數(shù)患者中，HLH/MAS無需特殊處理，HLH/MAS的癥狀和特征性細(xì)胞因子升高可隨CRS消退而消退，激素及tocilizumab無效的HLH/MAS患者可考慮進(jìn)行依托泊苷等治療［6］。有研究提示，患者HLH癥狀會在CRS及神經(jīng)毒性好轉(zhuǎn)后延遲出現(xiàn)或復(fù)發(fā)，并伴隨鐵蛋白水平上升，此時(shí)應(yīng)考慮對HLH進(jìn)行依托泊苷等治療［15］。另外，IL-1R 拮抗劑anakinra 也可緩解HLH。但HLH患者預(yù)后明顯更差，多數(shù)患者死于腫瘤進(jìn)展，而不是HLH本身［16］。需要進(jìn)一步研究以鑒定HLH預(yù)測參數(shù)并優(yōu)化干預(yù)措施。

1.2 CRS分級及相關(guān)處理

為統(tǒng)一CRS分級標(biāo)準(zhǔn)以更好地比較不同CAR-T產(chǎn)品的不良反應(yīng)，ASTCT基于臨床操作可行性，在CRS分級中排除了實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，僅以發(fā)熱、血壓和血氧飽和度作為CRS分級指標(biāo)，將CRS分為4級。其中，與CRS相關(guān)的器官不良反應(yīng)根據(jù)CTCAE v5.0進(jìn)行分級。然而，簡化后的ASTCT分級標(biāo)準(zhǔn)中對低劑量及兩種血管收縮劑無明確的說明，可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)生對分級的判斷及相應(yīng)處理的認(rèn)識存在不足［17］。

盡管制定了CRS共識分級系統(tǒng)來指導(dǎo)治療，不同研究中心在CRS管理中仍存差異。對于2級CRS和靜脈補(bǔ)液需求增加患者，弗雷德·哈欽森癌癥研究中心聯(lián)合應(yīng)用tocilizumab與皮質(zhì)類固醇激素［18］，而大多數(shù)機(jī)構(gòu)僅于長時(shí)間發(fā)熱、難治性低血壓或高等級CRS時(shí)聯(lián)合使用。24 h內(nèi)最多使用tocilizumab 3次，該中心通常兩次無效后即換用anakinra治療，但上述方法的優(yōu)劣并未經(jīng)過臨床研究證實(shí)。如前所述，發(fā)熱患者，尤其是既往經(jīng)多線治療、高CAR-T細(xì)胞劑量和嚴(yán)重CRS者合并感染機(jī)率更高［19］，需檢查一系列感染指標(biāo)予以排除；而對于持續(xù)發(fā)熱或?qū)辜?xì)胞因子和激素治療無效者應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測并擴(kuò)大抗菌范圍。

在CRS 處理方面，除激素和IL-6R 抗體外，還出現(xiàn)一些新的治療手段和研究進(jìn)展?，F(xiàn)已研發(fā)新型CAR-T 細(xì)胞以對抗不良反應(yīng)，如同時(shí)轉(zhuǎn)染編碼單純皰疹病毒胸苷激酶或可誘導(dǎo)半胱天冬酶9自殺基因，共表達(dá)CD20 或截短的表皮生長因子受體并配合使用利妥昔單抗或西妥昔單抗，由分別傳導(dǎo)第一信號及共刺激信號CAR 及嵌合共刺激域受體（chimeric costimulatory receptor，CCR）的組合型CAR，須同時(shí)應(yīng)用小分子藥物鏈接CAR 及胞內(nèi)信號的可開關(guān)CAR，共表達(dá)PD-1 及CTLA-4 的抑制型CAR，鏈接CAR-T細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞的雙特異性分子等［20］；部分產(chǎn)品已于臨床試驗(yàn)中展示出良好的安全性［21］。對于各種炎癥因子包括但不限于針對IL-6、IL-1及IL-1R、TNF、IFNγ 及JAK/STAT 信號通路等靶點(diǎn)的抑制，Liu 等［22］較為詳細(xì)地總結(jié)了關(guān)于CRS及相關(guān)類似疾病的候選療法。另外，針對GM-CSF相關(guān)通路的抑制劑及針對單核細(xì)胞的新型多細(xì)胞因子抑制劑TO-207 治療CAR-T 細(xì)胞相關(guān)CRS 的臨床前研究也有報(bào)道［23-24］。對于有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，血液透析、血漿置換和靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）也可考慮，但臨床數(shù)據(jù)較少［25-26］。

1.3 CRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

CAR-T 細(xì)胞治療不良反應(yīng)的影響因素并未明確。不同的CAR-T 細(xì)胞產(chǎn)品CRS 發(fā)生率不同，除分級標(biāo)準(zhǔn)以外，可能與CAR 結(jié)構(gòu)、共刺激因子（如CD28>4-1BB）和回輸數(shù)量有關(guān)［1-3，6］，但尚未在隨機(jī)研究中得以證實(shí)。盡管CAR-T細(xì)胞以確定的最佳劑量應(yīng)用，嚴(yán)重不良反應(yīng)仍可能發(fā)生，與患者特有的生物變異，如細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體基因的多態(tài)性有關(guān)［27］。抗CD22的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，區(qū)別于靶向CD19 的不良反應(yīng)，即使是針對相同的惡性腫瘤，靶點(diǎn)選擇不同，可能產(chǎn)生不同的CAR-T細(xì)胞毒性［28］。

嚴(yán)重CRS可能與影響CAR-T細(xì)胞過度活化的因素相關(guān)。分析顯示骨髓CD19+腫瘤負(fù)荷高、選擇過多CD8+T細(xì)胞、環(huán)磷酰胺/氟達(dá)拉濱化療方案、高CAR-T細(xì)胞劑量及血小板嚴(yán)重減少與CRS 發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，而CAR-T 細(xì)胞劑量和環(huán)磷酰胺/氟達(dá)拉濱化療方案與≥4 級CRS 的發(fā)生相關(guān)［12］。發(fā)展為4 級CRS 患者在3 級CRS 出現(xiàn)前檢測出高濃度細(xì)胞因子，表明1 個(gè)或多個(gè)上述細(xì)胞因子早期升高可作為預(yù)測CRS嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物［12］。該研究還發(fā)現(xiàn)，CAR-T 細(xì)胞輸注36 h 內(nèi)體溫≥38.9℃者，血清MCP-1 作為預(yù)測CRS發(fā)生嚴(yán)重程度的指標(biāo)可能優(yōu)于CRP、鐵蛋白或其他細(xì)胞因子［12］。不良反應(yīng)嚴(yán)重程度是否與抗腫瘤效應(yīng)相一致以及和預(yù)后的關(guān)系等均需進(jìn)一步研究。

為使CRS發(fā)生率及嚴(yán)重程度降至最低，國內(nèi)外正在開展預(yù)防和早期干預(yù)相關(guān)性研究。識別靶細(xì)胞后引起CAR-T細(xì)胞活化導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放增加，因此降低嚴(yán)重CRS風(fēng)險(xiǎn)的合理方法是減少腫瘤高負(fù)荷患者的CART細(xì)胞劑量。然而分析表明，該方法治療窗口狹窄，當(dāng)劑量減少至峰值CD8+CAR-T細(xì)胞數(shù)<10/μL，CD4+CART 細(xì)胞數(shù)<5/μL 時(shí)，可能導(dǎo)致非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）療效降低［12］。研究發(fā)現(xiàn)，axicel輸注后第2天預(yù)防性使用tocilizumab者CRS發(fā)生率和嚴(yán)重程度較低［29］。糖皮質(zhì)激素干預(yù)axi-cel輸注后發(fā)生的1級CRS/ICANS，降低了嚴(yán)重程度且對CAR-T細(xì)胞增殖和療效無影響［30］。此外，已有Ⅱ期臨床研究使用在炎癥細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)中起重要作用的Janus激酶1（JAK-1）選擇性抑制劑itacitinib用于預(yù)防免疫效應(yīng)細(xì)胞（IEC）相關(guān)CRS發(fā)生［31］。綜上所述，目前尚未明確早期干預(yù)的具體時(shí)間及措施，以及是否會影響輸注CART 細(xì)胞后的療效。

2 免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征

免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征被定義為任何免疫治療后內(nèi)源/注入性T細(xì)胞和（或）其他免疫效應(yīng)細(xì)胞激活或參與導(dǎo)致的，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理過程為特征的疾病。ICANS是CAR-T細(xì)胞治療常見的不良反應(yīng)。另外，Neelapu 等［6］觀察到ICANS（稱為CRES）呈雙相性：第1 階段與高熱等癥狀同時(shí)發(fā)生，通常在輸注細(xì)胞后5天內(nèi)；第2階段發(fā)生在CRS消退后，通常發(fā)生在細(xì)胞輸注5天后。

與CRS 相比，目前ICANS 發(fā)病機(jī)制仍未明確。Gust等［32］研究表明，內(nèi)皮激活和血腦屏障破壞均可能有助于CAR-T 細(xì)胞進(jìn)入CNS 和神經(jīng)毒性的發(fā)生，并強(qiáng)調(diào)了腦血管周細(xì)胞的重要作用。小樣本研究提示發(fā)生2級及2級以上CRS的DLBCL患者，輸注CAR-T后30 天PET-CT 影像學(xué)更易表現(xiàn)出大腦皮層糖代謝增高，提示血腦屏障功能改變，但大腦糖代謝增高與ICANS 發(fā)生無相關(guān)性［33］。ICANS 患者類似噬血細(xì)胞綜合征的高鐵蛋白血癥的表現(xiàn)，可能與巨噬細(xì)胞系細(xì)胞過度激活參與神經(jīng)毒性發(fā)病有關(guān)［34］。研究者在小鼠白血病模型上證明了產(chǎn)生IL-6的細(xì)胞主要為單核及巨噬細(xì)胞，且anakinra 能對抗tocilizumab 無效的神經(jīng)毒性［14］，提示單核巨噬系統(tǒng)及IL-1 在神經(jīng)毒性中的作用。此外，Taraseviciute 等［35］建立了抗CD20 CAR-T細(xì)胞治療白血病及淋巴瘤CRS和神經(jīng)毒性的非人靈長類動物模型，發(fā)現(xiàn)CAR-T 細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)毒性與泛T 細(xì)胞腦炎相關(guān)。初步數(shù)據(jù)還表明參與T細(xì)胞通過血腦屏障遷移的整合素α4β1上調(diào)可能會促進(jìn)CAR-T細(xì)胞進(jìn)入大腦。亟需動物實(shí)驗(yàn)來確定神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞在ICANS發(fā)病機(jī)制中的確切作用［36］。

2.1 臨床表現(xiàn)

ICANS早期可表現(xiàn)為頭痛、注意力減退、震顫、語言障礙和書寫障礙；其他癥狀和體征包括譫妄、精神錯(cuò)亂、定向障礙和嗜睡。癥狀或體征可能是進(jìn)行性的，可逐漸發(fā)展為全面失語、嚴(yán)重意識障礙、運(yùn)動障礙、癲癇發(fā)作和腦水腫等［6-7］。表達(dá)性失語癥可能是ICANS的特征性癥狀，一開始表現(xiàn)為對物體命名的障礙，言語錯(cuò)亂、語言重復(fù)等，進(jìn)而可能發(fā)展為以表達(dá)和理解困難為特征的全面性失語［7］。與CRS 一樣，ICANS在多數(shù)患者中也完全可逆，然而部分輕微腦病可短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為嚴(yán)重神經(jīng)毒性［6-7］。在嚴(yán)重神經(jīng)毒性的患者中，已報(bào)告了多種大腦異常MRI圖像，包括白質(zhì)改變、細(xì)胞毒性水腫、微出血和（或）彌漫性軟腦膜增強(qiáng)［32］。腦脊液分析沒有發(fā)現(xiàn)特定表現(xiàn)，但也有白細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)以及血清細(xì)胞因子進(jìn)入腦脊液證據(jù)［32］。

2.2 分級及相關(guān)處理

通過完善CARTOX 小組［6］提出的CAR-T 細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征（CAR-T cell-related encephalopathy syndrome，CRES）分級系統(tǒng)，ASTCT 提出了ICANS 共識分級標(biāo)準(zhǔn)，主要包括5個(gè)方面：根據(jù)CARTOX-10改進(jìn)的免疫效應(yīng)細(xì)胞腦?。╥mmune effector cell encepha?lopathy，ICE）評估方法、意識水平、癲癇發(fā)作、肌無力和顱內(nèi)壓（intra cranial pressure，ICP）升高/腦水腫［7］。與CARTOX 和CTCAE v5.0 分級系統(tǒng)相比，ASTCT 版本簡化了分級，便于臨床醫(yī)生快速判斷ICANS 嚴(yán)重程度，未列及的震顫、肌陣攣及顱內(nèi)出血等可根據(jù)CTCAE v5.0 評分。ICP 升高評估標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)改良的Frisen 量表對視神經(jīng)乳頭水腫分級。對ASTCT 的ICANS分級處理參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）最新對CAR-T細(xì)胞相關(guān)毒性的管理指南。

回顧性隊(duì)列研究顯示，與單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素相比，聯(lián)合IVIG 使用在治療嚴(yán)重性神經(jīng)毒性方面無顯著性差異［26］。難治性ICANS 是可能危及生命的并發(fā)癥，目前尚無明確的二線治療方法。對于類固醇難治性ICANS，Shah等［37］報(bào)告2例鞘內(nèi)使用激素加化療（琥珀氫化可的松+甲氨蝶呤+阿糖胞苷），迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，間接說明腦脊液中炎性/免疫細(xì)胞參與ICANS。早期使用鞘注化療可能會使神經(jīng)毒性恢復(fù)更快，從而減少長期使用類固醇后的不良反應(yīng)及對CAR-T細(xì)胞療效的影響［38］。需要進(jìn)一步研究確定鞘注化療在ICANS 管理中的作用及其是否會增加CNS 復(fù)發(fā)可能性，以及是否會對CAR-T 細(xì)胞治療臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.3 危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

真實(shí)世界研究［39］中，年齡>65歲老年淋巴瘤患者神經(jīng)毒性和心房顫動發(fā)生率較高，而年輕患者CRS發(fā)生率較高，尤其是發(fā)熱和心動過速，且住院率更高，但兩組間死亡率無顯著性差異。嚴(yán)重神經(jīng)毒性患者血清中高細(xì)胞因子濃度和高CAR-T細(xì)胞計(jì)數(shù)支持CRS 與神經(jīng)毒性之間存在關(guān)聯(lián)，患者本身神經(jīng)系統(tǒng)合并癥也與發(fā)生ICANS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［32］。此外，細(xì)胞輸注36 h 內(nèi)發(fā)熱≥38.9℃且血清IL-6≥16 pg/mL 和MCP1≥1 343.5 pg/mL 患者隨后發(fā)生≥4 級神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)高［32］?！?級神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)皮功能障礙相關(guān)臨床因素和與內(nèi)皮激活的血清生物標(biāo)志物之間的關(guān)系需要后續(xù)研究進(jìn)行驗(yàn)證［32］。另外，CAR-T 細(xì)胞輸注時(shí)血小板計(jì)數(shù)較低與更嚴(yán)重的神經(jīng)毒性相關(guān)［32］。一項(xiàng)對20 例B 細(xì)胞淋巴瘤患者的全新抗CD19 CAR-T細(xì)胞Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT02659943）發(fā)現(xiàn)低等級神經(jīng)毒性取決于CAR中包含的鉸鏈和跨膜結(jié)構(gòu)域［40］。與CD19 相比，抗CD22 CAR-T 細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)毒性發(fā)生頻率更低［28，41］。tocilizumab治療CRS后仍在部分患者發(fā)生神經(jīng)毒性［1-3］的情況表明，CRS 期間單獨(dú)靶向IL-6R可能無法預(yù)防神經(jīng)毒性。Nellan等［42］使用正常生理和具有完整的血腦屏障的非人類靈長模型，靜脈給予tocilizumab，證實(shí)tocilizumab的CSF滲透性差，而血漿IL-6 以及CSF IL-6 升高；將tocilizumab 直接輸注到CSF導(dǎo)致腦脊液中大量tocilizumab暴露，為細(xì)胞因子介導(dǎo)的神經(jīng)毒性患者的治療提供了新思路。除腦脊液中直接應(yīng)用抗IL-6R抗體外，轉(zhuǎn)而靜脈直接應(yīng)用抗IL-6 抗體的療效對比值得進(jìn)一步研究。Taraseviciute 等［43］通過NHP 模型提出其他改善神經(jīng)毒性的策略，包括使用抗α4 整合素抗體natalizumab阻斷炎性細(xì)胞向CNS轉(zhuǎn)移、通過工程方法使T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子減少，靶向活化的內(nèi)皮細(xì)胞或小膠質(zhì)細(xì)胞從而減少CNS 細(xì)胞因子的來源細(xì)胞。此外，CAR-T細(xì)胞臨床研究顯示出降低神經(jīng)毒性的效果［44］。

3 其他不良反應(yīng)

3.1 外周血細(xì)胞減少

約30%患者在輸注CAR-T 細(xì)胞（axi-cel/tisagen?lecleucel）后出現(xiàn)3或4級血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞/白細(xì)胞/血小板）超過30天，少于20%患者輸注后3個(gè)月時(shí)仍存在≥3級的血細(xì)胞減少［1-2］。這種不良反應(yīng)時(shí)間延長的特殊性在于其發(fā)生時(shí)，延長至CRS 消退和CAR-T 細(xì)胞數(shù)量下降后［45］。病因尚未明確，可能與骨髓造血功能的破壞/抑制有關(guān)。研究顯示，7 例CRS≥4級且可進(jìn)行骨髓病理檢查的患者中，有5例骨髓細(xì)胞增生低下，未觀察到殘留腫瘤跡象［12］，這表明可能存在其他造血恢復(fù)延遲的機(jī)制。Fried等［45］研究發(fā)現(xiàn)，延長的血細(xì)胞減少更常見于發(fā)生高級別CRS（NCI2017標(biāo)準(zhǔn)）的患者，基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）水平的紊亂可能是中性粒細(xì)胞減少癥的原因，且可能與B細(xì)胞恢復(fù)競爭造血因子SDF-1有關(guān)。Nahas等［46］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴清除化療時(shí)血小板<75 000/μL和CAR-T 細(xì)胞輸注后第0 天或第1 天發(fā)生高級別CRS是持續(xù)血細(xì)胞減少的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，小樣本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白、血小板、絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和全血計(jì)數(shù)在1 個(gè)月時(shí)仍未恢復(fù)與CAR構(gòu)造、3～4 級CRS 和ICANS 發(fā)生以及更高的CRP 和鐵蛋白峰值有關(guān)；3個(gè)月后血象仍未完全恢復(fù)與使用的CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)有關(guān)［47］；但由于樣本量較少，多因素分析得到置信區(qū)間較寬，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步證實(shí)。該類患者可使用生長因子支持和輸血來治療中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和血小板減少癥，長期4 級中性粒細(xì)胞減少癥患者應(yīng)考慮使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌/真菌感染［6］。

3.2 B細(xì)胞功能缺陷

抗CD19 CAR-T 細(xì)胞治療后，尤其是CAR-T 細(xì)胞在體內(nèi)存在超過3 個(gè)月的患者可能會發(fā)生B 細(xì)胞耗竭和低免疫球蛋白血癥等非腫瘤靶點(diǎn)的不良反應(yīng)，75%有持續(xù)應(yīng)答的患者在24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)B細(xì)胞恢復(fù)，部分患者可在第9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)B細(xì)胞恢復(fù)［1］，提示CAR-T細(xì)胞治療DLBCL患者出現(xiàn)持久應(yīng)答可能無需有功能CAR-T的細(xì)胞長期存在。但仍需進(jìn)一步探索CAR-T 細(xì)胞持久存在與腫瘤消退的關(guān)系及其與B細(xì)胞恢復(fù)的相關(guān)性。如前所述，CAR-T 細(xì)胞輸注后感染引起了關(guān)注，反復(fù)感染的低丙種球蛋白血癥成人患者可補(bǔ)充免疫球蛋白治療。盡管體內(nèi)保留的CD19陰性漿細(xì)胞可以提供病原體和疫苗特異性免疫球蛋白，CAR-T 細(xì)胞療法患者面臨SARS-Cov2 感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［48］。

3.3 T細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化

CAR-T 細(xì)胞作為一種基因工程產(chǎn)物，具有惡性轉(zhuǎn)化及體內(nèi)慢病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒復(fù)制的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究報(bào)道，基因治療后由插入突變引發(fā)的T細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，以及產(chǎn)生具有復(fù)制能力的逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒［49-50］。

3.4 少見情況

有研究提示，輸注CAR-T 細(xì)胞后出現(xiàn)過敏性反應(yīng)［51］。DLBCL中HBV感染（HBsAg陽性）約占25%～61%，對于HBV感染患者后續(xù)使用CAR-T細(xì)胞治療，是否會引起HBV 再激活。Yang 等［52］研究發(fā)現(xiàn)，20%（3/15）慢性HBV感染患者在CAR-T細(xì)胞治療后HBV病毒被激活，但不影響CAR-T細(xì)胞治療的療效。

在真實(shí)世界中，臨床試驗(yàn)未納入的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累淋巴瘤患者接受了其他抗CD19 CAR-T 細(xì)胞治療。Frigault 等［53］回顧性分析8 例繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）淋巴瘤患者tisagenlecleuce 治療的情況，其中1例在淋巴清除預(yù)處理前發(fā)生腦疝死亡，余7例患者中1例輸注后無CAR-T 細(xì)胞擴(kuò)增征象最終因疾病進(jìn)展死亡，其余6例均未發(fā)生超過1級的神經(jīng)毒性及需要糖皮質(zhì)激素或托珠單抗處理的CRS。其中1例患者輸注CAR-T細(xì)胞后第7天CSF中IL-6水平為血清中的7倍，提示僅CNS受累無全身性疾病的患者監(jiān)測腦脊液細(xì)胞因子的重要性。有研究報(bào)道了中樞復(fù)發(fā)、雙側(cè)視神經(jīng)及視網(wǎng)膜受累白血病患者，在雙眼放療4 Gy/2 f和5天地塞米松治療及后續(xù)橋接化療及鞘注化療后視力明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在視神經(jīng)及視網(wǎng)膜浸潤的情況下，進(jìn)行抗CD19 CAR-T 細(xì)胞治療，輸注CAR-T 細(xì)胞的第2天發(fā)生嚴(yán)重視神經(jīng)水腫及雙側(cè)滲出性視網(wǎng)膜脫落［54］，提示對于中樞受累的患者，CAR-T 細(xì)胞治療的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎?？笴D22 CAR-T細(xì)胞及抗CD19/CD22雙特異性CAR-T細(xì)胞能夠有效地遷移到CSF，且觀察到較抗CD19 嚴(yán)重程度低的神經(jīng)毒性或癲癇發(fā)作［10，28］。抗CD22 CAR-T 細(xì)胞或可預(yù)防或治療CNS淋巴造血疾病，抗CD22 CAR-T細(xì)胞的中樞親和性及不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步臨床觀察。

4 結(jié)語

CAR-T 細(xì)胞治療極具前景，CRS 共識不良反應(yīng)分級系統(tǒng)的產(chǎn)生，方便了不同CAR-T 細(xì)胞安全性及不良反應(yīng)治療和預(yù)防策略的比較。臨床觀察和動物模型的建立，使CAR-T 細(xì)胞治療不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制得到更好地理解。未來的研究重點(diǎn)在于更好地理解CAR-T 細(xì)胞不良反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制，并開發(fā)針對這些不良反應(yīng)機(jī)制的新療法和創(chuàng)新CAR 設(shè)計(jì)，以達(dá)到減輕不良反應(yīng)，從而提高療效，加強(qiáng)接受CAR-T細(xì)胞治療患者的不良反應(yīng)管理。